文 | 菠蘿
我們都知道，癌症發生有兩個關鍵因素，基因突變和免疫逃逸。人的免疫力對抗癌很重要，癌症在老人中高發，也和免疫力下降有關。
但免疫太活躍也有問題。有一大類疾病叫自身免疫性疾病，包括紅斑狼瘡、類風溼性關節炎、多發性硬化症等近百種，它們的本質就是因為免疫系統過於活躍，敵我不分，開始攻擊正常細胞造成的。
自身免疫疾病和腫瘤確實有一些相反的特性。比如：治療自免疾病的藥物，往往是抑制免疫系統活性的，而腫瘤的免疫治療，則是用藥物啟用免疫活性。
這就帶來了兩個重要問題：
1：自身免疫性疾病的患者，是不是得癌症的風險更低呢？
2：同時有自身免疫性疾病的腫瘤患者，還能用免疫治療嗎？
首先，自免疾病得患者是不是癌症風險更低？理論上確實有一定可能性。單從性別來看，免疫疾病最多的人群是女性，而腫瘤最多的人群是男性。有人認為，女性整體癌症少，重要原因之一就是免疫系統更強。
說實話，我特別希望這個猜想是真的。上帝關一扇門的時候，總得開一扇窗吧。但不管我怎麼想，事實還得看統計。大資料發現，自免疫疾病患者得癌症的風險整體和普通人群類似，甚至某些癌症型別風險會更高。比如，類風溼性關節炎患者的淋巴瘤和肺癌風險更高，系統性紅斑狼瘡患者的非霍奇金淋巴瘤、腎癌、肝癌更多，而炎症性腸病患者的結直腸癌風險增加。
這是怎麼回事兒呢？為什麼一個人能同時免疫系統太活躍，又免疫系統不夠強呢？
因為自免疫疾病和腫瘤很像硬幣的兩面，既有相反的地方，又有相似的地方。
第一，自免疫疾病患者的免疫系統，不是簡單的“更強”，而是和癌症一樣，都屬於“失衡”。
免疫系統錯誤地攻擊正常細胞，並不代表會對腫瘤細胞的殺傷力更強。就像某些天天欺負老百姓的警察，並不一定抓壞人更厲害，對吧？事實上，如果總是天天盯著好人，對壞人更容易放鬆警惕。
無論是好壞不分的免疫系統（自免疫疾病），還是對壞蛋熟視無睹的免疫系統（癌症患者），都對控制腫瘤沒有好處。
第二，自免疫疾病通常伴隨著慢性炎症，而慢性炎症本身就是癌症風險因素。
慢性炎症增加癌症風險有很多機制，比如它會導致持續的細胞損傷，身體為了修復就得不斷讓細胞分裂，這就帶來了更多基因突變可能。同時，慢性炎症產生的炎症因子可以促進細胞增殖、新血管生成和免疫抑制，形成有利於癌細胞生長的微環境，這些都會增加患癌的風險。
第三，自免疫疾病患者一般都長期接受免疫抑制藥物治療，可能過度降低免疫功能。
免疫抑制藥物目標是減少免疫細胞對正常組織的誤傷，但這些藥物都是系統性抑制，長期使用的話，就可能增加了癌症風險，尤其是皮膚癌、淋巴瘤等。所以，長期使用免疫抑制劑的患者，癌症的篩查一定要做好。
第四，有些生活和環境因素，可能同時增加自免疫疾病和癌症的風險。
比如，吸菸是最強致癌因素之一，同時也增加類風溼性關節炎或多發性硬化症風險；EB病毒感染，和鼻咽癌/淋巴瘤有關，同時也能觸發或加劇自免疫疾病；還有飲食，它對腸道微生物群有顯著影響，而腸道微生物群失調與癌症及多種自免疫疾病都密切相關
。
。
總之，因為上面這些因素，自免疫疾病患者的癌症風險並沒有更低，甚至在一些腫瘤型別中可能更高。具體的風險，根據患者疾病型別、治療方法和個體差異都有不同。
第二個重要的問題是：如果自免疫疾病患者得了腫瘤，能用腫瘤免疫治療嗎？
是啊，如果患者本身免疫系統就很活躍，還敢為了抗腫瘤進一步啟用它嗎？
答案是：可以考慮。但這件事兒的副作用因人而異，需要做個性化的風險評估。
在一些腫瘤免疫藥物，比如PD-1抑制劑的說明書中，確實寫了自免疫患者要慎重使用。有資料顯示PD-1抑制劑可以引發新的自免疫反應或加重現有的疾病，如類風溼性關節炎和系統性紅斑狼瘡。所以，我不鼓勵大家盲目自己買來用。
但並不是絕對不能用。事實上，腫瘤免疫治療上市10年來，已經有自免疫患者使用過了，畢竟最大的優先順序是活下來。用了以後，確實有人自免疫疾病出現惡化，但也有很多人沒有太大影響，同時控制了腫瘤。
是否使用腫瘤免疫治療，需要醫生仔細評估自免疫疾病的型別、嚴重程度、以及患者當前狀態。整體上看起來，儘管存在風險，某些自免疫疾病患者仍然能夠從免疫檢查點抑制劑中受益，尤其是在嚴格監控和管理副作用的情況下。
治療腫瘤也好，治療自身免疫性疾病也好，臨床上都需要透過調節劑量和藥物型別等手段，重新幫助免疫系統平衡，最好是讓它活躍到足以攻擊癌症，但不顯著攻擊自身細胞。
我有時在想，或許所有疾病治療的本質，都是讓生命系統重新恢復平衡，包括免疫系統。
致敬生命！
*本文旨在科普癌症背後的科學，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導，請前往正規醫院就診。
參考文獻：
1. Rheumatoid arthritis and risk of site-specific cancers: Mendelian randomization study in European and East Asian populations. Arthritis Res Ther. 2020;22:203.
_________
上期文章