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《白雪公主》裡的惡毒王后每天都要靈魂拷問魔鏡："誰是世上最美的女人？" 這像極了當代人類——嘴上喊著要維密身材，身體卻誠實地奔向奶茶炸雞。在這場與腰間贅肉的千年戰爭中，人類始終幻想能有一粒"躺瘦仙丹"：無需運動不忌口，脂肪自動繞道走。
誰曾想，減重藥以一種幽默而又略帶荒誕的方式降臨人間。
一
在二戰那個烽火連天的年代，為了讓在前線拼殺計程車兵忘記痛苦和疲勞、化身無畏戰士，很多軍隊給士兵服用苯丙胺。苯丙胺？沒錯，就是後來夜店標配的搖頭丸前身，但那時候大家只是把它當成二戰版的紅牛，吃了它，人歇不下來，腰圍怒減。那時候美國本土安全而富裕，山姆大叔啃著漢堡，喝著可樂，唯一的煩心事就是褲腰帶變長了。所以，很快苯丙胺成了國民新寵，等人們普遍發現其成癮性的時候，已經晚了，這個藥在1973年才被禁止，重新放回了“潘多拉的魔盒”。
苯丙胺是冰毒的源頭，也是現代有些人熱衷的“聰明藥”祖宗，（圖來自網路）
苯丙胺雖然被打入天牢，但江湖上永遠流傳著它的瘦身傳說——這情形就像曾經全網熱議的高顏值通緝犯，明知道是危險分子，卻總有人念念不忘。科學家們嘴上說著'使不得'，手上卻對其進行改造。1973年芬氟拉明應運而生，芬氟拉明如同經過馴化的苯丙胺，溫和但副作用要小一些。
一時間，芬氟拉明和芬氟拉明的改造藥品井噴而出，最終芬氟拉明和芬特明組成“芬芬”組合風靡了減重領域幾十年。這時期的中國一窮二白，連白糖都是緊俏商品，所以，美國上市的這兩種藥物根本沒有來中國註冊。
這就是塞翁失馬焉知非福，1997年，《新英格蘭醫學雜誌》揭露芬氟拉明可導致心臟瓣膜損傷和肺動脈高壓，由此引發大規模訴訟，曾風光無兩的雙芬組合轟然倒塌。
芬氟拉明的減重駕照過期了，此時全球承平日久，不僅美國減重需求大，全球肥胖率劇增，連中國也悄然出現了超重和肥胖。這時候，"藥三代"西布曲明粉墨登場，我相信即使沒有西布曲明，在強烈的需求下，也一定會有另一個減重藥物登場。
西布曲明就是“曲美”的有效成分，這是我國批准的第一個減重藥。20年前當西布曲明帶著"曲美"橫掃中國熒屏（還記得范冰冰代言的洗腦廣告嗎？），沒人料到該藥增加心腦血管事件風險，這個藥在2010年轟然倒下，導致全球撤市。在這個階段，中國經歷了保健品亂象，多地曝出非法減重保健品新增西布曲明，甚至在2021年，上海警方還破獲網紅減肥咖啡內含有西布曲明。
長江後浪推前浪，前浪死在沙灘上，對於減重藥，這似乎是句“讖語”，無一例外倒在“安全性”的沙灘上。前後足有80年左右，讓人們不禁對減重藥疑慮重重。減重藥無疑要換個思路，從追求療效，到重視安全。
二
上述減重藥直接抑制食慾，作用於神經中樞，引出的問題太多。有人想出了另一個思路，減少胃腸道吸收營養物質。脂肪含有的熱量高，要是能減少脂肪吸收，人應該會變瘦。
順著這個思路，羅氏公司開發了“奧利司他”。實踐證明，它非常安全，2007年2月，奧利司他正式被FDA改為非處方藥，至今它仍然是減重藥中唯一的非處方藥。
在我國，奧利司他早在2001年上市，但一直沒有火起來，直到2010年西布曲明（曲美）出事，它才逐漸引起大家關注，頗有點“蜀中無大將，廖化作先鋒”的意味。
奧利司他能減少30%脂肪吸收，這個功能很雞肋，有點像雙11商家的促銷套路。當你吃得很素，由於進食的脂肪少，所以它能攔截的脂肪就更少了，減重效果打折。假如你只是口頭減重，每餐依然是紅燒肘子、奶茶蛋糕，即使它擋下了很多脂肪，但你吸收的脂肪還是讓你減肥受阻。
但影響該藥銷量最關鍵的因素不在於療效，而是身體得把不被吸收的多餘脂肪“遣送出境”。有人戲稱肛門成了一口“油井”，褲子沒瘦，倒是廁所紙卷瘦身成功，由於無法預測屁和混著油滴的屎何時噴出，有人被迫穿紙尿褲出門，而且馬桶裡的那層油水很難衝下去。
奧利司他與海昏侯劉賀很相似。劉賀撿漏當皇帝，治國無能慘遭退貨，留給後世津津樂道的是他27天干1120件荒唐事。奧利司他在其他減重藥覆滅之際當了老大，但減重效果乏善可陳。2022年美國胃腸道協會在其釋出的減重指南里沒有推薦該藥。由於它曾是多年來，我國批准的唯一減重藥物，有些人對減重藥不信任，可能與它有關。
