昨天，我評價了分級醫療制度，並說明，分級醫療制度下的分診家庭醫生本質上是一名計劃經濟下分配資源的官員。
在英國，全科醫生還一個名字：Gatekeeper，意思就是守門人。
守的什麼門？那就是醫保支出的大門。
在文章的評論區不少人認為，說到時候有錢人去私立就行了，普通人看病等等這有什麼呢？
你錯了，我們來看看加拿大的醫療制度吧。
加拿大《健康法》第 11 條構成了一道制度鐵幕：
禁止私立醫院提供醫保覆蓋範圍內的醫療服務。
安大略省居民莎拉・陳的遭遇極具代表性：她為切除惡性甲狀腺結節等待了 11 個月，期間腫瘤從 2 釐米增長到 5 釐米。當她想自費前往多倫多私立診所時，發現該診所僅能做基礎檢查，所有治療仍需迴歸公立系統。
你不可理解吧，你就是想自費找私立治療，那也是不行的。
甚至私立的醫療保險公司，也不能承保醫保範圍內的疾病。
這些私人保險公司大多經營醫院以外的醫療服務，如家庭護理、家庭上門服務、牙醫等，不屬於社會保險系統。
也就是說，即使你有錢，如果不離開加拿大，你都沒有地方治去。
這時，所有人都會提出一個無法理解的問題，反正政府不承擔這筆費用，為什麼不允許私人自己選擇醫院呢？為什麼要控制私人自費醫療行為呢？
我們設想一下這一場景，假設一個國家記憶體在著一種完全計劃經濟式的公立醫院模式（沒有價格、全民免費，政府分配醫療資源），同時還存在著另一種完全市場化的醫療消費模式——私立相互競爭消費者，那麼會發生什麼？
以加拿大的情形來說，其排隊時間短則幾周，長則數月，這種計劃經濟模式，在私立醫療的競爭下肯定要敗下陣來，被打得滿地找牙！
那麼，無數寄生在公立計劃經濟醫療體系下的醫生、醫藥利益集團就將面臨著客源流失，醫療財政撥款減少的困境。
這些醫生本可以活少錢多，加拿大的醫生一天只看幾個病人，收入可不低，實際收入完全來源於政府，是實質意義上的公務員。
如果市場上出現了競爭，那他們的收入就必然要減少。這還會導致大量的優秀公立醫院醫生離開醫保系統，去往私立醫院就職，進一步導致公立醫院的客源減少，客源只要減少，那政府基於醫保資金的撥付就要減少。
這就會形成“惡性迴圈”。
本來這種“惡性迴圈”是件好事，這種“惡性迴圈”在一個大國出現過，那就是印度。
印度原來就是學習的西方制度，以全民免費醫療為基本制度，但在上世紀九十年代後，對私立醫療的管制逐步減少，印度出現了大量的優秀的私立醫療企業，其結果是，私立醫療迅速崛起，而公立醫療則快速衰敗。
在上世紀七十年代，印度人就診比例為：82% 公立 vs 18% 私立。
在八十年代確立私立醫療地位後，公私就診比例開始迅速變化，變成了68% 公立 vs 32% 私立。
在九十年代經濟自由化改革開始後，私立超過了公立，就診比例為：48% 公立 vs 52% 私立。
到了2015-16 年比例，私立徹底戰勝了公立：33% 公立 vs 67% 私立
到了2023年，印度私立醫院佔據了絕對的市場主導地位，佔78%；公立醫院佔其餘的22%。
不少人嘲笑印度，說印度這個國家政府醫療支出極少，但他們忽視了，印度自七十代人均預期壽命僅有五十幾歲到現在已經達到近七十歲了。
印度沒有背上鉅額的政府醫療債務，僅透過私立醫療的發展就實現了壽命的大幅增長。
從印度的案例，我們就能看清楚這一過程。
如果允許自由競爭，政府不設立行政壟斷，不干預市場，公立絕無可能戰勝私立醫療體系。
加拿大政府之所以出臺這樣的法律，就是要試圖保持公立醫療的壟斷地位，背後就對應著公立醫療系統下的龐大利益集團。
進一步分析，如果存在一個強大的、活躍的、有競爭力的私營醫療市場，那麼，人們怎麼會願意繳納高額的醫療保險費用去維護那一套效率低下的公立醫療系統呢？
也就是說，如果允許私立醫療自由競爭，那麼，連官辦醫保系統也是必然崩潰的，因為所有人都會加入反對的行列。
