支原體肺炎此前引起過多次關注，網上不少人說國產阿奇黴素療效不好，又引出了所謂買不到原研藥的問題。
這段時間隨著醫保集中採購的落幕，一些藥品中標價格非常低，比如3分錢的阿司匹林中選，原研藥紛紛退場，又引發了很多人對仿製藥療效的焦慮。而阿奇黴素再次被一些人推到前臺，例如下面這篇被廣泛裝載的文章就說今年8月孩子得了支原體肺炎，用阿奇黴素的仿製藥不行，輾轉去買原研藥。
我既不站原研，也不站仿製，我只站一個實事求是。而秉承實事求是的原則，我只能明確的說：支原體肺炎治不好這件事，仿製藥不該背鍋！
如果你在中國得了支原體肺炎，十有八九，無論是用阿奇黴素的原研藥還是仿製藥，都治不好。原因很簡單：耐藥！
2022年發表在JAMA上的一篇綜述文章分析了全球肺炎支原體病菌的大環內酯類抗生素（阿奇黴素）耐藥問題，發現西太平洋地區耐藥最普遍。而中國大陸又是其中佼佼者，根據39項研究的綜合結果，耐藥型肺炎支原體比例達到了8成。
這種耐藥都是基於對患者支原體肺炎病菌的基因測序，有相應突變就是會耐藥，而且就是針對真的阿奇黴素的耐藥。
所以你在中國感染了支原體肺炎，用什麼版本的阿奇黴素基本都不可能“有效”，原因很簡單：你感染的幾乎肯定是耐藥菌。人家細菌不管什麼原研藥仿製藥，人家就是耐阿奇黴素。
為什麼中國支原體針對阿奇黴素的耐藥比例那麼高？抗生素耐藥都是過去抗生素濫用種下的根。過去普遍的濫用阿奇黴素，就讓現在我們需要面對大部分支原體病菌已經耐藥的惡果。
所謂冤有頭債有主，你不考慮耐藥的現實與成因，還要繼續折騰找什麼原研進口的阿奇黴素，那以後還會繼續感染耐藥的支原體肺炎。
像我開頭截圖的那篇描述8月孩子感染支原體肺炎後找藥的文章，裡面的邏輯就很搞笑。說一開始醫院開了仿製藥，沒信心，覺得肯定不行，用了幾天沒好轉，再反覆周旋找到原研，用了幾天好了，就成了所謂“仿製藥耽誤病情”。
這種邏輯和那些開刀開完了的腫瘤患者見個老中醫，吃兩副中藥，說好了，是老中醫治好的，也沒什麼區別。
大部分支原體肺炎可以自愈。按中國支原體肺炎對阿奇黴素耐藥的普遍性而言，這孩子的病一開始沒好，到最後好了，和一開始的仿製藥以及後來的原研藥，都沒關係。無非是家長花了兩次冤枉錢，哦，不，可能是第一次醫保花了冤枉錢買阿奇黴素仿製藥，第二次家長花了冤枉錢買阿奇黴素原研藥。
在這篇文章以及其它很多抱怨阿奇黴素原研藥買不到的文章裡都說什麼原研藥效果好，仿製藥不行。
咱有一說一，以前中國的仿製藥是很亂，但2015年提出的仿製藥一致性評價，已經把中國的仿製藥稽核標準與國際接軌。集採的價格導向可能有點片面，醫藥行業以及監管部門也都沒有說集採完美。可是仿製藥進到集採談判的門檻之一就是過了一致性評價。
2015年提出來的一致性評價標準是要和原研做到生物等效性，FDA批仿製藥也是類似的標準。要是你找到某個仿製藥沒有做到生物等效，或是有其它有問題的地方，那你說仿製藥有問題，罵仿製藥耽誤病情，一點問題都沒有，我支援你。但什麼證據都沒有，就是用些連基本邏輯都不過關的故事來指責仿製藥怎麼怎麼不好，那對不起，我沒法贊同。
很多現在被廣泛引用的用來說仿製藥可能不如原研藥的“道理”根本就是不對的。
