淄博市中心醫院麻醉科 夏江玲
患者女68歲，因股骨粗隆間骨折行股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術(PFNA)。患者既往冠心病、房顫病史，2年前冠脈支架植入史，平素心功能尚可，生活自理。
患者入住外院因為快速性房顫未行手術治療建議轉到我院。24小時動態心電圖提示房顫，最快心率198次/分，最慢心率38次/分。術前一天病房術前訪視病人，心室率70-90次/分，患者無不適。抗血小板藥停藥一週。擬在硬膜外麻醉下行PFNA手術。
圖1.術前
次日，患者入室後心室率150-170次/分，血壓140/90mmHg（圖1），大汗，患者主訴熱，無其他不適，患者訴昨晚一夜未眠。遂給予胺碘酮75mg，60mg/h泵注，西地蘭0.2mg，愛斯洛爾20mg，舒芬太尼10ug，右美託嘧啶0.5ug/Kg/h泵注。患者淺鎮靜狀態，心率下降至14-160次/分，效果不是很明顯，但是患者無明顯不適，血壓平穩，遂決定行硬膜外穿刺準備手術。
圖2.麻醉後
硬膜外穿刺選擇L2-3間隙上置管，麻醉平面到T10，這時病人心率慢慢就下來了110次/分，血壓117/64mmHg（圖2），右美託嘧啶鎮靜。
圖3.手術中
術中心率維持在80次/分左右，血壓126/71mmHg（圖3）。手術時間60分鐘，術畢安返病房。
房顫的病人臨床上非常常見，2023年中華醫學會《心房顫動診斷和治療中國指南》對各種房顫的預防及治療做了詳細的描述。針對本例永久性房顫的擇期手術的管理要點如下：
1.圍術期抗凝。橋接治療，術前5天停用抗凝藥物，停用2天后開始靜脈給給予普通肝素或低分子肝素。
2.術中維持血壓穩定，控制心室率，合理補充容量，避免低血容量及容量過負荷。
3.提供良好的術後鎮痛避免應激反應，術後繼續抗凝治療。本例病人術前應用各種藥物效果不太理想，麻醉後鎮痛完善，術中應用鎮靜藥物，有效的抑制了應激反應，病人的心率就慢慢下來了。
所以這類病人要注意術前的準備，積極控制疼痛維，持良好睡眠非常重要。
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