本公眾號持續關注睡眠和呼吸醫學的患者教育，現階段以更新睡眠為主。基本全部原創，力求深入淺出，還摻雜我自己評論和經驗。雖然不一定每篇的文章對您有用，但關注後，養肥了再看，相信您會有所收穫。
一
1861年，人種學家喬治·卡特林（George Catlin）書中寫道：進入嘴裡的空氣和進入鼻孔的空氣是不同的，就像蒸餾水和水不同一樣。封閉的嘴巴可以讓牙齒整齊健康，同時還能預防霍亂和黃熱病等傳染病。它的書以各種各樣的標題出版，“鼻腔呼吸是健康呼吸，經口呼吸不健康”的觀點在英語世界得到了廣泛的認同。
全身麻醉是在19世紀40年代早期開始使用的，麻醉時病人舌頭後墜，阻塞氣道，如果不及時處理，將會導致死亡。德國軍醫馮·埃斯馬奇在《外科手冊》中寫道：聲門可能會因“喉部和舌頭肌肉的痙攣”而關閉。兩顎必須分開，可以用鑷子將舌頭向前伸出口腔或做頜突手法。
頜突手法要求外科醫生站在病人的後面，抬起病人的下顎，“雙手按壓頸部，使食指位於下頜骨上升支的後面；將整個下顎向前推，直到下排牙齒突出超過上排”，這個手法有點類似現代心肺復甦時的CE手法。即便到現在，伸舌和頜突也是口腔器械治療鼾症的基礎，但口腔器械最早並非治療鼾症，而是牙齒畸形。
1909年在柏林舉行的第五屆國際牙科大會上一位德國正畸醫生Emil Herbst介紹了他的Herbst器具（下圖），它是一種固定矯治器，用於矯正骨骼II類錯頜。這是現代口腔裝置的雛形，目前淘寶網還可以搜尋出herbst矯治器。
小頜畸形又叫Pierre Robin綜合徵，是以法國內科醫生和牙醫皮Pierre Robin名字命名，Robin提議給患者放置了一個口腔矯治器，並建議患兒從3歲到18歲持續佩戴。“將下頜骨向前和向上伸展，使他的下門牙比上門牙更向前”、“透過將下頜向前移動，使整個口腔底部、舌頭和與下頜和舌骨相連的肌肉組織向前移動。”“將下頜向前移”直到現在還是小頜畸形治療手段之一。
小頜畸形患兒
實際上從1890年到1970年，有很多口腔器械申請專利用於防止打鼾或保持氣道暢通，比如下頜託帶（1891年取得專利）或鼻擴張器（1918年取得專利）,口腔護罩(oral shield 1903年取得專利)，至今在淘寶、天貓上還可依稀看見這些產品的身影。當你在淘寶上下單的時候，恐怕沒想到你買的居然是100多年前的思路。
1927年，Edward J. King發明了下面的“呼吸器”，意思是“放置在使用者的牙齒之間以防止打鼾和促進呼吸”，這已經很接近現代治療鼾症的下頜前移器（MAD）。
1981年，芝加哥精神病學家Charles F. Samelson受到自己打鼾問題的啟發，發明了一種蠟制的舌頭保持裝置（TRD），可以在睡覺時讓舌頭向前移動，由於蠟易碎且經常破裂，後改為合成樹脂製作。TRD在1981年獲得治療阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）專利。1982年大名鼎鼎的醫學雜誌JAMA上發表了比較TRD和UPPP手術的臨床試驗，顯示兩者療效相當。這使得無人問津的口腔裝置重獲人們的重視。目前，舌瀦留裝置應用不多，但對某些舌後墜的高齡老人，我覺得不失為一種好方法。
