文 | 林一五
關於美國的鴉片氾濫我們已經寫過兩篇資料梳理了，分別從買賣市場的角度（《中國要為美國的鴉片氾濫負責？》）和醫保的角度（《毒品氾濫與“醫藥集採”》）切入的這個問題，但還有些關鍵的資訊點我們仍沒有涉及，所以今天我們來給一本叫“夢癮：美國阿片類藥物氾濫的真相”的書寫一篇讀書報告，把故事中間一些環節補齊。
大框架上，《夢癮》一書記錄的是普渡製藥的鴉片類止痛藥從東向西蔓延，墨西哥販毒團體“鉿利斯科男孩”的廉價海洛因從西向東蔓延，兩者交匯，共同摧毀美國中產階級白人家庭年輕一代的故事。在這個關於毀滅的真實故事裡，美國藥廠聯合醫生，以及墨西哥毒販，都充分發揮自己的主觀能動性，創造出許多新穎甚至可以說是離譜的操作手段。
雖然是美國故事，但是其中的情節和操作模版，我們這邊的朋友讀起來一點也不陌生。
1）《夢癮》 把整個故事的時間線大大提前了，提前到了1950年代。1951年，前精神科醫生亞瑟·米切爾·薩克勒轉行成為了一名廣告人，因為他發現在戰後如火如荼的科技進步和商業活動中，醫藥廣告乏善可陳、無人問津，薩克勒認為這是一塊藍海市場。
薩克勒很快在自己的新職業領域取得了成功，他的成名戰是幫助當時一家生產維他命C的公司轉型成為聞名天下的醫藥巨頭。這家公司叫
輝瑞
。薩克勒成功幫助輝瑞帶火了土黴素——一種當時新型的抗生素。在這個過程中，
薩克勒開創了廣告鋪展+指派推銷員登門拜訪各地醫生+贊助美國醫療雜誌的現代醫學廣告營銷操作流程
。
2）賺到錢的薩克勒買下了自己任職的廣告公司威廉·道格拉斯·麥克亞當斯公司，發力醫藥廣告領域。在1960年代，薩克勒又成功推廣了安定。
不同於土黴素，安定面臨著社會的質疑，事實上後來1970年代也確實發現安定有致癮性，但是薩克勒透過高超的營銷手段成功扭轉了大眾對安定的印象。
薩克勒升級了土黴素的營銷流程
，他讓推銷員帶上藥品小樣在各地醫生辦公室
免費發放試用品
，除了在醫療雜誌重金髮廣告，還
自創醫學刊物
專門登載知名醫生的報道、醫學新聞和安定的廣告，另外還
成立醫學研究會、組織學術會議，將推廣藥物和“公費旅遊”、醫生升職聯絡起來
。
薩克勒和推廣香菸的“現代公關學之父”Edward L.Bernays（《洗腦的至高境界：美國公關學之父是誰？》）一樣，也將“女性經濟”看成了突破口。Edward L.Bernays是把香菸定義成“女性自由的火炬”，薩克勒則把安定吹捧成“幫妻子與母親分擔壓力的好朋友”。
3）
薩克勒在廣告業大施拳腳的同時，他還和自己的兩個兄弟買下了一家當時名不見經傳的製藥公司。這家公司在1980年代以前，主營業務是防腐劑、通便劑和耳垢清潔劑。但之後它會和美國的鴉片氾濫產生深刻的連結。這家公司就是
普渡製藥
。是的，亞瑟·米切爾·薩克勒就是薩克勒家族的創始人。
其實這個在美國臭名昭著的家族跟我們這邊也有一點聯絡。發了財的薩克勒家族以文物收藏和做慈善聞名，在全世界搞捐助，這裡麵包括了哈佛大學、普林斯頓大學、倫敦皇家美術館、紐約大都會博物館以及北京大學。北大的賽克勒考古與藝術博物館，就是薩克勒家族捐的，薩克勒賽克勒，翻譯不同而已。
在北大的同學，去北大玩的朋友，沒事兒可以去瞻仰一下。想想薩克勒家族很多資產是靠在美國賣鴉片、禍禍美國人賺來的，歷史的弔詭實在讓人喟嘆。
同樣令人感到弔詭的是，亞瑟·薩克勒是一名堅定的禁菸鬥士，生前不允許員工在公司抽菸。並且在其1987年死前，他的威廉·道格拉斯·麥克亞當斯廣告公司一直奉行一個規則，即不接自家制藥公司的專案。
4）OK，至此美國鴉片故事的起源故事，還差一點沒介紹，那就是普渡的奧施康定並不是第一個給美國帶來毒品危機的化學品。其實早在19世紀，美國藥廠就推廣過鴉片了，鴉片是“溫斯洛太太舒緩糖漿”裡的活性成分，作為一種兒童用藥專門推廣。
