廣西醫科大學一附院 何亞軍
一、介紹
奧利維亞是一位45歲的學校教師，她的工作要求她長時間站立。因此，她今天來看醫生，抱怨持續性的腰背痛，這種疼痛已經持續了超過3個月，並且對非處方止痛藥沒有反應。醫生進行了疼痛評估，並詢問了病史，奧利維亞在視覺模擬量表（VAS）和數字評分量表（NRS）上的疼痛評分均為7分。而且疼痛已經影響她的日常活動、行走、情緒、睡眠以及對生活的整體享受。
1、評估醫生應該如何描述奧利維亞目前的疼痛？
l溫和
l適中
l嚴重
在VAS和NRS上的評分均為7，結合報告的日常生活中多個方面的干擾，表明奧利維亞的疼痛可以被描述為嚴重。
2、討論
根據美國食品藥品監督管理局（FDA）的阿片類鎮痛藥風險評估和緩解策略（REMS） 教育藍圖，對於疼痛患者的治療，在初次評估時， 臨床醫師應[1]:
l收集詳細的病史
l使用篩查工具評估慢性疼痛的危險因素
l使用疼痛評估量表/工具
l使用功能評估量表
l進行體格檢查
l評估心理社會因素
此外，確定疼痛的強度、部位和時間特性有助於描述患者的疼痛狀況並評估治療效果。[2]急性疼痛評估可以包括[2]:
lVAS
lNRS
VAS和NRS評估彼此之間非常一致，並且在評估急性疼痛方面同樣敏感。這些評估在提供患者當前疼痛強度的概述方面效果最佳。這些量表也可以用來測量過去24小時或過去一週內最痛、最輕或平均的疼痛。這些量表的範圍從0（無痛）到10（最痛）。
對於不希望慢性疼痛進展的患者，在諮詢時應考慮與未治療或治療不當的疼痛相關的幾種後果。這些後果可能包括以下幾點[1]：
l立即後果，如生活質量下降、身體功能受損和高昂的經濟成本
其他後果可能包括：
l身體殘疾、恐懼、憤怒、抑鬱、焦慮以及降低作為家庭成員、朋友和員工的能力
l患者變得過度關注並只專注於減少他們的疼痛，但將疼痛減輕作為治療的主要目標可能會使患者面臨挫折或抑鬱的風險，並可能減少他們參與自己護理的程度。
臨床醫生還應記住，疼痛是主觀的，不同患者之間的數字評分可能會有很大的差異。例如，一些人在疼痛評分10分的情況下仍然能夠在工作環境中活動，而另一些人在疼痛評分10分的情況下可能連起床都做不到。
二、病例進展
奧利維亞和治療醫師討論了關於其疼痛管理的下一步，治療醫師向奧利維亞詢問了她的疼痛治療目標。
1、以下哪項是未解決的急性或亞急性疼痛患者的治療目標？
l徹底消除疼痛
l限制使用非藥物治療/非阿片類鎮痛藥
l預防慢性疼痛的發展
2、討論
根據FDA藍圖，應制定全面的治療計劃，並根據個別患者的需求進行個性化定製。該計劃應包括可能使用的治療型別、治療目標以及所有參與方（包括患者和開藥醫生）的角色和責任的解釋。在治療開始之前設定現實的期望可以幫助患者實現他們的目標。例如，完全消除疼痛可能是許多患者的不現實或不太可能的目標；預防慢性疼痛的發展則是一個現實的目標。[1,3]
治療目標應基於[1,3]:
l預期的疼痛減輕結果
l改善由疼痛引起的功能障礙
l生活質量的改善
l治療的最小或沒有不良反應
有效的治療計劃應包括以下內容[1]:
l治療目標，包括疼痛和功能障礙改善的程度，當疼痛影響了功能。
l治療計劃可能包括的組成部分，包括非藥物方法和藥物治療
l患者/開藥醫生/醫療團隊的互動，包括患者責任/遵守計劃以及開藥醫生和醫療團隊的責任，包括患者監測、功能目標審查計劃、間歇性疼痛加劇時使用補充藥物，以及患者–臨床醫生協議的使用。
三、病例進展
1、對於已經有3個月腰背痛的奧利維亞來說，可能的最佳初步治療選項是什麼？
l緩釋（ER，extended-release）/長效（LA，long-acting）阿片類鎮痛藥治療
l即釋型（IR，immediated-release）阿片類止痛藥治療
l低劑量布托卡因
l非藥物干預措施，例如物理治療
採用非藥物干預措施，如體育鍛煉和/或物理治療，是最佳的首選治療方法。阿片類止痛劑療法不被認為是亞急性或慢性疼痛的一線治療方法。鑑於奧利維亞的情況，臨床醫生還建議使用熱/冷敷、經皮電神經刺激（TENS）裝置或區域性非甾體抗炎藥（NSAID），以及伸展運動。
2、討論