在德國，睡眠醫生Karlheinz Meier-Ewert閱讀了Samelson發表的文章，自述“像觸電”般獲得了靈感。他和牙醫 HeinrichSchafer博士合作，製造了一個單塊丙烯酸裝置（下圖），這也是下頜前移裝置的雛形。
1983年，夏威夷的正畸醫生Peter George與另一名正畸外科醫生開會，後者告訴George醫師，一名睡眠醫生讓他給一名嚴重OSA患者進行下頜推進手術，但患者沒有顱面異常，這名外科醫生認為手術會對患者的面部輪廓和咬合產生負面影響。George提議他可以為病人制作一種器械，“讓他的下頜整晚向前，早上就可以把它拿出來。”這就是夜間氣道通暢器（NAPA）的由來，實際上是最早的下頜前移器（MAD）。和其他口腔治療裝置相比，MAD顯示出明顯的優勢，隨著逐漸改進，MAD成了口腔治療裝置的絕對主流，幾乎成了口腔治療裝置的代名詞。
二
上述MAD也稱為第一代MAD，它的特點是固定上下牙列的裝置是一體設計，一旦MAD做好，下頜和上頜的位置關係就固定，如果想改變，只能重新制作，這在臨床上很不方便。目前牙醫基本不再製作第一代MAD，第一代MAD幾乎全是工廠預製式MAD，這也就是大家在淘寶上見到的“熱塑”牙套。這種MAD使用前泡在熱水裡變軟，拿起來放在嘴裡，用牙齒持續咬緊十幾秒鐘，在咬的時候下頜就要向前伸，十幾秒後，牙套變冷變硬，形狀固定，以後佩戴這種裝置，下頜自然就向前推。淘寶上這種MAD大約200多元錢就可以買到。
第一代牙套無法更改上下頜的位置關係，人們自然希望有可以調節位置的MAD，這就是第二代MAD（下圖）。這種型別的MAD都是上下兩片和連線部分構成，連線部分允許下頜稍微向前、向後移動，調試出更合適的距離。按照美國口腔睡眠醫學會標準，合格的MAD應該允許前後任意移動5mm以上，每次移動的最小距離小於等於1mm。
隨著科技進步，近年有人把預製式熱凝MAD進一步改進（下圖），爭取預製MAD也實現可調節的功能，但我在國內還沒有看到公開售賣。
摘自Mohammed El Ibrahimi 等人，Open Respir Med J. 2016;10：46-50
上述第二代MAD上下兩部分都是在兩側相連，只能阻止下頜前後和左右運動，但無法阻止嘴巴張開。張口會導致氣道更狹窄，加重睡眠呼吸暫停。第三代MAD改為在門牙處連線，這樣避免了睡眠中張口過大。
傳統上第二代或第三代MAD首先要牙醫取牙模，每個人的MAD都不完全一致，這叫做定製MAD。以前有很多屬材質的MAD，7年前大概3000元左右，由於有人金屬過敏，目前多采用高分子材料製作。現在取牙模也逐漸由牙醫改為受培訓的人員，甚至不需要取牙膜，直接用3D掃描器生成牙模3D數字影像，傳回專門的公司製作，做好後再寄給患者。患者在專業人員指導下試戴、調整。這種MAD大概需要1萬元左右。
有人在淘寶上可能已經接觸過預製MAD，不少人有疑問：淘寶上的預製MAD只要200多元，而在醫院製作則數千、或萬元左右。這兩者有差別嗎？或者說，預製MAD和定製MAD哪個好?
