來源：氨基觀察
作者：武月
上個月，美國CMS的一紙名單，包括司美格魯肽、安可坦、安泰坦、全再樂等在內的15款重磅產品，被要求坐上談判桌。
這場始於《通貨膨脹削減法案》（IRA）的降價風暴，正在掀起第二波浪潮。
當美國醫保的鐵拳，遇上藥企的生存本能與新舊政府的權力交替，這場博弈早已超越單純的價格之爭。
IRA被拜登政府視為其美國高藥價鬥爭的關鍵勝利，而“本屆政府絕對不會接受上屆政府所做的任何事情”，也構成了IRA最大的政策變數。
就在上任當天，特朗普宣佈撤銷了拜登政府的一項醫保支付新嘗試。關於美國令人頭疼的高藥價問題，特朗普團隊也一直公開表態希望能夠降價，但對於IRA這項備受爭議的政策，特朗普目前尚未表明立場。
保持原有路線，淡化還是全部廢除它？沒人知道特朗普政府最終會採取哪個方向。畢竟，剛剛上臺的特朗普，尚不需要擔心民意。
變數之外，唯一確定的是，打壓藥企、降藥價，幾乎是美國曆任總統的形象工程。
在這樣一場政治風暴下，沒有哪家藥企敢在研發、商業策略上掉以輕心。
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IRA第二拳
美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）沒有等到特朗普上任後才釋出根據《通脹削減法案》談判的第二份藥物清單。
上個月，包括司美格魯肽在內的15種藥物，被列入2027年美國政府醫保價格談判名單。
諾和泰、諾和盈以及諾和忻（成分都是司美格魯肽），用於Ⅱ型糖尿病和相關併發症，生產商諾和諾德；
全再樂（Trelegy Ellipta），用於慢性阻塞性肺病和哮喘，生產商GSK；
安可坦（Xtandi），用於男性前列腺癌，生產商輝瑞；
泊馬度胺（Pomalyst），用於多發性骨髓瘤等，生產商百時美施貴寶；
愛博新（Ibrance），用於某類乳腺癌，生產商輝瑞；
尼達尼布（Ofev），用於成人慢性肺病等，生產商勃林格殷格翰；
利那洛肽（Linzess），用於腸易激綜合症和慢性便秘，生產商艾伯維/Ironwood醫藥；
康可期（Calquence），用於白血病，生產商阿斯利康；
安泰坦（Austedo/ Austedo XR），用於治療遲發性運動障礙和亨廷頓病，生產商梯瓦製藥；
氟替卡松和維蘭特羅（Breo Ellipta），用於慢阻肺，生產商GSK/ Theravance；
利格列汀（Tradjenta），用於Ⅱ型糖尿病管理，生產商勃林格殷格翰/禮來；
利福昔明（Salix），用於因旅行或腸易激綜合症引起的腹瀉，生產商Salix醫藥；
卡立哌嗪（卡立哌嗪），用於精神分裂症、雙相 I 型障礙和重度抑鬱症，生產商艾伯維；
西格列汀/二甲雙胍（Janumet/Janumet XR），用於Ⅱ型糖尿病管理，生產商默沙東；
歐泰樂（Otezla），斑塊型銀屑病、銀屑病關節炎等，生產商安進。
根據CMS公佈的資料，2023年11月至2024年10月期間，約530萬美國人使用過這15種藥物，Medicare Part D為此支付了約410億美元，佔該報告期內總花費的14%。
如果算上第一批談判的10種藥物，這25款藥物佔到Medicare Part D費用的36%。
如此鉅額的支出，讓我們看到，那些藥企夢寐以求的重磅炸彈，正成為聯邦醫保的“出血點”，所以醫保選擇了重拳出擊。
按照流程，藥企需要在2月28日前通知美國政府是否參與談判，隨後參與者會進行為期數月的反覆報價和拉鋸，最終價格將在2027年生效。
等到這一輪談判結束後，美國政府將再選擇15種藥物開始談判，以此類推。2029年開始，聯邦醫保談判的藥物將增加到每年20種。
對於藥企來說，參與談判意味著要接受可能的降價結果。第一批談判藥物價格削減幅度在 38%- 79%之間，其中默沙東糖尿病藥物Januvia售價從527美元降至113美元，降幅達到79%。
而如果拒絕參與談判，不僅藥品會被聯邦醫保拒絕覆蓋，同時在美國銷售這款藥物的收入也將面臨最高95%的銷售稅。
難怪輝瑞CEO會大呼，這是“用槍指著你的頭進行談判”。
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第一輪降價的漣漪效應
面對醫保談判的壓力，大藥企早就開始了反抗。
包括輝瑞、諾和諾德、阿斯利康、強生等在內的大藥企，紛紛起訴美國政府，但作為弱勢一方，最終仍未能阻止IRA的落地。
當然，短時間來看，美國醫保的鐵拳對藥企的影響，並沒有想象中那麼大。
以第一批佔用Medicare Part D資金量最大的Eliquis為例，最終其降價56%。而根據BMS對於Eliquis的銷售額預估，2023年報披露的Eliquis銷售額為122億美元，談判價格出爐後其對2026年-2027年銷售額的預估中位數降到98-115億美元。
悲觀情況下，等於Eliquis銷售額將減少20%。