在海洛因剛被提取出來的時候，美國老鄉也順應潮流認為海洛因不致癮，是一種感冒藥和家用止瀉藥。
之後是大麻。
還有美沙酮。1940年代開始美國醫生們把美沙酮當作幫海洛因成癮者戒毒的替代品，尼克松總統時期美沙酮是美軍專門治療越戰老兵海洛因成癮症的化學品，因為吸食海洛因的癮君子整天萎靡不振，只想嗑藥，而美沙酮可以讓吸食者在其他時間貌似正常的生活。當時的美國醫生就主張美沙酮像胰島素，可以終身服用。
當然後來美國醫生又發現自己錯了，美沙酮的效果只持續幾個小時，要一日多服，且因為耐受性劑量要不斷增加，也會造成過量吸食死亡事件。然而在最終確定這一點的時候，遍地開花的美沙酮診所已經制造了大量的癮君子。需要不斷加大劑量的癮君子們最終都投入了海洛因的懷抱，他們以美沙酮診所為集散地，一個海洛因零售體系被建立起來，當1990年代“鉿利斯科男孩”登陸美國時，美沙酮診所體系很快成為他們的最佳幫手。
美沙酮診所也成為後來“鴉片診所”的雛形。美沙酮分銷醫生為後來鴉片分銷醫生的快速上道完成了準備工作。
5）1979年，波士頓大學醫學院的赫歇爾·吉克醫生決定再水一篇文章，他用波士頓大學醫院資料庫裡的1.2萬個病例，讓一位叫簡·波特的研究生寫了一篇文章，這篇文章後來以醫生來信的形式發在了《新英格蘭醫學雜誌》上，標題是“接受麻醉藥物治療的患者很少成癮”，文章理由只有一個，就是波士頓大學醫學院的1.2萬個病例裡，只有4個人成癮。
這封來信後來以《波特和吉克的信》聞名於世，在普渡等藥廠的炒作之下，它成為了美國“疼痛革命”的《聖經》。
無數的推銷員前往各地醫生的診所，無數的行業專家在學術會議上面對接受培訓的基層醫生，他們都說著同一套由普渡製藥精心確定的廣告詞：忘記你們在醫學院學到的那些關於上癮的知識，醫學已經進步了，看看連《新英格蘭醫學雜誌》都報道了，麻醉類藥物成癮率不足1%。
當《夢癮》作者聯絡到吉克醫生的時候，他說波特畢業後就不知去哪裡了，自己也不清楚波特是怎麼計算的，自己水過很多文章，《很少成癮》那篇無足輕重，自己甚至都不太記得。
6）在所有大力推廣普渡阿片類止痛藥的專家裡，最有名的可能是美國疼痛學會的羅素·波特諾伊。
波特諾伊和自己的導師凱瑟琳·福萊1986年在《疼痛》期刊上發表了一篇論文，引用了《波特和吉克的信》，聲稱鴉片類藥物不天生具有成癮性，上癮與否看的是使用者個人。這篇論文逐漸凝聚了一批人，形成了一個派別，掀起了一場革命——
“疼痛革命”
。
面對其他醫學工作者的憤怒和抨擊，波特諾伊和福萊把自己視作“打破過時的禁毒主義教條、為患者仗義執言的勇士”。
他們尋找各種理由宣稱自己的觀點“科學”，比如“疼痛抵消了鴉片的快感從而降低成癮風險”，比如“只要正確使用就不會上癮”，比如“現在藥廠技術更純不會上癮”，比如“醫學進步已經解決了上癮問題”等等。
在藥廠的支援下，波特諾伊開展著自己的“研究”，他到處演講，榮譽加身，成為明星醫生。1990年，美國疼痛學會成立，波特諾伊成為主席，這個學會里普渡製藥是贊助商之一，但是學會的主要資金來源是醫療器械公司百特國際。百特國際支援波特諾伊等人的原因是百特當時發明了一種自主注射鴉片類止痛藥的器械，正在推廣。
疼痛學會以“疼痛是第五大生命體徵”為口號，呼籲“疼痛人權”，
以患者的名義做宣傳，當時的著名口號是“還我止痛的權利”
。我們現在熟悉的妊娠痛、蚊蟲叮咬痛等疼痛等級表，也是那個時候開發出來的。一開始一切都是為了賣鴉片。
在若干年後，美國的鴉片氾濫問題已經無可否認，此時的波特諾伊承認當初1986年論文“資料非常少、非常少”，他為自己辯解道，“那篇無足輕重的論文變得很重要，都是因為意外”。