所有的睡眠醫學指南上都一致推薦定製MAD，理由是定製 MAD 在舒適性、改善呼吸暫停和減少白天嗜睡方面更勝一籌。
醫學會的推薦首先要符合“學術”正確性，幾乎不會考慮價格。而現實中肯定有人注意到兩者價格差別太大，所以，如何選擇就看個人的習慣了。
為了讓便於大家做決策，我找一篇直接比較這兩種MAD的研究，貼出研究結果，供大家參考。沒有興趣研究的，跳過去就是了。這篇文章結論和主流觀點一致，但設計很嚴謹，它是隨機自身交叉對照研究。每一個受試者分別佩戴兩種不同MAD，每種戴3個月。
摘自Johal A的文章，PMID：27784410
研究的結果見下面的表格中，表格中“完全有效”大家可以理解為“顯效”。使用定製的顯效率64%、部分有效率32%，而預製MAD分別是20%和40%。
三
不少人對於MAD比較陌生，MAD強制下頜向前，為什麼能減少睡眠呼吸暫停？
舌頭是由肌肉組成的，舌頭的肌肉大部分和下頜（下巴）相連，把下頜推向前，這樣舌頭也被動向前，由於人體是一個整體，咽部的其他部位也向前，這樣氣道就會通暢一些。
摘自S. Raghavendra Jayesh 等人，J Pharm Bioallied Sci. 2015 年 4 月;7（增刊 1）：S223-S225
看看人類下頜骨的結構，不難想象，佩戴MAD後，顳下頜關節必然持續受到向前的拉力，時間長了肯定會疼痛。佩戴MAD早期幾乎人人顳下頜關節不適。第二代MAD向前牽拉的程度從弱到強，逐漸適應，所以更多的人會耐受，而第一代MAD是固定的，佩戴之初牽拉就較多，沒有適應過程，不容易被人接受。
當然，顳下頜關節不可能無限地向前拉，如果持續拉到最大幅度，很難適應，疼痛明顯，造成說話、吃飯受限。一般最終的牽拉幅度是最大幅度的50%-75%之間，所以，MAD的療效有限，比呼吸機要差一些。
大多數睡眠學會推薦不願意佩戴呼吸機或者無法耐受呼吸機再考慮MAD，MAD用於輕、中度患者，不推薦重度患者使用MAD。上面的推薦立場很明確，挺呼吸機、踩MAD。不過，很有意思的是MAD就像踩不死的小強。
MAD頑強的生命力在於：儘管改善睡眠呼吸暫停效果不如呼吸機，但很多研究發現它和呼吸機在臨床結果方面差不多，比如改善白天睏倦、降低血壓方面，兩者差不多。甚至2024年有一篇文獻發現MAD似乎降得更多一點點。
上述現象看起來很難解釋。如果有人說地球是方形，一定會冒出一些人找出地球是方形的理由。有人推測，這是因為OSA患者更容易接受MAD，佩戴MAD的時間，比佩戴呼吸機的時間長，勤能補拙，所以最終效果也還不錯。
MAD早期副作用除了顳下頜關節疼痛，還有流口水等不適。不過多數人會慢慢適應。長期佩戴MAD可能會引起牙齒輕度移位，但移動幅度很小，基本沒有大礙。看來如果不糾結於MAD是否很好解決睡眠呼吸暫停，MAD副作用不大，小巧方便，便於佩戴，其使用時間完全有可能超過呼吸機。
呼吸機或MAD的舒適性，我覺得主要取決於佩戴者自身鼻咽部的解剖結構。我本人屬於單純鼾症，沒有鼻塞，咽部空間也很大，佩戴呼吸機很舒適，佩戴MAD早晨起床只有輕微的痠痛，過一會就消失了。
具體到某個特定人，呼吸機和MAD的舒適性誰更好很難說，最重要的是呼吸機可以試戴，MAD沒法試戴，只有花了錢，做好了才知道有沒有效，舒不舒服。所以，睡眠醫學會推薦先試戴呼吸機完全有道理。
同樣地，我相信MAD療效也取決於解剖結構，指南推薦MAD用於輕中度患者，主要是這些患者的解剖結構異常更少，更容易耐受MAD，事實上，有些重度患者戴MAD也有效。
遺憾的是，什麼樣的解剖結構有利於佩戴MAD，現在沒有統一認知。有人總結MAD效果好的人群特點：年輕、瘦一些、女性 、心血管疾病較少，面部短、面部不突出，鼻阻塞重的人或者血氧飽和度低的人佩戴起來效果差一些。如果平臥位睡眠呼吸很重，側躺睡眠就輕多了，這種人佩戴MAD效果也會好一些。
這些五花八門的特點說明我們還沒有掌握MAD治療疾病的本質。打鼾看起來很簡單，但深入進去其機理很複雜，下一篇，我將比較呼吸機、減重、手術和MAD這四大主流方法。
【延伸閱讀】
3、OSA的手術治療
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