心血管疾病（CVD）的傳統管理方法多采用“一刀切”的治療策略，將具有共同症狀體徵的患者納入預先設定的疾病路徑，並根據循證指南進行統一治療。相比之下，精準醫療則追求為每位患者採取量身定製的治療策略，其不僅涵蓋了傳統的診斷手段（如病史採集、體格檢查、影像學檢查和實驗室檢測），還融合了多組學技術所提供的資訊。
儘管腫瘤學、血液學和免疫學等其他醫學專科已將這些工具整合到診斷和治療演算法中數十年，但其在缺血性心臟病（IHD）中的應用並不廣泛。由於IHD涵蓋一系列疾病，具有顯著的疾病複雜性和臨床異質性，與癌症等其他疾病相比，制定統一的治療方法更具挑戰性。然而，IHD患者可透過多種輔助檢查（包括心臟生物標誌物、無創和有創診斷技術）識別個體特定的致病機制，從而有可能根據疾病程序進行分層治療，邁出IHD患者精準醫療的第一步。
本綜述彙總了將分層醫療應用於急性冠狀動脈綜合徵（ACS）和慢性冠狀動脈綜合徵（CCS）患者管理潛在策略的最新證據，旨在探討如何將分層管理策略用於ACS和CCS患者。
圖1 中心圖
分層醫療是指透過診斷測試或相關技術，根據疾病風險或治療反應對患者進行分組。對IHD患者進行分層醫療，或可透過更早、更準確的診斷和及時、有針對性的治療（療效更佳、不良反應更少）來改善患者預後，減少不必要的治療和成本，最佳化醫療資源分配。
儘管近年來在技術和病理生理學方面取得了顯著進展，但ACS患者的診斷和治療仍然主要依賴於傳統的12導聯心電圖。為了提高診斷準確性，改善使用者體驗，目前已開發出了新的心電圖系統。
現有非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療指南主要基於隨機對照試驗證據，這些試驗大多僅包括阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）患者。然而，約八分之一的心肌梗死患者為非阻塞性冠狀動脈的心肌梗死（MINOCA），其診斷和治療策略均與阻塞性CAD患者具有一定的差異。
1.ACS患者罪犯斑塊的個體化治療
傳統認為，ACS的發生主要與動脈粥樣硬化斑塊不穩定導致的冠狀動脈血栓性閉塞有關。因此，在冠狀動脈造影中發現罪犯病變時，均接受“一刀切” 治療策略：及時進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）植入支架，並進行≥1年的雙聯抗血小板治療（DAPT）。
然而，病理學研究和血管內成像的在體觀察表明，在阻塞性CAD存在的情況下，三種截然不同的致病機制可導致ACS：斑塊破裂、斑塊侵蝕及鈣化結節破裂（罕見）。透過血管內超聲（IVUS）或光學相干斷層掃描（OCT）等血管內成像技術可以區分這些機制，並識別可用於制定最佳治療的其他斑塊特徵。
表1 根據罪犯病變型別對ACS患者進行個體化治療
（1）斑塊破裂：ACS的主要原因，約佔50%-60%，此類患者應進行PCI治療植入支架，並進行DAPT治療。除此之外，此類患者通常與炎症有關，但也可能由區域性機械應力引起。全身炎症患者應進行抗炎藥物治療；無全身炎症證據患者，可根據患者情況應用他汀類藥物和依折麥布等進行強化降脂治療。
（2）斑塊侵蝕：約30%-40%的ACS由斑塊侵蝕導致，尤其在年輕人、女性和吸菸者中更為常見。對於由斑塊侵蝕引起的ACS，可考慮進行保守治療+DAPT治療策略。
（3）鈣化結節破裂：約5%-10%的ACS由鈣化結節破裂所致，較為罕見，常見於老年患者或慢性腎臟病患者。此類原因所致ACS患者在進行PCI治療時可能需要更積極地預擴張，並採用切割球囊、旋磨、雷射治療或碎石術等輔助治療。
值得一提的是，使用冠脈內成像技術可以更精確地診斷ACS，併為患者提供更個性化的治療策略。儘管這些技術具有一定的潛力，但由於成本和可用性問題，它們並未被廣泛使用。迴圈生物標誌物是另一種非侵入性工具，可用於患者分層和治療策略的選擇。然而，在實際臨床應用過程中也面臨諸多挑戰，未來仍需進行進一步研究和驗證。
圖2 根據 OCT 確定的潛在致病機制，對伴有阻塞性CAD的ACS患者進行管理
2.ACS後的抗血小板治療
