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科視點：科學挑戰直覺
Science challenges intuition
最近，你的朋友圈是不是被一條新聞刷屏了？
“艾滋病流行即將終結，一年兩針、預防 HIV 近 100% 有效的藥物在美國獲批上市了！”
看到這樣的訊息，第一反應是什麼？是不是覺得心頭一熱，感覺人類在對抗艾滋病這場漫長的戰役裡，終於要迎來最後的大決戰了？一個幾乎完美的預防藥物，是不是就像能終結這場噩夢的核武器？
確實，無論是誰，看到“100% 有效”和“終結流行”這樣的字眼，都會感到無比振奮。這完全可以理解。幾十年來，艾滋病這個詞背後承載了太多的恐懼、偏見和無奈。現在突然有了一個 100% 有效的神器，似乎一夜之間就能讓這片陰霾散去。
但是，一個近乎完美的藥物，真的等於一種流行病的終結嗎？而且，我們從小就知道，對付傳染病，最厲害的武器其實是疫苗，而不是藥物。堪稱恐怖的天花，就是在疫苗的攻勢下滅亡的。
01
“神藥”到底神在哪兒？
新聞的主角名叫來那卡帕韋（Lenacapavir），它是美國吉利德科學公司研發的一款新藥，商品名叫 Yeztugo，是一種全新的 HIV 衣殼抑制劑。
而來那卡帕韋不一樣，它像一個駭客，專門攻擊間諜的“高階身份”。這樣，間諜想進入免疫細胞時就會身份失效，自我複製時也沒有許可權。高階身份失靈了，人體的免疫系統也就能幹掉它了。以前沒有任何一種藥物用這種“駭客”方式來處理 HIV 病毒，這讓它跟現有其他藥物沒有已知的交叉耐藥性，可以說是一個全新賽道的選手。
那麼，這款神藥，它到底有多有效呢？簡單來說，它的有效性可以概括成 4 個字：相當有效。
根據大型的 3 期臨床試驗資料，這款藥的預防效果非常驚人。
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在一項針對非洲年輕女性的研究中，5000 多名參與者注射了來那卡帕韋，竟然沒有一個人感染 HIV，這可不就是有效率 100% 嘛。（在 HIV 無數次的藥物臨床試驗中，5000 樣本量零感染的結果還是第一次出現。）
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在另一項針對男同性戀、跨性別者等高風險人群的研究中，有效性也達到了 99.9% 以上。
這資料，說它一戰封神不算過分吧？
不過呢，其實 HIV 的其他藥物戰績也是不錯的，只不過普通老百姓沒有關注而已，比如，一種暴露前預防口服藥特魯瓦達（Truvada），如果堅持每天吃藥，有效率是可以達到99%的。之前還有一種需要每兩個月注射一次的預防針，有效率也達到了 98.9%。如果排除樣本差異，其實跟 100% 也沒差多少了。
不過，來那卡帕韋最重要的優勢不止是有效率，還在於它僅需每年注射兩次。
在公共衛生領域，有一個非常關鍵的概念叫做“依從性”。一個方案再好，如果使用者不能嚴格遵守，效果就會大打折扣。每天堅持吃藥，對任何人都是巨大挑戰，總會有忘記或中斷的時候。而來那卡帕韋把依從性的門檻降到了極低，這對預防效果的保障是革命性的。
說到這裡，一個非常有意思的特徵就浮現了：
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從藥理上看，來那卡帕韋是一種化學藥物；
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從功能上看，它又是一種預防性藥物，扮演了疫苗的角色。
