新的治療方法：舌下神經刺激法

本公眾號持續關注睡眠和呼吸醫學的患者教育，現階段以更新睡眠為主。基本全部原創，力求深入淺出，還摻雜我自己評論和經驗。雖然不一定每篇的文章對您有用，但關注後，養肥了再看，相信您會有所收穫。

一前言

在我看來，舌下神經刺激法（Hypoglossal nerve stimulation，HNS）是近些年阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）最重大的治療進展。

OSA看似簡單，但其實每個人原因各相同，即使各大指南普遍推薦呼吸機治療，但呼吸機也有一些缺陷，有些人使用呼吸機很難耐受，這部分人我稱為“難治性OSA”，從療效看，這些人可能是最值得推薦HNS。

不過，在中國還沒有這項最新的技術，很多醫生，包括我也只是在文獻上有些間接瞭解。近些年，有公司在積極引進這項技術，不過這項技術本身就很貴，中美貿易戰後，該技術普及速度是否放緩還未知。

剛才在網上搜索了一下，對該治療的介紹非常簡單，deepsee倒是有一些答案，但是核查後發現存在很多“人工智慧幻覺”。建議大家以我這篇為準。

二 HNS原理

舌下神經是支配舌頭運動的神經之一。睡眠中舌頭張力下降，舌頭鬆弛後墜，導致氣道阻塞。下圖是真實的舌頭剖面圖。

舌頭有很多不同的肌肉，舌下神經支配三個肌肉：頦舌肌、莖突舌肌、舌骨舌肌，分別見下圖。

大家可以直觀地看到頦舌肌是舌頭伸向前的主要肌肉，無論是隻刺激頦舌肌，還是把所有的3條肌肉都刺激，舌下神經刺激法都有效地讓舌頭向前。常看公眾號的讀者早就知道舌頭向前，咽部就擴大，打鼾就減輕。所以刺激舌頭前伸是HNS的原理。下圖可看到HNS後氣道面積變大。

3 HNS簡史

早在1993 年，美國Hopkins醫學中心的Schwartz 等人在貓的動物模型中首次刺激舌下神經觀察對睡眠呼吸事件的影響（PMID:8484623）。囿於當時電子產品落後，這些設想停留在科研中。

隨著微電子技術和可植入醫療裝置的進步，刺激器體積大幅縮小。他在2011年發表了第一個人體HNS研究（PMID:11587602）。8名阻塞性睡眠呼吸暫停患者植入一個HNS裝置，在吸氣時刺激單側舌下神經。在植入前、植入後 1 個月、3 個月、6 個月和最後一次隨訪時對睡眠和呼吸模式進行基線檢查。結果顯示在整個研究期間，單側舌下神經刺激降低了阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度。

這篇文章顯示該療法有巨大商業價值，過去的10多年陸續有很多歐美醫療器械公司湧入這個賽道，2004年，美敦力（Medtronic）與學術機構合作開發了首代可植入式舌下神經刺激器。2014年，Inspire公司的產品成為第一個獲批的HGNS商業裝置，目前，該公司在該領域處於領先位置。

3 HNS裝置

舌下神經刺激器很類似人工起搏器，一般也是植入在右上胸部的皮下，刺激電極透過皮下隧道到達舌下神經。這是ImThera aura6000（美國加利福尼亞州聖地亞哥）

刺激電極需要包繞舌下神經才能夠直接刺激該神經，所以，要想刺激舌下神經不得不做兩個皮膚切口，一個是右側胸部外上切口，用於埋置主機。一個是右側下巴內側，用於把電極包繞在神經上。

這個HNS只有刺激電極，不能感受人體何時呼吸，容易和人體的呼吸運動不同步，造成不舒適，而且更加費電。要知道一旦電池耗盡，得重新手術。目前流行的HNS裝置配有感覺電極，用於感受人體吸氣何時開始，這樣刺激與人體呼吸同步，而且也能省電。這是Apnex Medical Inc.（美國明尼蘇達州聖保羅）的HNS產品，它需要在皮膚下再開兩個切口安置感覺電極，目前該公司已被收購。

這是Inspire公司的早期產品，其感覺電極較短，但還是跨越了肋骨，所以在皮下比較明顯。

下圖來自inspire公司網站（https://manuals.inspiresleep.com/），是該公司3028產品，感覺電極橫向置入肋間。

使用的時候，配有一個遙控器。白天根本不需要啟動HNS，夜晚睡覺時開啟遙控，HNS開始工作，每到吸氣的時候，刺激舌下神經。這款HNS甚至可以像呼吸機的延遲升壓功能，提供延遲刺激作用，這樣在上床到睡著的這段時間可以不刺激舌下神經，等到睡著了後再刺激。這些設計延長了HNS的使用壽命，據稱目前3028電池可以使用11年。