7）“疼痛革命”中，醫生、醫學院教授、醫療衛生機構評審委員會一時都團結在藥廠周圍，到1990年代中期，美國已經興起了鴉片類止痛藥的文化氛圍，所有人都相信，吃鴉片類止痛藥不會再成癮了。
1989年美國國立衛生研究院的著作中，哈佛和約翰·霍普金斯大學的醫生督促讀者改變觀念，不要認為鴉片類止痛藥成癮率高。1990年《科學美國人》將《波特和吉克的信》稱作“一項廣泛的研究”。臨床系統改進協會說《信》是“里程碑式的報告”。2001年《時代週刊》上的《少點痛苦，多點收穫》一文最終為話題“蓋棺定論”：“認為患者會對鴉片類止痛藥上癮，這種過度擔憂基本上毫無依據。”
記者與媒體在鴉片氾濫中“居功至偉”，現在2001年的這篇文章已經被《時代週刊》刪除。但我們仍然能搜到《時代週刊》1992年的同名文章。似乎這種宣傳工作是定期開展的。
那個在1914年就制定出第一部禁毒法的美國、那個在嬉皮士運動中與毒品苦苦鬥爭的美國，自此從觀念上徹底被改造了。醫學屆和媒體界是這一改造運動的兩大先鋒隊。
8）值得注意的是，這個過程還有保險公司和律師的參與。
保險公司會要求患者放棄那些熟悉的醫生，改去習慣性開止痛藥、看診時間短從而收費低的醫生那裡。而律師則幫助藥廠監管著媒體，一旦發現有某個不合作的記者或者報紙要談論止痛藥上癮問題，就立刻發律師函威脅索賠。
9）用三個小例子來說明美國“疼痛革命”搞得有多離譜。
1989年有兩名醫生在《疼痛》上撰文，描述了一個17歲白血病孩子非常痛苦、“無良醫生”卻將其“誤診為藥物上癮”的故事，鼓吹“鴉片類藥物劑量可以無上限”。
這兩名醫生中的一位叫大衛·哈克多斯，後來成為了普渡製藥衛生政策副總裁。
普渡的奧施康定正式誕生於1996年，當年在美國食品藥品監督管理局負責稽核奧施康定的柯蒂斯·萊特博士雖然認為奧施康定很可能致癮，但他還是給奧施康定開了綠燈。
後來萊特也加入了普渡製藥。
而在俄亥俄州的朴茨茅斯，一個叫大衛·普羅克特的醫生成立了一家叫普拉扎醫學中心的診所。他是普渡製藥的奧施康定最早、最賣力的支持者之一。在診所，他“鼓勵人們相信自己想象出來的疼痛”。
想象一下，醫生鼓勵患者認為自己的“幻痛”是真實的，然後騙患者說鴉片上癮是“幻癮”，藉此大力推銷鴉片。還有比這更逆天的嗎？
10）作為衰落的老工業基地，朴茨茅斯是《夢癮》一書重點描寫的毒品中心，普羅克特就是朴茨茅斯墮落史的重點環節，《夢癮》記錄了大量朴茨茅斯當地居民成癮的故事，很多都與普羅克特有關。
比如一個高中啦啦隊隊長車禍斷了幾根肋骨，前往普拉扎中心看診，普洛克特恐嚇這位少女說背部和臀部的劇烈疼痛會糾纏她一輩子，驚慌中的少女相信了普羅克特，開了大量奧施康定，從此染上毒癮。其他像大學生、工人、警察、橄欖球運動員等等，都因為各種各樣的普通病症無意中來到普羅克特的診所，他們來時是患者，離開時是癮君子。
對於普羅克特來說，不管什麼病症，都是以直接開止痛藥來應對。每次問診250美金，不用具體看病，只要開處方就行，而且可以保證不斷有“回頭客”。
普羅克特靠著開鴉片類止痛藥，靠著那些上癮的患者，賺得了鉅額的診費。他還將這種開止痛藥處方的資質變成了一種權力，比如以此要挾，性侵那些女性癮君子。上一次床，開一次藥。
11）普羅克特最逆天的影響是他將“奧施康定經濟”打造成了一種商業模式，只要擁有一個有開處方藥資質且願意瘋狂開鴉片類止痛藥的醫生、一個辦公地點，就可以靠開藥財源廣進。普羅克特的普拉扎中心培訓出了無數學徒，這些學徒將“奧施康定經濟”傳遍全美。
2010年代美國政府曾經做過一項調查，從2007到2011年間，海洛因使用者從37.3萬人增加到了62萬人，其中80%是從處方藥止痛藥開始的。
12）“奧施康定經濟”還有別的側面，它催生了“人人都是藥販子”的局面。
