不是所有低血壓都可應用多巴胺：主動脈夾層

2025-07-09 16:03 醫脈通心血管

在主動脈夾層（AD）患者的治療中，血壓管理至關重要，尤其是低血壓狀態下的升壓藥物選擇。根據現有指南和文獻，去氧腎上腺素（苯腎上腺素）在特定情況下可以用於主動脈夾層合併低血壓的患者，但需謹慎評估其風險和獲益。
作者：談心的豆爹
來源：心言豆語
主動脈夾層患者停用正性肌力藥物的原因
主動脈夾層的致命風險主要來自夾層擴充套件或破裂，而影響夾層進展的關鍵因素是：
（1）收縮壓（SBP）：過高的血壓會增加血管壁壓力，促進夾層擴充套件。
（2）左室射血速率（dp/dt）：反映心臟收縮時的血流衝擊力，dp/dt越高，主動脈壁受到的剪下力越大，夾層撕裂風險增加。
正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）透過增強心肌收縮力來和/或收縮外周血管升高血壓，但同時會顯著增加dp/dt，從而加重主動脈夾層的撕裂風險，因此停用。
去氧腎上腺素在主動脈夾層低血壓中的應用
去氧腎上腺素是一種純α1受體激動劑，主要引起外周血管收縮，而對心臟β受體無直接作用，因此：不增加dp/dt（與多巴胺等不同），理論上更適合主動脈夾層患者的升壓需求。
適用於：主動脈夾層合併低血壓；此時需先排除假性低血壓（如測量了夾層累及的肢體動脈）。
指南推薦
（1）2023 ESC主動脈疾病指南：
 對於低血壓的主動脈夾層患者，應避免使用正性肌力藥物（如多巴胺）。
 去氧腎上腺素或去甲腎上腺素可作為升壓選擇，因其不增加dp/dt。
（2）ACC/AHA 2025主動脈疾病管理指南：
推薦去氧腎上腺素用於血流動力學不穩定的AD患者，尤其是無心臟收縮功能受損者。
去氧腎上腺素的使用方法
（1）適用人群
確診主動脈夾層 + 低血壓（SBP < 90 mmHg）。
當然，如發生心包填塞或主動脈破裂導致的休克，需緊急手術干預，而非單獨使用藥物。
（2）給藥方案
初始劑量：  靜脈推注 50–100 μg（稀釋後緩慢推注）。  
持續輸注：0.1–0.5 μg/kg/min，根據血壓調整。
目標血壓：  SBP 90–110 mmHg（避免過高，防止夾層擴充套件）。  
 心率控制：60–80 bpm（可聯用β阻滯劑如艾司洛爾）。
（3）注意事項
有創動脈血壓監測（避免假性低血壓）。  
中心靜脈壓（CVP）評估容量狀態。
嚴重外周血管疾病或受累時謹慎使用（可能加重肢體缺血）；低血容量時需同時積極擴容。
替代升壓藥物
如果去氧腎上腺素效果不佳，可考慮：
（1）去甲腎上腺素：
小劑量，0.05–0.1 μg/kg/min，以α1受體（靜脈收縮）為主，增加靜脈迴流和心輸出量（CO），對dp/dt影響較小；
劑量過大時亦會興奮心臟β受體，可能增加dp/dt，促進夾層進展。
（2）血管加壓素（2–4 U/h）：  不依賴腎上腺素能受體，適用於難治性休克。
總結
（1）主動脈夾層低血壓患者應避免使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等）。
（2）去氧腎上腺素是合理選擇，因其不增加dp/dt，可安全升壓。使用時應嚴格監測血壓、心率，目標SBP 90–110 mmHg，避免過高。
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