多年來，安省女子Giovanna Ippolito 一直肩膀和右腿疼痛。
後來，她在一次X光檢查中被發現她的脊柱裡竟然有一根長達4cm斷掉的針，但沒有人告訴她是哪位醫生留下的。
醫生表示，雖然不能直接將她的疼痛與這根針聯絡起來，但有一點很明確：取出它不安全。針的位置以及周圍生長的疤痕組織使得取出它太危險了。
圖源：Giovanna Ippolito
直到現在，這根針到底是什麼時候留下的並不清楚。
Ippolito 說她只在兩次情況下在背部插過針，一次是在2002年她兒子出生時，一次是在2004年她女兒出生時。
圖源：Giovanna Ippolito
兩次分娩都是在位於多倫多北部的 Mackenzie Richmond Hill Hospital（當時稱為 York Central Hospital）進行的。
Ippolito身體內的斷針被發現時，距離分娩過去了十多年。
Ippolito 一再被告知，因為將針留在她脊柱中的麻醉師沒有在她的醫療記錄中註明，所以無法確定責任人。
“這讓我非常憤怒。疼痛將永遠伴隨著我。多年前有人犯了錯誤……現在他們需要對此負責。”
圖源：Jonathan Castell/CBC
CBC在2020年首次報道了 Ippolito 的故事。從那以後，儘管她幾乎走遍了所有患者投訴的途徑，但仍然沒有任何進展。
根據加拿大健康資訊研究所（CIHI）的資料，去年有近175,000名患者在住院期間遭受了潛在可預防的醫療傷害。
這個數字在過去三年裡有所增加，2022年為168,000，前一年為157,000。
多倫多的醫療事故律師 Jeremy Syrtash 說，像 Ippolito 這樣，在受到醫療系統傷害後提出投訴的患者，通常會“對發生在他們身上的事情一無所知”。
他沒有直接參與 Ippolito 的投訴。
“我見過很多次這種情況。一個患者會來找我，說自己受到了傷害，我會調取醫療記錄，但沒有任何檔案能證實這一點……因為他們沒有記錄這個錯誤，患者被告知‘哦，你知道的，我們無能為力。’”
根據職業和道德行為規範，醫生有義務在醫療錯誤造成傷害時告知患者。
專家說，涉事醫生不可能不知道這根斷針的存在。
Ippolito 說，醫院工作人員斷然拒絕檢視顯示針頭的X光片，也沒有努力正確調查她的投訴。
2022年，在提交了資訊自由請求後，Ippolito 發現了醫院對她投訴的處理方式。
“我拿到了所有與我的案例相關的電子郵件……這些檔案不會撒謊。電子郵件不會撒謊。根本沒有記錄的調查。”
當CBC詢問此事時，儘管 Ippolito 已經書面授權醫院公開討論她的案例，但醫院以隱私和保密為由拒絕回應。
她向安省的患者監察員求助。監察員發現 Mackenzie Health 的患者投訴處理過程中存在“不公平和缺陷”，但沒有權力強迫醫院採取任何行動。
當 Ippolito 針對參與她分娩的兩位醫生提出投訴時，安省醫師與外科醫生協會沒有請獨立專家來鑑定留在她脊柱中的針的種類。
這一關鍵資訊可能會幫助識別責任醫生。
她兒子的出生需要硬膜外麻醉和脊髓麻醉，而她女兒的出生只需要硬膜外麻醉，因此使用了兩種不同型別的針。
然而，協會在2022年5月為兩位醫生辯護，稱沒有任何資訊表明她接受的護理不當。
Ippolito 說：“他們沒有盡職調查。這個小組中的任何人都沒有想到要說，‘嘿，如果我們縮小針的範圍，就能縮小責任人的範圍’……相反協會回覆說清除了兩位醫生的責任，再次引用我的記錄中沒有相關資訊。”
今年3月，安省健康專業上訴與審查委員會（HPARB）對協會在她案件中的“不充分”調查進行了譴責。
審查委員會發現協會未能“獲取案件的基本相關資訊”，並命令重新調查。
Ippolito 仍在等待結果。
在過去五年裡，HPARB 表示它審查了1747個協會案件，並將104個案件退回重新調查，約佔6%。
協會沒有回答關於 Ippolito 案件的問題，稱涉及“多方”的“保密限制”。
相反，協會在一封電子郵件中表示，“這一具體問題將被徹底和迅速地調查，目的是確保患者感到安全、得到支援並對其護理提供者的責任感到信任。”
Syrtash 說，省級患者投訴系統可能會讓受傷的患者處於不利地位。
他說，這部分是因為關於患者發生了什麼的所有資訊都掌握在醫療專業人士手中，而這些專業人士可能是潛在訴訟的被告，導致患者無法獲得答案的“真正的權力不平衡”。
此外，成為患者投訴焦點的醫生可以透過加拿大醫療保護協會（CMPA）獲得免費的法律建議，相關費用主要由納稅人支付。
根據審查委員會的檔案，Ippolito 案件中的兩位醫生確實有法律顧問。
CBC詢問了 CMPA 是否為這些法律建議支付費用，但 CMPA 沒有回答這個問題。
“這位女子只是想獲取資訊，但相關的醫院可能已經有律師協助。”Syrtash 說。
Ippolito 說，有些日子她想放棄，但在得到她尋求的答案之前她不會放棄。
“自從第一次發現那根針以來，這已經花費了我將近六年的時間。我繼續奮鬥，因為我想要答案，我想要改變。我不希望任何人經歷這種情況。”
來源：https://www.cbc.ca/news/canada/toronto/needle-spine-patient-investigations-1.7227058