對於ACS患者，傳統的標準治療策略是為期12個月的DAPT治療，包括阿司匹林和P2Y12抑制劑（如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）。在臨床實踐中，應根據患者的出血和缺血風險進行調整。高出血風險患者的DAPT時長可縮短至1個月；非高出血且缺血風險較高患者的DAPT時長可延長至12個月以上。對於HBR患者，DAPT的持續時間可以縮短至1個月；而對於非HBR但高缺血風險的患者，DAPT可能需要超過12個月。
然而，在臨床實踐中，許多患者的出血和缺血風險存在重疊，明確DAPT的最佳持續時間具有一定挑戰。
此外，近期研究顯示，降階治療策略與出血減少相關，且不影響缺血事件。然而，支援在ACS患者中指導降階治療的證據在東亞人和非東亞人之間存在差異。
血小板功能測試和基因測試是實施ACS精準醫療的有前景的策略，或可影響未來關於指導P2Y12抑制劑治療使用的推薦。
3.MINOCA的個體化治療
MINOCA佔所有急性心梗患者的6%-8%，在沒有其他明確診斷的情況下，表現為心梗伴正常或接近正常的冠狀動脈。MINOCA可能由多種機制引起，包括非阻塞性不穩定斑塊、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈夾層（SCAD）和冠狀動脈栓塞。
對於MINOCA患者，除了常規的冠狀動脈造影和經胸超聲心動圖外，應考慮使用更先進的診斷技術進行風險評估，並選擇治療策略。乙醯膽鹼（ACh）激發測試有助於診斷功能性冠狀動脈改變，陽性結果預示未來心血管事件風險較高，有助於識別需要特定治療和密切隨訪的患者。
冠脈內成像技術（如IVUS或OCT）能發現冠狀動脈造影中常被忽視的原因，如非阻塞性不穩定斑塊或SCAD。心臟磁共振（CMR）能區分缺血性和非缺血性原因，包括心梗、心肌炎和Takotsubo綜合徵。
圖3 疑似 MINOCA患者的診斷演算法
目前，探究MINOCA管理的證據有限，當前指南未具體給出MINOCA的急性和長期管理，且對阻塞性冠狀動脈疾病患者有益的二級預防治療策略在MINOCA中的療效仍不確定。SWEDEHEART註冊研究表明，他汀類藥物和ACEI/ARBs與較低的主要不良心血管事件（MACE）相關，β受體阻滯劑應用有降低事件發生率的趨勢；而DAPT策略未能改善患者預後。事實上，DAPT患者可能對不穩定斑塊破裂導致的MINOCA患者有效，對冠脈痙攣等其他機制導致的MINOCA可能無效。
MINOCA的治療應根據潛在病因進行個體化治療（表2）。冠狀動脈痙攣患者可首選非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（如維拉帕米、地爾硫䓬），硝酸鹽可用於緩解血管痙攣發作時的心絞痛症狀。在這種情況下，血管內ACh激發試驗時的再次激發可能有助於識別最可能從硝酸鹽治療中獲益的患者。
目前，SCAD的最佳管理策略仍不確定，由於PCI或加劇夾層和壁內血腫風險，因此通常不進行PCI治療，但在持續缺血、血流動力學不穩定、室性心律失常或左主幹/近端血管夾層等高風險情況下應考慮。β受體阻滯劑可降低復發風險。關於抗血小板治療的選擇，應取決於是否進行PCI：PCI患者應進行為期12個月的DAPT治療；未進行PCI治療的患者進行DAPT治療的作用仍存在爭議。對於冠狀動脈栓塞患者，應篩查栓塞來源和全身性栓塞情況，並適當啟動抗凝治療策略。
表2 根據潛在特定病因對MINOCA進行個體化治療
未來相關RCT結果可能影響MINOCA的管理建議。PROMISE試驗將評估精準醫學方法是否能改善心絞痛狀態和生活質量。StratMed-MINOCA試驗將評估早期風險分層和心臟保護性治療是否能限制心肌損傷並影響心功能和生活質量。
在兩種情景下，CCS患者應考慮分層醫療：①缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）患者的抗心絞痛治療；②阻塞性CAD患者的抗血栓治療。
1.INOCA患者個性化的抗心絞痛治療
INOCA管理是臨床上尚未充分滿足的需求，主要涉及冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）和/或心外膜冠狀動脈痙攣患者。約一半的典型心絞痛患者和陽性負荷試驗患者的冠狀動脈造影為非阻塞性CAD，在女性患者中這一比例更高。儘管最初被認為是良性，但近年來相關證據已證實INOCA患者的CVD事件風險增加，對生活質量和醫療成本有顯著影響。
