不知道你有沒有遇到過這樣的情況。
當你去醫院看病，拿回來大大小小的藥盒。所幸沒有難吃的沖劑，全都是就著水可以吞服的藥片。
但是當你真準備吃藥的時候，卻犯了難。那麼老大一顆藥丸，光拿在手裡都顯得蠻有分量，想想要吞下去就犯難。
果然，從此你每次吃藥時，都要小小受一番折磨：緊閉雙眼，努力調整喉嚨，然後心窩還會痛一下。
這般感受，一天要經歷兩三次。
痛苦之餘，你時常忿忿：有的藥片，就非要做得這麼大不可嗎？
口服藥劑，無論是藥片還是膠囊，都會出現難以吞嚥的情況 / 圖蟲創意
藥丸太大、吞不下去的困擾，還真不是一個小眾事件。
愛荷華大學醫院和診所的醫學團隊曾對99名候診者進行調查，其中83%的人每天都要吃至少四片藥。結果其中54%的人曾經“經歷過藥物吞嚥困難”，一半的參與者吞藥需要費一番功夫——比如就著很多水、或者反覆吞嚥——才能把藥物嚥下去；而這些有困難的人，20%的人覺得是因為藥片太大。受訪者普遍討厭“巨大的藥片”，5個參與者中，4個寧願吃三個或更多中等大小的藥片也不願意吃一片超大藥片[1]。
這不是個例。根據美國食品藥品監督管理局引用的資料：估計美國有超過1600萬人存在吞嚥困難，根據該文章的調查問卷總結，吞嚥藥物的困難可能影響多達40%的美國人[2]。不止美國。《英國臨床藥理學雜誌》釋出的文章，也提到了40%的人經歷了“口服固體藥物時會出現困難”[3]。
日本慶應義塾大學做了一項關於藥物吞嚥的調查，共有約1500人參與，結果顯示，212名受訪者覺得“某些固體藥物太大而難以吞嚥”，大約佔14%[4]。而東邦藥品有限公司也收到過709份關於“藥片或膠囊太大而吞嚥困難”的投訴[5]。
藥片太大，讓患者覺得吞嚥難受，會影響患者吃藥的意願 / 圖蟲創意
由此可見，藥物吞嚥很困難這件事，不僅不罕有，反而很普遍。
那麼，為什麼藥片會做得那麼大呢？
第一個最直白的原因，就是有的藥物“真的需要很大的劑量”才能完成治療。
藥片中，起到直接治療作用的部分是“藥物成分”[6]。藥物的劑量多少是影響藥片大小、形狀等這些的基礎[7]。
比如，治療糖尿病的降糖藥，二甲雙胍，因為不會增加患者的體重而受頗受歡迎[8]。二甲雙胍藥片的作用原理是透過減少肝臟葡萄糖生成、減少腸道吸收和增強胰島素敏感性來有效降低血糖水平[9]。但是，為了達到有效的降糖效果，通常需要以高劑量（500毫克或1000毫克）每天服用2-3次[8]。
某種二甲雙胍的品牌，格華止（Glucophage® 1000 毫克），其片劑的尺寸為9毫米×10.5毫米，差不都有人指甲蓋大小[8]。
某些情況，比如妊娠糖尿病的治療，速釋藥片建議後期可以逐漸增加到“2000毫克至2500毫克”這一區間，分成2-3次服下[9]。可想而知，每次的劑量都不低，對應的藥片也不會小。
圖為二甲雙胍藥片，這是一種常見的降糖藥 / 圖蟲創意
此外，很多藥物往往不是單一成分。有一種藥物，叫“固定劑量複方製劑”，也就是“組合藥物”。它們透過將兩種或更多具有不同藥理作用的藥物分子結合在一個劑量單位中，達到增強藥物效果，延長作用時間等等作用[10]。
一般而言，這種藥幾乎所有治療領域都很常見，前幾大治療領域是傳染性疾病、心血管疾病、激素分泌、過敏和疼痛。而這種藥當中，佔比最高的就是“口服”[10]。
但是這樣的藥的一個很大的問題，就是很可能藥片體積太大，造成吞嚥困難——尤其是對於老人和兒童。還是以剛剛的二甲雙胍為例，它本身就需要較高劑量（500毫克至2000 毫克），當與其他藥物組合時，藥片體積會再增加一檔，導致吞嚥困難[10]。
而且，為了避免某些藥物之間發生化學反應，它們需要被分層放置，不能融合，這就讓原本的一層平地又起一層[10]。
除了前面說過的降糖藥，一種抗高血壓藥——全壓達（Twynstar®），就是這樣的“組合藥物”：由替米沙坦和氨氯地平苯磺酸鹽合成，也由於是雙層結構，增加藥物體積，讓主要服用的老年人遭受了吞嚥困難[11]。
老年人吞嚥能力往往比年輕人弱，因此老年人常用的藥更要注意口服藥劑的體積 / 圖蟲創意
