北京 劉剛
近些年，日間手術逐年增加。由於患者屬於快進快出型別，這對麻醉科提出了更高的要求。
日間手術定義：日間手術指患者人院、手術和出院在1個工作日（24h）之內完成的一種手術模式，不包括在診所或醫院開展的門診手術。
以往，ERAS是加速恢復；現在，是必須快速恢復。這就要求，麻醉方案必須非常細緻。
然而，現實的臨床工作不是那麼簡單的：每天，麻醉科醫生都要進行大量的臨床工作。
比如，術前要去訪視患者、瞭解患者全面情況、制定麻醉計劃、實施麻醉以及術後訪視等等。穿插的急診急救和無痛診療，讓麻醉科醫生忙到起飛。
可以說，如果沒有麻醉科針對日間手術的麻醉方案，日間手術只能是空談。
那麼，我們才能在繁忙的工作中既能保證安全又能做到細緻呢？
關鍵是麻醉方案怎麼實施。我們來看看各種麻醉方法：
區域性浸潤和區域阻滯：超聲引導即可。這種麻醉需要關注兩點：儘量不要影響運動功能以及術後可能會有爆發痛的情況，需要提前預防。
MAC：由麻醉科醫師實施鎮靜和（或）鎮痛，監測患者生命體徵。這種麻醉其實風險比較大，因為這類患者經常性出現呼吸道事件，鎮痛方面也可能出現外科不滿意的情況。因此，建議做好血氧以及呼末監測，備好必要的氣道裝置。
全身麻醉：這種麻醉最考驗麻醉醫師技術水平。不僅考驗技術實施能力，還要考慮到使用什麼藥。
總體原則，全麻要求術畢快速甦醒、及時拔管。可以選擇氣管插管、也可以選擇喉罩。
需要注意的是，喉罩不能完全隔離呼吸道和消化道，嚴重時可發生誤吸，飽胃、嘔吐、上消化道出血等患者不宜使用。
靜脈麻醉或者鎮痛藥品方面，宜採用速效、短效的麻醉藥物。如丙泊酚、環泊酚、依託咪酯、瑞馬唑侖、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、七氟烷、地氟烷。
肌松藥方面，宜選擇中、短效的非去極化骨骼肌鬆弛藥。手術後，預防性拮抗肌松藥殘餘作用。
術後鎮痛是一個關鍵問題：少用藥或者用短效藥，這個很簡單。但是，要保證患者不疼，這就考驗水平了。
另外，大量阿片類可能會影響器官功能恢復、影響離院，也可能因為噁心嘔吐影響離院時間、影響患者滿意度。
關於術後鎮痛，建議採用預防性鎮痛和多模式鎮痛方法，可以減少對阿片類藥物的需求。多模式鎮痛可以使用對乙醯氨基酚、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、地塞米松、切口區域性浸潤和區域阻滯。
最後，我們重點強調一下術後噁心嘔吐的問題。一臺麻醉，安全下手術檯，所有人都認為是正常的。但是，如果患者疼或者嘔吐，則一切功勞可能歸零。
關於術後噁心嘔吐，建議採取這些策略：採用區域麻醉；優先使用丙泊酚或環泊酚誘導及維持麻醉；避免使用揮發性麻醉藥；手術當天給患者補充足夠液體；使用多模式鎮痛方案，儘量減少圍手術期使用阿片類藥物。
當然，以上只是建議。畢竟，這是仁者見仁智者見智的事。最終實施的結果，和醫院軟硬體有關、和麻醉醫師技術水平有關，甚至和外科醫生水平有關。
關於日間手術麻醉選擇，您有哪些好的思路？歡迎分享~
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