脊髓圓錐位置低，椎管內麻醉要謹慎了

碰到一位肛周膿腫的患者，麻醉談話時，病人說，以前做檢查時，腰椎查出了點問題，大夫特意囑咐，如果以後打麻醉，要跟麻醉醫生說一聲。我看了看腰椎MRI，心想，真是良心大夫，有些外科醫生連利血平術前需要停藥都不知道。

因為我們這邊肛腸科手術以腰硬聯合麻醉為主，而脊髓圓錐位置低，那我們只能放棄腰麻，改用單純硬膜外麻醉或者全身麻醉。

藉著這個病例，我們來探討一下椎管內麻醉相關的兩個小問題。

脊髓圓錐和椎管內麻醉穿刺間隙選擇

脊髓起源大腦底部，經過椎管，逐漸變細，終止於L1和L2之間。脊髓最遠的部分就是脊髓圓錐。在脊髓圓錐之後脊髓就結束了，之後，神經纖維以交叉的方式分支，形成馬尾，它的形狀類似於馬尾巴，所以叫馬尾神經。從脊髓延伸出來的纖維組織叫做終絲，起到縱向支撐脊髓的作用。也就是說馬尾神經其實是一堆神經的集合體，在脊髓尾端圍繞在終絲的周圍。

研究顯示，脊髓末端終止於 L1-2 位置的人群大約只有60%，而終止於 L2-3間隙的有約30%，而脊髓圓錐末端超過L2-3間隙或L3椎體上端的仍有1.19%。所以在腰麻或者腰硬聯合麻醉時，有學者建議選擇L3-4進針，棄用L2-3間隙，可以減少誤傷脊髓的機率。

但事實是，在我們的日常工作中，穿刺還是以L2-3和L3-4為主，很少選擇L4-5間隙，而且L4-5間隙穿刺時，腦脊液流出的機率大大降低，增加了更換間隙重新穿刺的風險。而且解剖學研究表明，蜷腿雙腿、頭低屈曲體位之後，L2-3間隙是腰椎中最寬大最垂直的間隙，其硬外腔間隙也寬達1cm以上，穿刺點易定位，進針層次明顯，調整穿刺針深度空間更大。而且我們麻醉時患者弓背呈“大蝦”狀，不同於影像學檢查的平臥位，採用頭低屈曲位時，此時脊髓末端會向頭側上移半個椎體左右，上移後，脊髓末端超過 L2-3 的機率會降至1%以下。

所以，目前的工作強度下，我們沒必要過多糾結於穿刺間隙是L2-3還是L3-4，更應多關注患者的術前檢查進行綜合評估。

馬尾綜合徵

前面我們說過，脊髓的每個節段都發出一對脊神經根，脊髓圓錐終止以後，脊髓尾端的腰骶神經根圍繞在終絲的周圍形成馬尾神經。馬尾神經是由第2-第5腰神經以及第1-第5的骶神經以及尾結髮出來的10對神經根組成。

那麼問題來了，腰麻會不會損傷馬尾神經？

事實是直接腰麻穿刺引起的馬尾神經損傷報道並不多見，出現嚴重的馬尾神經綜合徵也很罕見，而臨床常見的腰麻藥物引起的短暫化學性損傷更多見。

脊髓神經的易損區在馬尾神經和脊髓腔內脊神經根起始部位，這兩個部位無髓鞘包裹，對物理、化學性刺激很敏感。麻醉藥物對神經的毒性大小和藥物種類有關，但發生率或嚴重程度，與注入藥物的濃度和用量，並不成線性正比關係。原因是腰麻藥物是注入到腦脊液中，會隨腦脊液擴散再分佈，擴散均勻神經損傷就少，腦脊液的稀釋作用，減少了腰麻藥物的毒性發生率及損傷程度。

因此，在腰麻時，為減少相關併發症，腰麻藥物配比越接近腦脊液理化性質，越安全。應用與腦脊液或相近的生理鹽水稀釋腰麻藥物，選用重比重藥液時，可選用5%葡萄糖，而不用更高的濃度。應儘量採用高容量低濃度腰麻藥物。所以說，很多麻醉老師喜歡在推藥前用腦脊液稀釋麻醉藥液是合理的操作。

總結

到底是硬膜外麻醉好還是腰麻或者腰硬聯合麻醉好？這個沒法爭論，因為每個醫院的發展歷程和科主任的理念不一樣。大部分醫院是早些年以硬膜外麻醉為主，後來以腰硬聯合麻醉為主。還有些醫院因為出現了併發症，最後又改回到單純的硬膜外麻醉。我周邊的基層醫院大都是先做腰麻，然後硬膜外接管。腰麻的特點是起效快、用藥量小，當然迴圈波動大些，但對有經驗的麻醉醫生而言，這些都可以預判和調控。

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