微血管心絞痛（MVA）是CMD的臨床表現，後者或由以下原因所致：①結構性微血管重塑所致冠狀動脈血流儲備（CFR）減少；②功能性微血管異常導致的心肌耗氧量增加所致的舒張功能受損和/或微血管痙攣；③兩者組合。血管痙攣性心絞痛（VSA）是心外膜冠狀動脈痙攣引起的心肌缺血的臨床表現。
透過全面的侵入性功能評估，包括冠狀動脈血流儲備（CFR）和微血管阻力測量（IMR）以及ACh激發試驗，可以在INOCA人群中識別出關鍵亞型患者，包括MVA、VSA和混合型。
CorMicA是一項隨機對照試驗，針對心絞痛患者進行分層醫療。干預措施包括侵入性冠狀動脈功能測試和與亞型相關的藥物治療。研究表明，透過輔助侵入性測試策略識別對特定治療有反應的亞型患者並進行特定治療，可改善與健康相關的生活質量。Cor-CTCA試驗表明，由侵入性功能評估提供的資訊對長期心絞痛負擔沒有影響，但治療滿意度得到改善。iCorMicA和CorCMR等進一步研究正在進行中，我們拭目以待。
INOCA的管理需要考慮心外膜CAD、全身因素和心臟（非冠狀動脈）因素等。目前，關於INOCA管理的可用資料仍然缺乏，相關診療建議主要基於少數試驗和專家共識。鈣離子通道阻斷劑（CCBs）在VSA和MVA患者的療效較好。已有研究證實，CCBs可以有效抑制心絞痛發作，並降低VSA患者的MACE發生率。長效硝酸鹽可能有助於減少VSA中的心絞痛發作，但其在改善預後方面的療效尚未得到證明。β受體阻滯劑、CCBs和ACEI可能對MVA患者有益。尼可地爾、雷諾嗪等藥物也在INOCA治療中發揮作用。
圖4 INOCA的個體化管理
遺傳檢測和直接靶向治療是INOCA精準醫療的關鍵目標。PRIZE試驗將評估內皮素A受體拮抗劑輔助治療是否能改善MVA患者和運動耐受性受損患者的運動測試時間。
2.梗阻性CAD患者個體化的抗血小板治療
對於接受PCI的CCS患者，標準治療方案通常是阿司匹林加氯吡格雷的DAPT治療策略，持續6個月。新指南建議高出血風險患者的DAPT可以縮短至1個月，而非高出血風險但高缺血風險的患者可延長DAPT治療，並考慮使用普拉格雷或替格瑞洛。
現有指南僅推薦在特定的高風險臨床情境下對CCS患者實施血小板功能測試或基因測試。早期的隨機對照試驗證據有限，ARCTIC試驗未顯示進行血小板功能測試或基因測試可使患者獲益；PATH-PCI試驗發現血小板功能測試指導的升階策略可降低淨不良臨床事件（NACE）風險32%，且未增加主要出血事件風險。薈萃分析顯示，血小板功能測試或基因測試指導的升階策略與MACE風險降低26%，心血管死亡降低27%，心梗降低29%，支架血栓形成降低38%相關，且不增加出血事件風險。
血小板功能測試和基因測試是實施精準醫療有前景的策略，或可影響未來指南推薦。對血小板、凝血和炎症之間相互作用的理解為實施雙通路抑制（DPI）策略提供了理論基礎。COMPASS試驗顯示，與單獨使用阿司匹林相比，DPI可顯著降低MACE風險，但增加了主要出血事件的風險。DPI顯示出有前景的結果，但需要進行進一步研究來識別可在DPI方案中獲益的患者。
對於IHD患者而言，分層醫療作為一種個性化管理策略極具前景。這一概念雖在IHD領域已存在多年，但近年來才取得了顯著進展。為更精準地刻畫患者特徵，尚需開展額外研究——例如透過多組學技術的深度應用，挖掘新的潛在診斷標誌物與治療靶點。
未來個性化管理的探索應聚焦於兩方面：①進一步完善風險分層工具（如最佳化遺傳風險評分模型）；②將影像學研究深度整合至臨床決策流程，以確保在正確的時間為正確的患者提供合適的治療策略。
醫脈通編譯自：Rocco A. Montone, Thomas J. Ford, Mattia Galli, et al. Stratified medicine for acute and chronic coronary syndromes: A patient-tailored approach. PROGRESS IN CARDIOVASCULAR DISEASES. 2024; 85: 2-13. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2024.06.003