比如說什麼仿製藥不能或不知道仿人家的“晶型”。一般來說原研小分子藥的分子是核心專利，但大部分藥企不會只靠一個核心專利吃飯，都會申請一大堆專利構建所謂的專利城堡。晶型是最普遍的輔助專利之一。原研藥也是靠包括晶型專利在內的整個專利城堡來拖延仿製藥入場。像《我不是藥神》裡的原型格列衛，原研藥就有晶型專利，最近國內一個專利大案是巴瑞替尼的晶型專利被認為不夠新，無效。
所以不要說什麼仿製藥和原研藥晶型不一樣，仿製藥企業不知道原研藥用的晶型。真相是原研藥的晶型絕大部分都透過專利公開了，仿製藥不僅知道，而且入場時也完全可以用一樣的晶型。
還有什麼仿製藥輔料不一樣。輔料是有可能不一樣，但FDA也允許仿製藥輔料不同，只要最後做到和原研藥等效就可以。既然集採的藥都過了一致性評價，也都是做到了和原研藥等效，還扯什麼輔料？更何況，你覺得阿奇黴素仿製藥有問題，那你倒是給出仿製的阿奇黴素輔料到底怎麼不一樣啊。
我到目前只看到很多人泛泛地說仿製藥可能輔料不一樣，所以吸收代謝不一樣，卻沒看到任何人指出哪怕一個仿製藥的輔料和原研不一樣了。而且生物等效就是看吸收代謝，要是吸收代謝不一樣了，怎麼過的一致性評價？
還有生物等效不等於臨床等效，所以仿製藥效果可能還是不如原研藥。生物等效與臨床等效確實不一樣，畢竟一個是少數人群裡看藥物的藥代動力學，一個是要大型臨床試驗觀察效果。但是，一個藥的藥效到底是怎麼來的？只有在臨床試驗裡才能看到效果，那你平時吃藥是參加臨床試驗嗎？怎麼知道平時吃的藥還有效？
臨床試驗是檢驗藥物療效的方法。但一個藥物起作用，難道不正是透過人體吸收某個藥物分子，在體內形成一定濃度，從而對器官組織產生一定作用嗎？
生物等效不就是說仿製藥和原研藥被人體吸收、產生的體內濃度是相同的嗎？這種情況下如何才會臨床不等效？仿製藥和原研藥可是同一個藥物分子哎，都到了一樣的體內濃度，還臨床不等效，那原研藥的效果怎麼保證？這是科學，不要搞成玄學，好不好？
再來說買不到原研藥的問題。包括那些說阿奇黴素仿製藥效果不行的文章，說到最後經常說的就是你集採買仿製藥是你的事情，能不能讓我有買原研藥的自由。
對這個說法，第一，我建議你去讀一下阿奇黴素原研藥企業，輝瑞的財報。阿奇黴素的原研藥在美國的銷量已經可以忽略不計，每年賣個一兩百萬美元就很好了。但這個原研藥全球銷量還有幾億美元，最大貢獻就是來自包括中國在內的國際發展中國家市場。你在中國買到阿奇黴素原研藥的機率遠大於美國。
第二，在美國，絕大部分仿製藥和原研藥可以互相替換。經常發生的一個情況就是醫生開藥時寫了原研藥的名字，藥房拿藥時直接換成仿製藥。很多保險也會要求用仿製藥。沒有買原研藥的自由沒什麼好奇怪的，老美也沒有。
真相是絕大部分原研藥過了市場專有期保護後都會被仿製藥取代，哪怕是發達國家，絕大部分藥物都是仿製藥。美國的處方藥裡90%以上都是仿製藥，原研藥只是很小一部分。
集採讓仿製藥入場，本身的原則思路沒什麼可奇怪。如果哪個仿製藥有具體的質量問題，當然可以討論分析，但把各種和仿製原研毫無關聯的問題，比如支原體耐藥，都歸罪到仿製藥上去，非常荒唐，也不會改善中國的藥品質量。
參考資料：
1.https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2794122
2.https://s28.q4cdn.com/781576035/files/doc_financials/2023/q4/Q4-2023-PFE-Earnings-Release.pdf