為了實現不同的藥物釋放特性，可能有的藥層就會劑量很大，或者重量很沉。同樣增加了藥物的吞嚥難度[10]。
不過，這也有可能是由於技術尚不成熟。在一組實驗中，實驗者透過配方最佳化、工藝最佳化（溼顆粒化和壓片）以及空間設計，成功將上述全壓達藥片製成單層，體積減半[11]。
反過來說，目前的組合藥物可能都有減少體積的最佳化空間，只是需要工藝技術的創新。
決定藥物大小的另一個因素，是藥物的釋放速度。
有的藥物，出於一些原因，需要被降低釋放速度。溶解速率往往還能決定藥物的吸收可用性。藥片緩釋還有一些獨特定好處，比如能減少需服藥的次數和頻率；無需在夜間服藥；而且藥物快速釋放藥時，藥物會迅速湧入全身；再隨著藥物代謝，濃度又會降低，而緩慢釋放藥物這些讓峰谷變化平緩些，避免給細胞帶來壓力；同時，還由於釋放的藥物濃度恆定在較低水平，降低藥物達到毒性水平的可能性；最後，緩慢釋放藥物可以減輕胃腸不適的副作用[12]。
“布洛芬緩釋片”大家應該不陌生，它就是透過控制藥物釋放速度延長作用時間 / 圖蟲創意
而藥物中除了具體治病的“藥物成分”，還有諸多輔料，包括結合粘合劑、崩解劑、控釋聚合物、潤滑劑、稀釋劑等[7]。
這些輔料可以協助控制藥物的釋放速度。
之前提到的二甲雙胍片，有時候就輔以大量包括輔料，包括“釋放阻滯劑”，來製作緩釋片。而這部分也需要佔據一部分體積[14]。同樣，這部分體積也可以透過技術改良而減少。
止痛、退燒常用到的布洛芬，也需要被調控藥物釋放的速度。其中一種叫乙基纖維素（Ethyl Cellulose）的填充劑，經測算就需要佔比12%達到理想的藥物釋放效率，而這部分物質也會佔用體積[13]。
除了這種一般的輔料，還有一種“特殊的輔料”：由於大多數藥物都是在小腸被吸收的，但是胃是口服藥物與胃腸道液體發生強烈接觸的第一個器官，所以，為了保護藥物經受住胃內低 pH值和大量胃腸道分泌物（包括潛在的降解酶）的考驗，有時會給藥物外面套一層“包衣”[7][15]。
而增加了包衣後，藥片的重量和體積都會增加。一般而言，藥片會在增加包衣後增加10%±2%的重量[16]。有的藥片為了保證效果，還會使用雙層包衣[17]。
口服藥劑中除了藥物有效成分，往往包含其他成分，有助於控制藥物的釋放速度 / 圖蟲創意
除了腸溶片，有時為了延長藥片在胃中的停留時間，有些藥還會新增一些特殊的物質。比如低密度空心球殼，讓這些小球能漂浮在胃液裡；或者包裹多層聚合物薄膜、添加藥物水凝膠混合物等等，都能讓藥物在胃裡多待一會[18]。不過，無論是空心小球還是多層包膜，都會增加藥物的體積。
當然，包衣的目的之一是透過使用特殊的顏色和對比印刷來改善藥品的外觀，同時也可以掩蓋藥物的不良味道[19]。
因此，雖然它們或多或少增加了藥物的體積和重量，但是用處卻實在不容小覷。
但是，由於藥物過大，吞嚥的痛苦畢竟會讓人不願意服藥，甚至困難耽誤治療。所以藥學界也做出各種研究，試圖把握藥物大小的可接受邊界。
經過日本東邦藥品有限公司的實證研究，長形的藥片，長寬高的總和大於2.1釐米的時候吞嚥就比較困難了；對於圓形藥片，直徑8毫米也是一個“臨界尺寸”，超過這個直徑，患者也會覺得難以吞嚥[5]。
對於圓形的藥片，直徑超過8毫米就會造成一定的吞嚥困難 / 圖蟲創意
美國食品藥品監督管理局總結了研究，發現藥片直徑超過8毫米直徑就會顯著增加吞嚥難度，患者抱怨吞嚥困難的比例明顯增加。它還建議，藥片最大不超過22毫米[2]。
如果下次還遇到比較大的口服藥劑，可以試試以下兩種方法。
如果是藥片，可以用嘴包住瓶口，仰頭，擠壓水瓶，利用塑膠瓶的吸力和水流帶動藥片順利吞嚥。如果是膠囊，則可以低頭前傾，藉助重力幫助膠囊更容易透過喉嚨[20]。
圖為吞口服藥劑更順利的技巧，分別為藥片（左）和膠囊（右） / [20]
但是，千萬記得遵醫囑，不要“因噎廢藥”啊。
撰 文 / 謝艾樂西
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