它就像一個“化學疫苗”，在我們體內構建起一道藥物防線，讓病毒無法入侵。這個奇特的雙重身份，正是我們理解它真正價值的關鍵。好了，關鍵資訊我們都同步完了。現在，讓我們回到最初的兩個問題。
02
如此“神藥”，真能“終結”艾滋病流行嗎？
答案可能要讓很多人失望了：不能！
終結流行病是一個公共衛生學的概念，它不僅僅是一個科學問題，更是一個複雜的社會經濟學問題。一個藥物哪怕在實驗室和臨床試驗中表現完美，要真正地終結一場全球大流行，至少要邁過兩道巨大的坎：
第一道坎：可及性與成本。
這款藥在美國的年定價，一年大約是2.8 萬美元，摺合人民幣約20 萬元。這個價格，不要說在那些艾滋病負擔最重的中低收入國家，就算是在發達國家，也絕不是普通人能負擔的。
更麻煩的是，原本最有能力為這些藥物買單的兩個大金主——“美國總統艾滋病緊急救援計劃（PEPFAR）”和“全球抗擊艾滋病、結核病和瘧疾基金”，近來都面臨著被懂王削減預算的巨大壓力。沒錢的情況下，這些機構會把錢用在給沒有患病的人群打 10 萬塊錢一針的預防藥？不用想了吧，這兩大金主正眼看一眼來那卡帕韋都算輸。
第二道坎：病毒的耐藥性。
這是我們與病原體鬥爭的永恆主題。抗生素的濫用導致了超級細菌，同樣，抗病毒藥物的廣泛使用，也會給病毒帶來巨大的“選擇壓力”，逼著它們進化出耐藥的“版本”。在來那卡帕韋的試驗中，科學家已發現了會導致耐藥性的相關基因突變。這意味著，隨著時間推移和使用範圍擴大，出現耐藥病例幾乎是必然的。
所以你看，一個完美的武器，如果太貴用不上，或者用久了會失效，想靠它終結戰爭，顯然不現實。
03
疫苗和特效藥哪家強？
來那卡帕韋的出現，讓我們有機會把這個問題看得更深一層。其實這個問題的本質，是在討論“主動免疫”和“被動保護”。
傳統疫苗，玩的是“主動免疫”的套路。它像一個“陪練”，假扮敵人，讓免疫系統學會識別和攻擊真正的病毒。說白了，它是一套“授人以漁”的手段，教會你身體自己生產抗體、形成記憶。一旦學會，這種保護往往是長期甚至終身的。
而來那卡帕韋這樣的預防藥物，提供的是“被動保護”。它不訓練你的免疫系統，而是像一個保鏢，直接在你的體內站崗，只要藥物濃度足夠，它就能把病毒擋在門外。這種方式是在“授人以魚”。
授人以魚的優點是立竿見影，非常可靠。缺點也很明顯：那就是，有錢僱傭保鏢你就安全，沒錢了，呵呵，保鏢下班走人。一旦你停止用藥，體內的藥物被代謝掉，這道防線就會徹底消失。一年兩針，一針10萬，你還別嫌貴，還不是在哪兒都能買到的。
那為什麼我們造不出能“授人以漁”的 HIV 疫苗呢？
因為 HIV 病毒太狡猾了，它能隨時變異，能把自己整合進人體基因組，最重要的是，它直接攻擊的就是免疫系統本身。說白了，人家是間諜當上了警察局長，你想抓他？相當於讓基層警察拿著警察局長的照片滿世界抓人，這太難了。
既然“主動免疫”這條路暫時走不通，那“被動保護”就成了我們當下最現實、最有效的選擇。來那卡帕韋的革命性在於：
它把“授人以魚”這件事做得空前高效和便捷，把“請保鏢”的週期從每天一次，延長到了半年一次。這在公共衛生層面，是一個巨大的飛躍。
所以，雖然我說了來那卡帕韋這麼多壞話，但也不應該把它與疫苗看作是競爭關係。來那卡帕韋的成功，恰恰反襯出 HIV 疫苗研發的極端困難，也凸顯了在“理想武器”缺位時，一個足夠好的“現實武器”是多麼重要。
每次看到這樣的新聞，心裡都有一陣感慨，要是美國集中搞一搞某些人群的防疫計劃，而不是單純高價賣藥，讓艾滋病消失，會不會更有譜兒？你怎麼看？歡迎在評論區聊聊吧。
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