OSA的手術治療

本公眾號持續關注睡眠和呼吸醫學的患者教育，現階段以更新睡眠為主。基本全部原創，力求深入淺出，還摻雜我自己評論和經驗。雖然不一定每篇的文章對您有用，但關注後，養肥了再看，相信您會有所收穫。

100年前，還沒有“阻塞性睡眠呼吸暫停”（OSA）這個疾病名稱，人們還沒有意識到這個病相當普遍，當時只關注到極重度肥胖的人，稱這個疾病為“匹克威克綜合徵”，這個病名取自於英國狄更斯小說《匹克威克外傳》中那個肥胖的joe。

很早的時候，匹克威克綜合徵的治療方法是永久性氣管切開造瘻，其治療策略是“惹不起、躲得起”。切開後氣管後，呼吸時氣體再不經過咽部，轉而從瘻口（手術的切口）處呼吸，因此咽部狹窄再重，也不再造成睡眠呼吸暫停。但這種手術的痛苦也是顯而易見，比如說話時必須用手把瘻口封堵住，讓氣體臨時透過喉嚨，而且手術後也容易發生瘻口處感染、肉芽腫，以及肺部感染。

氣管切開手術實際上遠遠談不上解決問題，如果有其他選擇，我相信沒有人願意氣管切開。要克服打鼾還得從機制上著手。下圖是真實的人體標本咽部矢狀面。

人體標本圖可能有些嚇人，但它很直觀，藍色的箭頭就是吸氣氣流的通道

。圖中“軟顎”的“顎”字後面氣道尤其狹窄，這個地方的咽腔叫鼻咽。睡眠時，由於重力的影響，軟顎進一步向咽後壁垂下，此處氣道更加狹窄，從而導致打鼾和睡眠呼吸暫停。實際上，幾乎所有的OSA鼻咽都有狹窄，當然，除了鼻咽外、口咽、舌後、會咽等其他部位都可以出現氣道狹窄而導致呼吸暫停。

一、UPPP手術

1954年一位日本醫生Ikematsu注意到一則新聞，當時一名女子因丈夫打呼嚕而申請離婚（至少在70年代，某些國家仍有法院支援因為打鼾而離婚）。此後，他開始關注打鼾，他意識到如果切除咽部的一些組織，就可以治療打鼾。1964年Ikematsu首次採用懸雍垂顎咽成形術(UPPP)治療單純性鼾症（習慣性鼾症）患者。Ikematsu報道手術後81%的鼾症獲得改善。

Ikematsu 提議對打鼾患者進行UPPP術

1981年，日本裔醫生Shojiro Fujita對Ikematsu的手術進行改良，將咽部切除範圍變大，並且首次運用在OSA患者中，術後效果明顯。

Fujita論文中手術示意圖

UPPP手術是一個劃時代的手術。在1981年前，呼吸機剛剛發明，還只有雛形，扁桃體切除術只對很少一部分OSA患者有一定療效。大多數人不得不選擇氣管切開術，UPPP生逢其時。Fujita多次在美國推廣UPPP手術，由於當時美國是世界睡眠研究中心，UPPP手術迅速在全世界流行。

UPPP手術在全世界推廣中，有不同的改進術式，最流行的有我國的H-UPPP術式和澳大利亞改良UPPP術。北京同仁醫院的韓德明院士發現顎帆間隙有脂肪組織沉積（下圖黃色部分），下圖是UPPP手術示意圖，圖中最下方是舌頭，圖中上方正中間的紅色組織是懸雍垂，也就是俗稱的“小舌頭”，黃色部分就是軟顎的脂肪組織，切除該部分也可以減少呼吸暫停，由於保留了咽部肌肉，副作用比原始UPPP手術小。

（摘自人民衛生出版社的醫學教材《睡眠醫學》第二版，陸林主編）

澳大利亞UPPP改良術切除扁桃體間隙的脂肪（口腔兩側），同時把扁桃體附近部分肌肉切斷，向外向前縫合，這樣把軟顎拉向前和外側，軟顎不容易向後塌陷。大家看不懂圖不要緊，跳過去就可以了。

來源見水印。將扁桃體（顎舌）前面的喉嚨兩側的肌肉分開，以去除肌肉下方可能存在的任何脂肪積聚。然後切開扁桃體後面的肌肉（顎咽），並將肌肉向前和向外側重新定位，以將其縫合在去除脂肪的區域。

UPPP治療疾病的總體思路是消融，既然軟顎向後阻塞氣道導致OSA，那麼把軟顎切除，也就消滅了阻塞。理論上，這個手術應該很有效，實際怎麼樣？

美國睡眠醫學會（AASM）官方曾經發表過一篇評估外科手術的綜述。下圖來自我的幻燈片，內容是基於AASM的這篇綜述。該綜述分析了10多個做UPPP手術的研究。手術前呼吸暫停或低通氣每小時發生40.3次，手術後的效果也就是降低1/3的呼吸暫停低通氣指數，對於重度OSA患者，假設手術前1小時發生呼吸暫停或低通氣60次，手術後每小時還殘餘40次，病情仍很重，所以UPPP手術目前一般用於輕、中度患者。總體上UPPP有效果，但效果不如呼吸機。

圖片中也列明瞭UPPP手術的副作用。UPPP術後完全恢復大概要1月，短期內疼痛比較明顯，只要想想口腔潰瘍是不是很痛，就會明白為何術後疼痛明顯。術後長期副作見上面的幻燈片，主要是異物感、口乾。