當然，奧利司他不是孤獨的，在它稍晚之後又幾種減重藥面世。這就是芬特明-託吡酯、納曲酮-安非他酮、氯卡色林，不過這些藥可謂生不逢時。
氯卡色林和第一代減重藥物一樣，主要作用於5-羥色胺受體，而且該藥表現平庸，沒有掀起多少浪花。芬氟拉明-芬特明雙藥組合被打入冷宮後，人們仔細研究，發現副作用主要來自芬氟拉明，芬特明還有搶救餘地，於是芬特明又找到了託吡酯，組成雙聯用藥，但這款藥仍有安全疑慮，雖然至今還在使用，也回天乏術。
有人肥胖是因為長期暴飲暴食，可能對進食上癮。納曲酮是醒酒藥，安非他酮是戒菸藥，納曲酮-安非他酮對於這部分人減重有些效果。但安非他酮也是抗抑鬱藥，後者在我國屬於管制藥品，不得不令人擔心借減重名義開精神藥物。
我國至今沒有批准這些藥物，我估計主要是擔心藥物安全性。在藥監局眼中這些減重藥好比“走鋼絲賣藝”。這些藥物的原研藥專利早已到期，但國內藥企沒有人仿製，因為GLP-1等新一代藥物出現在地平線，讓人們看到減重藥新的希望。
三
最早在100年前人們已經發現腸道分泌某種物質可以刺激胰島素分泌，從而降低血糖。後來把這些腸道分泌的物質稱為腸道激素，研究最多的物質就包括GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽） 和 GLP-1 （胰高血糖素樣肽-1）。下面的圖片源自我的幻燈，是我看文獻的時候翻譯的。
原文見：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696340/
人體腸道內雖然有天然的GLP-1，如果提純人體的GLP-1注射到人體，是不是可以降糖？不行，因為人體還有一種物質DDP-4，GLP-1碰到DDP-4就像正電子碰到負電子，迅速失活，在體內GLP-1存活時間不足2分鐘。這使把人類天然的GLP-1直接做成藥物不划算。
1992年，美國人恩格斯從希拉毒蜥唾液中分離出一種物質（Exendin-4），其結構與天然GLP-1相似，但它能抵抗DPP-4酶的分解。人們以此為突破口，2005年誕生了首個GLP-1受體激動劑（艾塞那肽，Exenatide）。艾塞那肽首次證明GLP-1受體激動劑可安全有效降糖，且不引發低血糖。但它需每日兩次注射，在使用中，意外發現它有一定的減重效果，不過它的減重作用不如同時代的芬特明-託吡酯，沒有引起大家過多關注。
丹麥諾和諾德公司是胰島素巨頭，該公司沒有購買到Exendin-4的專利，只好獨闢蹊徑，成功改造天然的GLP-1，而且比艾塞那肽能更久地對抗DDP-4，這就是曾經大名鼎鼎的利拉魯肽（Liraglutide），2010年利拉魯肽獲批，只需要每日注射一次。
開發利拉魯肽本來是為了治療糖尿病，不過，更令人驚喜的是意外發現它減重效果不錯，接近當時的減重冠軍“芬特明-託吡酯”，比如SCALE試驗（2015年）發現利拉魯肽 3.0 mg/日，可以減重平均8-10 公斤。要知道糖尿病人中肥胖人士特別多，一時間利拉魯肽被糖尿病人追捧。
利拉魯肽的成功引起了眾多廠家的羨慕嫉妒恨，禮來公司是另一個全球胰島素巨頭製藥公司，該公司仗著底子厚實，很快研發出另一款GLP-1，2014年度拉糖肽（Dulaglutide）獲批，這個藥物不需要每天注射，只需要每週皮下注射1次，降糖作用也不錯，可惜減重作用並不理想，一直沒有拿到減重的批文。
諾和諾德公司並沒有停止腳步，2017年該公司開發出司美格魯肽（Semaglutide），這個藥也能每週1次給藥，司美格魯肽先完成了治療糖尿病的研究，為了搶時間對付競爭者，諾和諾德公司給該藥註冊了糖尿病適應症，商品名Ozempic，劑量規格有0.5mg/周和1.0mg/周兩種，這款產品2021年進入中國，商品名諾和泰。
幾年後，司美格魯肽減重方面的研究（step系列研究）完成，2021年司美格魯肽獲FDA批准用於肥胖症，諾和諾德重新註冊了另一個商品名Wegovy，專用於減重。其劑量規格有0.25mg/周、0.5mg/周、1.0mg/周、1.7mg/周、2.4mg/周，這款產品2025年6月獲批進入中國，商品名諾和盈。
司美格魯肽問世後，迅速火遍全球，主要靠它石破天驚的減重療效。傳統減重藥效果最好的是芬氟拉明-芬特明覆方製劑，體重下降接近10%，其次是納曲酮-安非他酮複方製劑最多下降8%，而奧利司他一般也就4%左右。而司美格魯肽可以讓50%的人減重下降達17%。