並不是每個人都有錢不斷前往鴉片診所開處方，也不是每個人都有錢不斷購買止痛藥。這時候在朴茨茅斯這種破敗的老工業基地，一些頭腦靈活的當地人就想出了賺錢的方法。他們透過偽造病例等手段，出錢讓沒錢買藥的人去鴉片診所開處方，然後出錢者和開藥者對半分藥片。通常一次250美金的問診，醫生會開90片80mg的奧施康定（書中還記錄了一次開450片的例子），在診所外的交易市場，奧施康定按毫克賣，1美元1毫克，所以90片80mg奧施康定，可以賣7200美元。
這些當地人靠著販賣止痛藥發財，買房買車，“獲取他人的尊重”。
13）注意，醫生只負責開處方，具體的藥怎麼從藥房買出來呢？這時候醫保裡的醫療補助卡就登場了。
這就聯動到了我們在《
》裡聊的話題。這也是普渡製藥後來瞄準醫保的原因。
“如果你每個月領500美金，你又有一張醫療補助卡，能讓你每個月拿到價值幾千美金的藥物，你會賣掉你的藥。”
14）在朴茨茅斯的“好時候”，奧施康定藥片已經成為了一種通行貨幣。搬家、安裝電視、便利店購物、看牙醫等等，支付的都是藥片。
“奧施康定經濟”還發展出了其他模式，比如一種小偷經濟，藥販子會向沒錢的癮君子開價，說要超市裡的電視機或者耐克鞋等等，癮君子就會去沃爾瑪超市把東西偷出來換藥。沃爾瑪成了定價參考和價格調控中心。癮君子們偷沃爾瑪還分三種形式，一種是直接偷東西，一種是偷了東西拿回去退等值禮品券，然後用禮品券換藥，還有一種是揀小票按票偷，這樣可以退錢。
尿也是一種商品，因為開藥的時候有時會有驗尿環節。癮君子們會買來人造膀胱綁在腰上，管子垂在褲子裡。有幾年小孩的尿很貴，一頓尿值1片40mg奧施康定。
有很多良家子因為染上毒癮參與到“奧施康定經濟”迴圈中，在他們因為毒癮學會撒謊以後，他們首先會拆自家空調，取出裡面的銅線去賣，然後他們就開始盜竊。
在朴茨茅斯，每1800人就擁有一家鴉片診所，然後一個“奧施康定經濟”迴圈系統就圍繞診所展開。
15）“奧施康定經濟”同時源源不斷地向“鉿利斯科男孩”的海洛因經濟供給消費者。
16）2008年，美國藥物過量致死人數首次超過機動車事故致死人數。但是直到這個時候，仍然有大量的醫生堅持認為自己是在幫助病人，他們相信普渡製藥等藥廠告訴他們的：任何病人都可以連續使用60mg級別的奧施康定，然後突然中斷，而沒有任何戒斷反應。
17）《夢癮》的作者曾經去信普渡製藥，詢問其對美國鴉片氾濫的看法。普渡的回應是：30多年來，我們的阿片類藥物減輕了數百萬人身上的疼痛……我們敏銳地意識到了誤用和濫用的風險……我們正與全美的政策制定者和專家合作，降低阿片類藥物的風險……
一位藥物過量致死死者的母親曾在2007年的法庭上衝著普渡的高管們喊道：“你們就是披著公司外衣的大型販毒集團。”
到今天為止，美國仍然是世界上最大的毒品消耗國。以鴉片類藥物中成分為例，美國消耗了全世界83%的羥考酮和99%的氫可酮。
18）時至今日我們仍然不知道《波特和吉克的信》中那個“成癮率不到1%”的數字是怎麼得來的
，但是我們知道有心人利用這個數字時，故意沒有提“吉克的資料庫裡包含的是阿片類藥物在醫院收到嚴格管控時那些年裡的住院病例，當時即使對那些受急性疼痛困擾的病人，給藥劑量也是非常小的，而且一切都在醫生的監督下進行，病人不能帶著成瓶的止痛藥回家”。
所以，管控的成果，反過來成為了反對管控的理由。
對於1%的計算方法，對於藥廠和醫生違背職業道德的操作，對於管控結果成為無視代價的理由，對於人命的漠視，對於打著“科學進步”的旗號斂財
，這些點要是放在前幾年，其實我們這邊的人是不太好理解的，很難想象的出來，但是經過了某位網紅醫生“只有4%的人發燒”的洗禮，這點現在反而變成最好理解的點了。
這可能是美國鴉片氾濫給我們這邊最大的警示。