天水幼兒園血鉛事件，提級調查後，省級調查報告終於公佈：
這件事，我寫了三篇文章，其中陣亡兩篇，只有一篇活下來：天水鉛中毒，目前沒有可靠證據否定官方說法
目前公佈的案件本身，和我活下來那篇文章的內容是比較一致的。這個事情的發生原因，是傻而不是壞。
園長本人，在幼兒園就餐時也食用添加了顏料的食品，經檢測，其血鉛值為169.3μg/L，同樣血鉛超標。這種傻事，就算有日本那樣的陪餐制度，也無法解決。園長自己也吃了有毒的食物。
這件事真正壞的，是事後的捂蓋子。我第一篇文章是這樣寫的：
這件事裡面有一個環節是真壞，但責任人還沒披露清晰。問題發生後，在天水當地幼兒做了血檢，但結果沒有真實告知家長。這個隱瞞的責任人是誰，還沒有披露。有說法說血檢的幼兒園統一組織，結果統一給了幼兒園。園方為了掩蓋事實，通知家長的時候冒充相關工作人員，隱瞞了真實的檢測結果。這件事也需要查清楚，披露出來。到底是誰在捂蓋子？政府，檢測機構還是幼兒園。
隨後，我又寫了第二篇文章《造假捂蓋子的行為必須被嚴懲》，從題目就知道這篇文章就是聲討捂蓋子行為的。
這次省級調查報告，對捂蓋子的事情，還是有些語焉不詳。原文是這樣寫的：
調查組專家對天水市第二人民醫院血鉛檢驗資料問題開展調查……調查發現，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進行血鉛檢驗發現異常….其中，5人血鉛檢驗報告結果未修改，有2人報告結果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。
調查發現，甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振盪搖勻後靜置時間過長（2小時40分鐘），導致出現血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規程，導致檢測結果與實際值出現巨大差異。
這件事情很蹊蹺。如果沒有其他壓力，一線檢驗人員沒有任何動機去修改血檢結果，而且只修改了一部分（7人修改了2人）。疾控中心一線也不應該犯如此愚蠢的操作錯誤。與其說是不注意不仔細，不慎靜置時間過長，更大的可能是故意用這種方法，來降低血鉛含量。
我認為，修改結果應該是有原因的，有人口頭給了捂蓋子的暗示。但這個暗示，沒有留下任何書面記錄，就是一個口頭暗示。截止到目前，調查中，給暗示的人目前嘴硬沒有承認，沒有找到明確證據。目前，能查實的只有一線人員（天水第二人民醫院）的修改結果和（甘肅省疾控中心）的誤操作行為。因為還沒有找到上面給暗示的證據實錘，所以只能披露到這個程度。後續需要進一步調查。這件事還沒完呢。
公佈的立案調查人員名單，可以部分證實我上面的推測：
甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務後，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴重違反操作規程，導致檢測結果嚴重失真。後又透過多種方式逃避責任、阻礙調查。調查發現，該中心黨委書記王文軍、主任孫建雲、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對王文軍、孫建雲、李擁軍等7人立案審查調查。
調查發現，天水市第二人民醫院內部管理混亂，檢驗科違規修改血鉛檢驗資料，醫院對此失管失察，相關人員嚴重失職瀆職。調查發現，該醫院有關負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對該醫院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。
對省衛生健康委黨組書記、主任，省衛生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區委書記（時任麥積區委書記），天水市政府分管教育、衛生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監管工作的副市長，天水市麥積區委書記，天水市麥積區委副書記、區長，天水市麥積區政府分管教育、衛生健康、市場監管工作的副區長等10人立案問責。
被立案審查調查的包括疾控中心一二把手，第二人民醫院院長副院長。這幾個人公告中寫明存在其他違紀違法問題。一般而言，公告中這麼寫，就是已經找到違紀違法的實錘，這幾個人有可能去踩縫紉機了。要想減刑輕一點，就得坦白從寬，爭取立功了。目前甘肅省疾控中心領導已經換人，天水市第二醫院已經被託管。
被立案問責的包括省衛健委一把手，疾控局一把手，天水市一把手二把手，兩個主管副市長，麥積區一把手二把手前一把手主管副區長。基本上把和這個事情沾邊的人都立案問責了。
立案調查問責這麼多人，大機率就是雖然沒有實錘，但調查組認為存在捂蓋子，並不僅僅是基層的錯誤。後續立案調查要搞清楚，捂蓋子的指示是怎麼產生的，責任人是誰。
《造假捂蓋子的行為必須被嚴懲》這篇文章有這樣一段話：
捂蓋子也類似。捂蓋子的損失 = 捂不住的機率 * 捂不住的損失。解決捂蓋子問題，要麼提高捂不住的機率，要麼提高捂不住的損失。
網際網路在解決捂蓋子問題上，毫無疑問起了正面作用。形成輿論風暴，蓋子就肯定捂不住了；形成輿論風暴，懲罰也會從嚴從重。
但是，能引發全國性輿情，也是小機率事件。僅靠網際網路輿情監督很難大幅提高“捂不住的機率”。在這個情況下，應該盡最大可能，加大“捂不住時的損失”，才能有效減少“捂蓋子”行為。
這篇文章雖然被刪了，但從這個公告看，省一級是有決心要查清楚這次造假捂蓋子的行為，並嚴厲懲罰的。捂蓋子行為屬於對黨不忠誠不老實，只有用從重從嚴處置捂蓋子行為，才能減少捂蓋子行為。
希望這件事能讓地方官引以為戒，管理一個地方，幾百萬人口，出點兒事是正常的，不出事兒才反常。不要怕出事兒，出了事兒就努力解決。地方官要有開放透明的心態，出了事兒，就及時和群眾溝通，不要試圖逃避責任，捂蓋子。