這就像1999年百米短跑王莫里斯·格林以9.79秒重新整理世界紀錄，我記得當時有人論證人類的百米極限是9.7秒，預言這個紀錄很多年都無法突破。可是博爾特2008年奧運會上，沒有全力衝刺，卻以9.69秒輕鬆奪冠，讓人驚掉下巴。
逆天的是司美格魯肽還有一些隱藏技能：它還對於脂肪肝、心衰、腎功能不全以及早期阿爾茨海默病都有一定好處或潛在好處，不過上述好處尚未獲藥監局批准，只存在於學術交流中。
司美格魯肽一戰成名，迅速成為賣得最好的減重藥物，被譽為“藥王”。這給禮來公司帶來了巨大的壓力，度拉糖肽銷售並不理想，禮來公司變換了思路，把GLP-1和GIP這兩種腸道激素混合在一起，這就是替爾泊肽（Tirzepatide）。替爾泊肽終於讓禮來公司一雪前恥。amount系列研究顯示其體重下降可超過20%以上，成為新的“藥王”。2023年FDA批准替爾泊肽用於減重，2025年1月我國也批准了替爾泊肽，現在全國正在鋪貨，我預計很快該藥就會出現在藥店，我瞭解到該藥可能定價為3000元/4周左右。
特別一提的是，替爾泊肽是目前唯一針對肥胖的OSA患者做過臨床試驗的藥物。去年5月公佈的結果顯示：OSA患者不管是否佩戴呼吸機，加用該藥，可以讓OSA患者的呼吸暫停低通氣指數進一步下降減輕約一半。目前該藥也是唯一獲批用於OSA的藥物。
目前，腸道激素賽道競爭異常激烈，不同公司的很多新藥在開發中，禮來公司正在開發混合三種激素的藥物，前期資料顯示減重效果會更好。諾和諾德公司在2019年還開發了口服司美格魯肽（商品名Rybelsus，國內的商品名諾和忻）。國內也有公司在仿製上述藥品或研發新的GLP-1。
目前中國銷售的司美格魯肽均是諾和諾德公司聲場，同一種有效成分，採用3種商品名：諾和泰、諾和盈、諾和忻。2021年諾和泰進入中國，每次劑量有0.5mg和1mg，在北京只有二甲雙胍治療無效的糖尿病，醫保才能報銷，目前價格分別降到每支藥400元左右和700多元。
諾和忻是口服制劑，2025年1月才批准進入中國，有3mg、7mg和14mg等三種規格，目前自費，費用也需要每月2000多元。該藥需要嚴格避免和食物、其他藥品同服。
上述兩種藥物都只批准用於糖尿病，沒有批准用於減重，但前幾年我國有不少人使用諾和泰進行減重，如果有些人覺得減重效果不佳，可能是因為劑量不達標。
實際上，只有諾和盈才獲批用於減重，目前有0.25mg、0.5mg、1.0mg、1.7mg、2.4mg五種規格，目前全自費。諾和泰和諾和盈都是每週一針，每支藥物按照標準劑量共4針。最初使用時劑量每4周提高一次，直到達到最大維持劑量。由於剛進入中國不久，諾和盈比諾和泰貴，每支藥物0.25mg*4周大概1200多元，2.4mg*4周大概2400多元。
由於上述藥物均需要長期使用，不然體重會反彈，所以，選擇藥物減重是一筆不小的經濟負擔。2026年司美格魯肽的專利保護到期，我預計明年該藥會明顯降價。
諾和泰和諾和盈需要自行注射，該藥和打胰島素方法相同，重點是消毒要規範，以免形成注射部位膿腫。我剛才自行搜尋了一下，覺得下面的這個連結還不錯，大家可以參考。每個人需要購買針頭（一般5mm或6mm）、酒精棉片、藥物。藥物需要冰箱低溫儲存。大家購藥時要注意，該藥每支1.5ml，所以如果你準備使用的劑量是0.5mg/周，對應藥物的濃度是1.33mg/ml，購藥時不要把劑量和濃度弄混。
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很多人關心司美格魯肽的副作用。司美格魯肽和替爾泊肽常見的副作用是腹瀉、噁心、嘔吐，所以推薦逐漸從小劑量爬坡到大劑量，在劑量逐漸爬坡的過程中，人體逐漸耐受這些藥物，副作用逐漸減少。
主要的副作用還有抑鬱狀態。以前有人擔心司美格魯肽造成胰腺炎和甲狀腺髓樣癌，但2025年5月美國一個為期6年的真實世界研究，發現在使用該藥物的人群中，胰腺炎和甲狀腺髓樣癌並未增多，但有一些人會得膽結石。
好了，藥物減重就先介紹到這裡，下一篇聊聊手術減重。
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