4 HNS的治療流程和效果

目前醫學上普遍把HNS的適應症限定在不能耐受呼吸機治療的OSA中。所以要先篩選出呼吸機不耐受或失敗，且對HNS感興趣的人。

實際上HNS有一定門檻，也不是所有人都適合，比較一致的意見是肥胖的人效果不好，大家普遍認為BMI>32-35Kg/m^2不適合HNS。

所以，初篩的人會接受進一步的篩查，包括完整的健康史、睡眠合併症和 BMI。他們還要行睡眠監測和藥物誘導睡眠內窺鏡檢查（DISE）。

睡眠監測可以得到AHI，AHI是目前衡量OSA嚴重程度的指標，重度OSA定義為AHI>30次/小時，一般認為AHI在50-65次/小時以上，HNS效果欠佳。

DISE也是術前必做的檢查，因為在DISE下軟顎水平完全同心塌陷或側壁塌陷的患者不適合HNS，最適合的睡眠呼吸暫停人群是舌根前後塌陷和上顎前後塌陷的人。

經過層層篩選，最終少部分人可以接受HNS手術。整個HNS手術時長約2小時，切口位於胸部、頸部和肋部，切口很小，一般恢復很快。術後4 周內進行耳鼻喉科門診隨訪，以評估手術是否成功，主要檢查切口癒合情況，以及有無與手術操作相關的不良事件。

一切順利的話，手術6周即可啟動HNS除錯，由醫生在平板上設定好治療的引數即可，患者夜間睡眠中感受療效和副作用。

除錯成功後，一般使用1月後，和每6月隨訪即可，這點和使用呼吸機要求基本相同。

目前全世界已進行了幾十項HNS的研究，總體上，HNS表現出非常好的依從性和療效,而且副作用也很小。如果你看技術報告就頭暈，可以跳過下面的幾段斜體字。

呼吸機的最大劣勢是依從性不佳，我在如何購買呼吸機的文章中提過，衡量依從性的指標是每天平均使用時間，呼吸機需要每天平均使用4小時以上才達標。

在很多發達國家，呼吸機免費，但患者需要經常到醫生那兒隨訪，如果幾次依從性不達標，呼吸機可能被回收。即使這樣，依從性達標率最多60%左右。我國呼吸機的依從性就別提了，大家在這方面的意識很差，呼吸機依從性差導致治療無效化，看起來買了呼吸機，有時候也在用呼吸機，但很可能因為使用時間不長，對心血管方面沒有保護。而HNS的依從性比呼吸機要好，總體上每晚平均使用5.7/小時。

呼吸機的依從性還要求70%以上的日子使用了呼吸機，而HNS即使手術5年後，也仍有80%的日子使用。綜上所述，HNS的依從性大幅超過呼吸機，這說明其使用時的不適感輕。

說到療效，呼吸機的療效在各種治療中是最好的，HNS的療效是和手術、下頜前移器比較。如果把有效的標準確定為“AHI 降低 50%，總體 AHI <20次/小時”，這個有效標準和手術、下頜前移器普遍採用的標準差不多。在納入的研究中，接受 Inspire 裝置的患者的有效率如下：6 個月時為 69.4%，12 個月時為 93.5%，18 個月時為 64%，2 年時為 77%，3 年時為 70%，5 年時為 75%，這說明HNS療效遠遠超過手術和下頜前移器。

總體上，HNS副作用很小。在 2014 年 7 月至 2020 年 4 月期間，審查了 180 份報告，共包含 196 例不良事件。這些不良事件分為（a）患者相關、（b）器械相關和（c）醫源性。最常見的患者相關不良事件為感染（50 例，34%）、神經失用（22 例，15%）和血清腫/血腫（17 例，12%）。其他不良事件包括疼痛（13 例，9%）、裝置經皮膚排出（9 例，6%）、裝置移位（12 例，8%）、舌腫脹（1 例，0.7%）、頸部腫脹（3 例，2%）、流涎（1 例，0.7%）和肌肉栓系或牽引（6 例，4%）。最常見的裝置相關不良事件與錯誤放置（10 例，35%）和感測導線故障（10 例，35%）有關。其他包括刺激引線故障（2 例，7%）、發電機故障（2 例，7%）和遙控故障（3 例，10%）。最常見的醫源性事件是伴或不伴氣胸的胸膜損傷（13 例，62%）。其他醫源性不良事件包括血管損傷（6 例，29%）、肌肉骨骼損傷（1 例，5%）和粘膜損傷（1 例，5%）。

長期副作用方面植入後 3 至 5 年，與裝置相關的不良事件繼續減少。最常報告的不良事件是繼發於重複刺激的舌頭不適。在大多數情況下，這可以透過調整程式設計引數來解決，有時透過調整牙科來解決。這種不良事件的頻率從 1 年後的 81 次下降到 5 年後的 5 次。舌擦傷報告從 1 年後的 28 次減少到 5 次後的 2 次。只有一名參與者（五年後）接受了刺激的重新定位，以緩解舌頭不適。如前所述，啟用舌頭所需的刺激能量在5年後沒有增加，證明刺激導聯袖帶和神經纖維之間沒有纖維化。

一切看起來很完美，我一直認為HNS技術超越了傳統手術、下頜前移器，甚至可以和呼吸機分庭抗禮。只可惜HNS太貴，DEEPSEEK告訴我在美國做一次HNS大致要6萬到12萬美元。我想國內要是引進了HNS，費用也不會便宜，按照小紅書上中美對賬的經驗，我估計HNS很可能需要5萬以上。

HNS目前也在進一步發展，不知道大家發現沒有，前面提到的HNS都是單側刺激，這樣刺激時舌頭可能會歪，而且單側刺激肯定不如雙側刺激有效啊。比利時推出了一種名為 Genio 系統的新 HGNS 裝置（Nyxoah SA，比利時 Mont-Saint-Guibert）。這套HNS裝置把刺激部位改到口腔底部，主要刺激頦舌肌。