因此，並不會出現什麼有錢人去私立，沒有錢的人就去效率更低的公立這一回事，這兩套系統，是無法長期在一個市場中相容的。
當然，很多國家依然在官辦醫保下有大量的私立醫院，比如韓國，日本，以及中國臺灣地區，香港地區。
但是，由於全民醫保的實施，幾乎少有醫院能夠放棄使用官辦醫保的病人，因為這部分病人佔比過高。也就是說，即使你是一家民營醫院，若想在這個市場上存活，你不得不加入醫保體系，成為官辦醫保管理下的醫院，一樣要接受DRG等一系列醫保規則。
有些人天真地以為，公立醫院效率低些但公平，中產儘可以去私營，我告訴你，沒有這麼簡單，因為公立醫保的費用太高了，幾乎沒有人願意放棄交過的鉅額公立醫保費用，而完全自費去另外買商保或自費去私立醫院看病。
以上海為例，最低工資的人員一年要交多少醫保呢？
這張圖告訴我們，最低一年要繳9300元。
即使不再上漲了，不考慮通貨膨脹，一個23歲開始工作的年輕人，到其退休時，繳納的醫療保險就要達到40萬左右。
你讓他再花一年上萬的費用去交商保？或自費全額花十幾萬去治病，他願意嗎？這意味著，他有鉅額的損失。
這時，加入全民醫保計劃的人，在觀念上也會支援維持這一套體系的運作，而不是拋棄這套體系，因為醫保已經上繳了，鉅額的支出已經發生了，放棄都有鉅額的損失，即使是中產，也不會輕易放棄這麼大的一筆投入，都希望能帶來理想中的產出。
而私立醫療在這種情況下，要發展起來可謂是比登天還難。
你不成為醫保定點醫療機構，你就沒有足夠多的客戶量，而你要加入醫保定點醫療機構，你的治療手段與管理都必須在醫保局的管制之下，那你還有什麼優勢呢？
甚至你自由定價的能力都不會存在，因為醫保局會同意你自由定價嗎？
只會存在少量的非醫保承保業務的醫院，比如牙科，眼科，整形等等，還有少量專門服務於富人的，他們根本不會考慮用什麼官辦醫保，即使個人交了錢，浪費了就浪費了。
那麼這種醫院的商業模式必然是小而美，即很高的收費，良好的環境，普通人甚至中產，都是消費不起的，客戶量少就必然不可能定價低。
絕大多數人，必然要進在醫保局管制下的醫院系統（可能公立也可能私立，但不重要了）。
你並不會存在有很多的選擇。
甚至我有一個判斷，在未來的二三十年中，在歐美、日本、中國臺灣實施過的各種醫療管制，都會在中國全面實施，包括DRG，包括分級診療制度。
但這時，你最好的選擇，依然是大型的公立三甲醫院，特別是一些重大疾病，因為，過去的三十多年來，中國的大型公立三甲醫院，本質是國企模式，是以利潤為中心，他們幾乎沒有獲得財政撥款。（財政撥款連工資都發不出，只佔醫院營收的幾個點），但他們透過經營，透過利潤增長，進行了大量的資本擴張，購置了大量的先進裝置，也引進培養了大量的優秀醫生，形成了資本雄厚，裝置先進，技術能力強，分工細化的強大醫療服務能力。
這個優勢，在全民醫保的情勢下，很難被擊敗。（民營難以發展的原因講過了）
以我對全球各國醫療的瞭解，我認為中國一二線城市三甲醫院中的一半以上比例，是全球最好的醫院。
這是中國僅僅停止對公立醫院撥款，讓醫院企業化，讓醫院以利潤為中心的這種半市場化改革達到的一種市場化成果。
我們還可以吃這個成果一段時間。
這些醫療管制對於這些醫院的能力的削弱，需要一個較為漫長的時間。
那麼，你如果不是鉅富，多認識幾個優秀醫院的大夫，或本地醫院的優秀大夫，或管理人員，對你看病未來或許會發揮關鍵作用。
畢竟 ，任何計劃經濟模式下，都會由官員來決定一切，搞搞關係，走走後門，都是常見的。
回想一下七八十年代，沒有關係，你能做什麼？什麼也做不了。
市場化社會是陌生人社會，有人想賺你的錢，就得服務好你，人們不需要認識對方是誰，但某一領域計劃經濟來了，那就得用那個時代的生存智慧了。
不要到時，有錢都看不了病，用不起藥，做不了好手術。
英國，加拿大的人，就是這種命運。
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