56%的降價，對應20%的銷售額降幅，這是因為，醫保的鐵拳未必全部打到藥企身上，更重要的是藥房福利管理者（PBM）這個中間商。
與我國藥品採購實行的“兩票制”不同，美國的藥物流透過程涉及多個環節和機構，其中PBM扮演著至關重要的角色
儘管PBM不在直接的流通環節中，它們卻掌握著稽核醫生處方、制定處方集、談判藥物價格等多項權力。根據EVERSANA的資料，2017年，美國前三大PBM已經影響了全美73%的處方藥銷售。
為了增加藥物的可及性，藥企需要支付給這些主體一定的回扣、折扣等費用作為回報。
並且，這部分費用極其誇張。有資料統計，回扣通常在23%左右。而按照強生此前披露的資料，2022年其支付給這些主體的費用高達390億美元，佔其收入比重為41%，是其淨利潤的2.17倍。也就是說，回扣比例高達40%。
Eliquis的回扣比例也高達40-49%。這意味著，原本BMS就需要在售價裡面掏出很大一部分給中間商PBM，而在IRA醫保談判之後不用再付這些錢了。以Eliquis為例，哪怕是50%以上的降價，其實真正擠壓的不是藥企，而是中間商。
當然，當那些年銷幾十億甚至百億的重磅產品都可能被納入談判，沒有哪家藥企敢在研發、商業策略上掉以輕心。
因為這顛覆了美國創新藥市場，延續數十年的“高定價-長週期”商業模式。醫保支付方與製藥巨頭的力量天平開始傾斜。而對於那些依賴單一爆品支撐的藥企，正被迫在創新效率和成本控制間走鋼絲。
長遠來看，若現行政策持續，IRA談判降價導致單個產品峰值回報期縮短，到2029年美國前50大藥企的峰值產品回報週期將縮短38%。
這種壓力正在醞釀一場行業地震，87%的藥企正在因IRA的潛在影響而調整產品釋出計劃。
/ 03 /
特朗普時代的變數
當然，目前醫保談判還存在一個巨大的不確定性——美國現任總統特朗普將如何處理拜登的醫保談判政策。
特朗普團隊一直公開表態希望降低美國的藥品價格，但對於這項備受爭議的政策，目前尚未表明立場。
一些人認為，“本屆政府絕對不會接受上屆政府所做的任何事情”，這也是IRA最大的政策變數。
特朗普在醫保政策上一直有著自己的主張。2016年其上臺後的第一件事，就是計劃廢除不痛不癢還加深階層仇恨的奧巴馬醫改。只可惜，他失敗了。
2021年1月28日，繼任者拜登則簽署了一系列與醫療保健相關的指令備忘錄，稱要扭轉特朗普造成的“損害”。其中包括推翻了特朗普前政府對墮胎的限制，重啟奧巴馬醫改，這兩個話題在美國一直頗有爭議，也是民主黨與共和兩黨歧見最深的議題。
IRA，也被拜登政府視為其美國高藥價鬥爭的關鍵勝利。
這一次，特朗普二次登臺後，沒有在醫療保健層面動大刀子，但也已經表現出打擊拜登政府制定的政策的傾向。
特朗普就任當天，宣佈撤銷了拜登政府的一項醫保新嘗試。
CMS曾計劃推出CGT准入模型，透過按療效付費和聯邦保險的類帶量採購，來降低價格。模型率先試點的產品是Bluebird、Vertex/CRISPR的鐮狀細胞病（SCD）基因療法Casgevy（定價220萬美元）、Lyfgenia（310萬美元）。
如此天價的基因療法針對的疾病，是一種不成比例地影響美國黑人的遺傳性血液疾病。也正因此，CGT准入模型被業內視為一大創新與進步。
特朗普卻決定撤銷這一新嘗試。這也讓外界對後續特朗普政府與IRA的走向，有了更多猜測：
保持原有路線，淡化或全部廢除它。
當然，大多數行業分析師認為，完全廢除的可能性不大。
因為美國的高藥價問題，涉及民意。特朗普也曾抨擊過美國的藥品價格，並提出了一項最惠國政策，即根據其他國家定價。
畢竟，打壓藥企、降藥價，幾乎是美國曆任總統的形象工程。
上個月底，CMS發表了一份非常簡短的宣告，簡單承認“降低美國人的處方藥成本是特朗普總統及其政府的首要任務”，宣告還提到“吸取迄今為止的經驗教訓”和“為談判帶來更大的透明度”。
這或許意味著，一些備受爭議的因素，可能會得到改變。
比如，“藥丸處罰”，因為小分子只免於談判9年，而生物製劑的寬限期為13年；再比如，改變談判的規則和流程，例如CMS與製藥商會面的次數，或舉行多少次聽證會。
不過，拜登政府官員表示，繼任者可能無法改變談判過程，因為法律規定了詳細的選擇標準。但政治局勢風雲變幻，特朗普若真有調整動作，勢必會引發醫藥行業和社會各界的強烈反應。
就在2月6日，馬斯克帶著他的DOGE進駐CMS，並獲得管制支付與合同系統的訪問許可權，審查美國支付系統是否存在欺詐行為。馬斯克則在X賬號上轉發了相關新聞報道，並表示：“沒錯，這裡正是鉅額欺詐發生的地方。”
CMS作為美國醫療機構的核心，負責管理億萬美國人的醫療保險、醫療補助和其他醫療保健計劃，掌握全國每年約1.5萬億美元的聯邦預算，佔總支出的22%。
DOGE指出：CMS在2023年支付的1000億美元存在問題。這或許是引發大規模調查的原因之一。
美國醫保體系這種冰凍三尺的局面，不論進行任何改革都充滿了艱難和未知。更何況，為了爭奪利益，兩大黨之間的鬥爭一刻未停，大藥企以及相關既得利益集團也不會坐以待斃。
接下來，這場大戲，如何唱下去？