對於亞急性腰背痛，美國疾病控制與預防中心（CDC）建議首先嚐試非藥物干預，例如運動療法和/或物理治療[3]。其他型別的非藥物干預包括[3]:
l身心練習（如瑜伽、太極、氣功）
l減肥
l心理治療（例如，認知行為療法）
l基於正念的壓力緩解
l低水平雷射治療
l針灸
l按摩
l脊椎推拿
當前的醫療指南通常因阿片類止痛劑顯著的成癮性及副作用風險而建議避免使用；非阿片類疼痛管理方法成為大多數腰痛患者的首選方案。然而，這並不意味著患者在開始阿片類鎮痛藥治療之前必須使用任何特定的治療方案。相反，在開始阿片類鎮痛藥治療之前，應仔細權衡其預期益處與風險[3]。
四、病例進展
當奧利維亞回來隨訪預約時，她聲稱已經開始增加鍛鍊並進行物理治療3個月了。然而，她的疼痛沒有減輕，她的活動能力也沒有改善。
1、幫助她管理腰背疼痛的下一步是什麼？
l開始使用IR阿片類鎮痛藥進行治療
l開始使用文拉法辛（一種抗抑鬱藥）治療
l開始使用ER/LA阿片類鎮痛藥進行治療
l開始使用丁丙諾啡進行治療
在這種情況下，奧利維亞可能受益於使用非阿片類鎮痛藥，例如5–羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）文拉法辛。根據CDC的建議，對於那些對非藥物干預措施反應不充分的患者，這種治療可能是有用的。
2、討論
根據美國疾病控制與預防中心（CDC）的建議，對於亞急性及慢性疼痛，非阿片類鎮痛藥物療法是首選。臨床醫生應根據特定情況和患者的具體狀況，最大限度地使用非藥物性和非阿片類藥物療法，並且僅在預期治療收益大於患者風險時才考慮使用阿片類鎮痛藥物療法[3] 。對於對非藥物性干預措施反應不充分的患者，臨床醫生可能需要考慮使用非甾體抗炎藥（NSAID）療法或5–羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）文拉法辛3[4]：
l區域性/口服非甾體抗炎藥
l對乙醯氨基酚
l三環和四環類抗抑鬱藥
lSNRI 抑鬱症藥物
l抗癲癇藥（如，普瑞巴林/加巴噴丁）
l辣椒素和利多卡因貼片
五、病例進展
奧利維亞同意嘗試文拉法辛，並繼續進行鍛鍊和物理治療。然而，在隨後2個月隨訪中，她沒有從治療中獲得任何好處。她想知道是否有任何治療能減輕她的疼痛並幫助她恢復功能，臨床醫生建議，如果奧利維亞選擇開始使用阿片類鎮痛藥治療，她應該只能在短期內使用。
1、臨床醫生和奧利維亞討論啟動阿片類止痛藥治療以幫助奧利維亞管理她的疼痛，目前最好的下一步是什麼？
l開始治療並安排每月的隨訪預約
l從低劑量開始治療，並逐步調整至最佳劑量
l在開始之前進行尿液毒理學檢測
l在開始之前篩查阿片類藥物使用障礙（OUD）風險
2、討論
l臨床醫生應在開始治療前進行篩查，以確定是否存在阿片使用障礙（OUD）的風險。使用簡短的阿片使用障礙風險篩查工具可以幫助識別可能有增加的阿片濫用或OUD風險的患者。
OUD嚴重程度可以透過滿足的標準數量來定義[4,6]:
l輕度：2到3個標準
l中等：4到5個標準
l嚴重：6項或更多標準
六、病例進展
結果表明，奧利維亞發展成OUD的風險較低。因此，奧利維亞同意開始使用阿片類止痛藥進行治療，醫生開具了短期阿片類止痛藥治療的處方。
1、對於治療奧利維亞的疼痛，哪種阿片類止痛藥療法是最佳的首選方案？
lER/LA阿片類鎮痛藥，按需給藥
lER/LA 操作性鎮痛藥，每天定時給藥
lIR阿片類鎮痛藥，按需給藥
lIR阿片類鎮痛藥，按計劃全天劑量
根據美國疾病控制與預防中心（CDC）關於開具阿片類藥物用於疼痛治療的臨床實踐指南，臨床醫生應始終從最低有效劑量的阿片類藥物開始，並且僅在需要時使用，而不是按照固定時間表使用。因此，對於這種患者疼痛的管理，使用按需給藥的即釋（IR）阿片類藥物鎮痛劑是最合適的治療方法。
2、討論
在對急性疼痛狀況開始使用阿片類鎮痛藥治療時，CDC建議使用最低有效劑量的短效阿片類藥物，使用的藥物量不應超過預期嚴重疼痛持續所需的量[3]。
根據FDA藍圖，當開始對亞急性疼痛使用阿片類鎮痛藥治療時，臨床醫生和患者應考慮多個因素。這些因素包括在篩查和患者開始治療期間都應採取的步驟。這些考慮應包括[1,3]：