為什麼UPPP手術效果有限？下面的咽部模型是側面觀。紅色圓圈就是手術切除部位，屬於軟顎的一部分。軟顎就像口腔後鼻腔的門，它有輔助發聲、吞嚥等功能，所以即使睡眠中軟顎堵塞咽部，不能把這裡全切了，不然副作用太大，由於切除部位有限，必然影響療效。更重要的是，咽部其他部位阻塞也可引起OSA，而UPPP手術只作用於鼻咽。比如睡眠中肌肉鬆弛也可以造成咽部阻塞，這是舌頭阻塞口咽的主要原因，而UPPP手術難以解決舌後阻塞。對照下圖，大家應該能理解。

另外，手術效果隨時間會降低。這主要是因為隨著時間延長，機體有一個修復過程，軟顎會發生形態變化。下圖摘自韓院士發表的文章，顯示剛手術3月軟顎的變化過程，雖然大家看不懂圖中是什麼，但至少可以看到圖中軟顎的形態明顯變化了。。

實際上，3月後咽部也在繼續緩慢變化，下圖是武漢崔前波等人發表的文獻。如果不願仔細看圖，可以看看紅色的箭頭，術前到術後1月箭頭向上，說明手術讓咽腔變大，術後1月到2年紅色箭頭朝下，說明咽部有再次狹窄的趨勢。與此對應，藍色的箭頭代表病情的嚴重程度，術後1月病情緩解，但隨著時間延長，有惡化趨勢。

同樣是這篇文章，給出一個表格記錄這批患者隨著時間的延長，手術效果的變化。可見術後2年治療的有效率（最右側的列）只有16.7%，比術後1月幾乎減半。

UPPP手術不是對所有人有效，最關鍵的是哪些人有效，哪些人沒有效？沒有一個特別準確的預測指標，總體上扁桃體腫大明顯、年輕的人效果會好一些。下面是人民衛生出版社的教材《睡眠醫學》第二版中對於UPPP的療效總結，應該是非常權威的評價了。

二其他軟組織手術

2024年歐洲睡眠外科專家發表了一份關於打鼾和OSA的共識宣告，針對軟顎部位的手術策略分為三大類：一類是消融術，上面已經介紹，UPPP就屬於消融手術。

一類是向外牽拉，也就是把軟顎向左右兩側拉緊一些，讓它不容易向後塌陷，這就像下圖，雙手拉緊衣服，衣服不容易晃動。這種手術代表有ESP手術、咽外側成形術、倒刺線軟顎咽側懸吊術（BRP）。

我把這些手術的示意圖也貼在下面，如果看不懂，大家往下看就可以了，跳過去也沒有關係。

ESP手術示意圖。來源見水印

咽外側成形術示意圖。來源見水印

倒刺式咽成形術示意圖，摘自PMID為25864183的文獻

還有一類是把軟顎向前移，思路是：既然軟顎向後塌陷阻塞氣道，如果把軟顎的位置向前推就能治療OSA，這種手術代表是顎前移手術。

軟顎前移術。來源見水印

三、其他手術

上述這些手術都是針對軟顎的手術，其實還有很多手術。比如大家熟悉的扁桃體切除術，對於扁桃體特別大的人也有部分效果；還有舌根消融術，把舌後切除或者用射頻刀燒掉一部分，這樣舌頭即使向後墜，舌後的阻塞也會輕多了；舌骨懸吊術，把舌骨用線拉住，固定到頦骨（下巴骨性部分的最前端）內側面，這樣舌頭不向後墜；還有懸雍垂切除，軟顎硬化等等。

還有一些是骨性手術，骨性手術主要是針對頜面結構嚴重異常的兒童，屬於口腔外科，比如下圖就是把下頜骨和上頜骨打斷，再向前拉伸，這樣，附著在骨頭上的舌和軟顎也會向前，咽部面積擴大，緩解了氣道阻塞。由於這類手術適應人群很少，這裡就不一一介紹了。

上下頜前移術。來源見水印

還有一種骨性手術，我經常推薦患者去做—-鼻擴容術。鼻擴容術針對鼻塞的OSA患者，這樣的患者往往無法耐受呼吸機，只有減少鼻阻力後才能使用呼吸機，但單獨的鼻擴容術對於OSA的治療作用微乎其微，我推薦這種手術，主要是為了更好地佩戴呼吸機。

四

手術這部分內容，我早在上週就寫好了，但是這裡面涉及很多陌生的解剖名詞，估計大家也沒興趣看，所以只把最常見的UPPP手術保留，其他部分能刪就刪除。

看過上面的內容，自然會有一個問題：為什麼有這麼多手術方式？這恰好說明沒有一個手術適合所有的人。我經常看病人的口腔結構，每個人口腔內形態的差別比人臉的差別大多了。每個手術針對解剖異常不同，如果要靠手術治療OSA，很可能要聯合不同部位的手術。

手術能根治OSA是一種常見的誤解。一方面手術可以根治一些疾病，比如膽結石、闌尾炎，所以大家容易誤以為手術也能根治OSA。另一方面，中國大城市醫院開始開展OSA診治時是20多年前，當時絕大多數中國人買不起呼吸機，很多人只好到耳鼻喉科行UPPP手術，以至於很多醫院目前OSA診治的主力仍然是耳鼻喉科，讓大家誤以為OSA首選手術。

在中國，H-UPPP手術很流行，但這麼多年過去，國際上針對軟顎平面阻塞又出現了新手術，但遺憾的是，我國開展這些新手術的很少，絕大部分醫院說起OSA手術幾乎就是UPPP手術，這恰好反映了我國各級醫院對OSA診治能力普遍欠缺。

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