文 | 林一五
今天又是一個匪夷所思的故事。
之前在《中國要為美國的鴉片氾濫負責？》裡介紹過美國毒品氾濫的成因，簡單說就是貪婪的醫藥公司收買了政客、經銷商、媒體、學者和醫生，透過炒作“疼痛革命”的概念，以科技發展和進步的名義，將主要成分是鴉片的止痛藥推銷到千家萬戶，隱瞞該止痛藥成癮致幻的特徵，讓醫生動不動就開鴉片給患者，讓患者養成動不動就去藥房買鴉片類止痛藥的習慣。
這方面的詳細資訊，可以看暢銷書Dopesick，也可以看同名電視劇《成癮劑量》。
這件事裡的醫藥公司，主要指的是醫藥巨頭普渡製藥。相關藥物主要指奧施康定。“疼痛革命”發生在20世紀末21世紀初，2007年普渡製藥認罪，承認“誤導性宣傳、錯誤標記藥物”。
離2007年已經17年過去了，為什麼美國的毒品氾濫問題沒有好轉，反而愈演愈烈呢？《巴倫週刊》近期做了一個系列調查，最新一期12月30號刊上發表的系列第二篇報道，介紹了一些讓人意想不到的調查結果。《巴倫週刊》發現，被罰之後，普渡製藥仍然在大量銷售鴉片類止痛藥，但是方式變得隱蔽了，透過醫保來賣。
要搞清楚這種離譜的情況是怎麼發生的，首先要了解一下美國的PBM，也就是藥品福利管理制度（Pharmacy Benefit Management）。PBM的誕生與我們在《美國工人階級崩潰史，可以教會我們什麼
》裡介紹過的鐵鏽帶醫療護理行業的崛起有關：
當時的局面是，醫院端利用過度醫療和高價藥創收，患者端則存在大量浪費的情況，為了解決這兩方面的問題，PBM應運而生。
PBM的定位是一箇中介，介於醫保公司和醫療機構之間，就藥品價格等事項進行集體談判，人多籌碼多，就可以把藥價打下去，我們可以把它理解成美國版的“醫藥集採”。
但是美國嘛，一定要講究市場化的，所以PBM被設計成了自負盈虧的私營性質平臺。經過幾十年的廝殺，目前美國的PBM市場基本上被三家壟斷：ExpressScripts、Caremark和OptumRX。
Caremark是著名連鎖藥店CVS旗下的。而OptumRX的母公司聯合健康集團（UnitedHealth Group）這個月剛上過熱搜，CEO被槍殺的聯合健康保險（UnitedHealthcare）就是聯合健康集團旗下的。
三巨頭不僅壟斷了美國市場，也把控著加拿大市場。
PBM自己的收入和利潤平時從哪裡來呢？主要靠醫藥公司銷售後的回扣和返點。
從這個角度講，PBM又有點類似於醫藥公司的帶貨主播，只不過是壟斷性的明星級別主播，有權力挑選供貨商的那種。
然後的劇情就是大家熟悉的了，
PBM自己成了尾大不掉的利益集團，為了自身的利益，就要向兩方面擴張，一方面是提高藥品的銷售量，另一方面是提高醫藥公司的返點
。這兩個方向，在普渡製藥認罪後的十幾年時間裡，都對鴉片類止痛藥的繼續氾濫，做出了自己的貢獻。
《巴倫週刊》發現，普渡製藥的新一輪動作起始於2012年，那一年認罪協議中的5年限制令到期（至於為什麼只有短短5年，那就是另一個問題了），普渡製藥立刻瞄上了“人口老齡化”這一時代趨勢。普渡製藥的內部檔案顯示，它們確立了透過老年人醫保來增加鴉片類止痛藥銷售量的方案。
實際操作手段其實跟之前“疼痛革命”大同小異，也是到醫學雜誌發廣告、找醫生推銷讓醫生多開這個藥等等，但稍有不同的是，這次營銷手段最後主要指向“不斷向醫生強調鴉片類止痛藥進醫保了”。
到這裡其實事情也沒有特別離譜，因為奧施康定對於一些絕症患者來說確實是需要的止痛藥，納入醫保也情有可原。但是普渡製藥的問題在於，完完全全把這當作了一場生意。在2013年麥肯錫寫給普渡製藥的諮詢報告裡，分析師強調：“對奧施康定來說，醫保D計劃（處方藥計劃）是唯一重要且可供成長的領域。”
遵循麥肯錫的建議，普渡製藥和上面提到的CVS和UnitedHealth Group開啟了密切合作。雙方不顧關於美國毒品氾濫和安全用藥問題的各種警告，利用旗下PBM操作，不斷把鴉片類止痛藥的銷量推向新高。舉個例子，UnitedHealth Group曾在2013年剔除了對奧施康定的承保，但它向普渡製藥表示，如果普渡願意把回扣額從23.5%提高到60%，它就可以把奧施康定再加回去。雙方經過激烈的討價還價，最後達成的協議是50%。
2010年時，全美23%的奧施康定是從醫保D計劃流出的。到2012年，這一數字漲到29%。在2015年的時候，醫保D計劃的參加者裡高達30%被開過鴉片類藥物。這些患者隨著對鴉片的癮頭加大，最後都會成為普渡製藥鴉片含量最高、價格最貴、利潤也最大的“80毫克級奧施康定”的買家。
根據普渡製藥公司內部檔案，到2016年，CVS旗下的PBM已經成為奧施康定最大銷售渠道。CVS當年透過這一項銷售，就收到了1.326億美金回扣。UnitedHealth Group旗下的PBM則是第三大銷售渠道，收入1.269億美金回扣。這些回扣的三分之二被醫保公司自留，剩下的三分之一上交給相關政府部門。
2020年，普渡製藥承認2009到2017年間違反美國聯邦反回扣法，“明知且有意識地與他人合謀，幫助和教唆醫生開具沒有合法醫療用途的藥物”。
普渡製藥的破產方案與賠償協議從那之後一直在法院扯皮，最新進展應該是今年6月被美國最高院駁回之前紐約南區法院和第二巡回法庭透過的明顯有利於普渡製藥的方案，回到原點。
值得注意的是，
從2007年起，普渡製藥背後的薩克勒家族就加快了將資產從普渡公司轉移到家族→再將家族資產隱匿到海外的程序
。
對於與普渡製藥合謀的PBM們來說，已經有一些州開始收回PBM中介的權力，讓政府監管部門直接和醫藥公司談判與結算。國會眾議員也在醞釀針對PBM的法案。PBM們為應對風暴，選擇和商業保險巨頭結盟，醫療利益集團和保險利益集團正在加速整合。可以預見的是，未來還有惡鬥。
後半段故事裡，我們看到了同一個醫藥公司是怎麼反覆作惡的，又是怎麼利用集採程式作惡的。隨著特朗普政府的上臺，芬太尼問題一定會被美國政府重提，深入瞭解美國毒品問題的起源與發展之後，我們會發現這個問題怪不得別人，根源全在美國自己身上。