l評估是否使用阿片類藥物是合適的
l評估是否需要按需給藥或全天給藥，並確定足夠的止痛所需劑量。
l在治療開始前設立明確和可量化的治療目標
此外，FDA建議在開始使用阿片類止痛藥治療時，與患者及家屬/護理人員討論使用納洛酮的事宜。在這些談話中包括家屬或護理人員非常重要，因為如果發生過量情況，患者可能無法自己進行治療[7]。
臨床醫生還應瞭解[1]：
l阿片類鎮痛藥的型別及其作用機制
l可用產品的範圍及其相關的安全問題
l初始劑量和劑量滴定
l在特殊人群（如孕婦或腎或肝功能不全的患者）中使用阿片類藥物
l禁忌症
l不良事件
l藥物相互作用
l使用阿片類藥物時的關鍵安全策略
結論
在她的隨後的一個月隨訪中，奧利維亞指出她的疼痛嚴重程度已經減輕，她在過去的一週內沒有使用任何阿片類止痛藥。更重要的是，已經恢復了身體功能，現在能夠在工作中站立一整天而沒有疼痛。她將繼續進行鍛鍊和物理治療，並對疼痛和功能在未來進一步改善充滿信心。
References
1、US Food and Drug Administration (FDA). FDA Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Treatment and Monitoring of Patients With Pain. Updated October 2023. Accessed October 23, 2024. https://www.fda.gov/media/173774/download
2、Breivik H, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008;101:17-24.
3、Dowell D, et al. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain—United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71:1-95.
4、Barreveld A, et al. Caring for our patients with opioid use disorder in the perioperative period: a guide for the anesthesiologist. Anesth Analg. 2023;137:488-507.
5、Kohan L, et al. Buprenorphine management in the perioperative period: educational review and recommendations from a multisociety expert panel. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:840-859.
6、American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. American Psychiatric Association; 2013.
7、US Food and Drug Administration (FDA). FDA recommends health care professionals discuss naloxone with all patients when prescribing opioid pain relievers or medicines to treat opioid use disorder: FDA Drug Safety Podcast. Updated January 2022. Accessed November 22, 2024.
學術文章、科普文章約稿：
文章請傳送至[email protected]或新增微信weitiegang999