文 | 楊遠帆
美國神經外科醫生
目前在美國各家大學醫療和醫療中心裡，接診的中國患者數量都逐年增長，甚至逐漸超過東南亞、中南美、中東等傳統國際患者來源地。
除了一部分家庭是來美國待產生育等，大部分是腫瘤或慢性病患者來美尋求新的治療方案或者參與臨床試驗。前段時間有位國內母親將自己帶孩子來美國St. Jude兒童醫院治療腫瘤期間，受到的各方面關照的經歷寫成故事，引起很大反響。
的確，很多患者在赴美就醫前，已經輾轉國內各家醫院，再到美國經歷完全不同的就醫模式，發現帶孩子的家庭可以住在醫院附近的免費公寓(公益贊助)，門診上每位患者都有預約不用排隊，門診後會收到醫生寄來的信溝通檢查結果和下次就診，往往會認為美國醫生（和醫療團隊）對患者在溝通聯絡、就醫安排方面貼心很多。很多人會覺得，美國醫生更關心患者。
但在我看來，“中國和美國醫生誰更關心患者”這個問題沒有任何對比價值。
實際上，美國就醫體驗普遍較好是一種市場化競爭導致的必然結果。美國經濟透過不斷轉型，醫療產業和相關服務業已成為了一項主要的經濟支柱。例如在我工作過北卡羅萊納州德罕市(Durham)、阿拉巴馬州的伯明翰市，傳統的捲菸、鋼鐵等產業由於利潤率低，早已轉移到美國境外，而兩座小城都在世紀之交的轉型中發展成了以醫院為中心的醫學城。
美國的臨床診療、醫藥研發、生物製藥等行業已經逐漸超過航空製造，成為收益率最高的行業，每年賺取大量外匯。
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在這種背景下，如果醫生在診療時直接向患者收取鉅額醫療費用，必將導致醫患關係緊張和不信任，每多做一些檢查都會讓患者懷疑是否有逐利之嫌，這也就是國內在醫療市場化之初遇到的局面。這種醫生(醫院)對患者的直接收費，必然將導致利益糾紛和信任減低，讓老百姓感覺就醫類似於一種買賣，治療結果不佳時更加會怪罪醫院。
美國為了醫療產業的良性發展，將商業保險和社會保險(Medicare/Medicaid)引入為醫患之間的第三方。醫生在完成診療後，直接根據工作量（各種診療、操作、手術、檢查都有對應的價碼）向保險公司收取診療費（常常獅子大開口），但患者只需要支付固定的少量費用Co-Pay，例如門診一般10-15美金（類似於固定的掛號費），這樣在最大程度上避免了醫患之間的直接金錢交易。
對醫院/醫生來說，只要吸引足夠多的患者（不論患者有沒有經濟能力支付），都完全可以在診療後從保險公司那裡賺取鉅額的費用，因而吸引本州患者留在本地就診就成了醫院最大的經濟動力。
例如我所在的University of Alabama at Birmingham醫院是美國第二大重症中心Trauma Center，每天收到近百位創傷患者，許多重傷員抵達時既無姓名、也無身份，哪怕有一線希望，也是不惜代價地投入資源、手術、治療，即便患者最終不治，醫院不但不需要擔心無人繳費，反而透過向保險公司收取的治療費用，逐漸改善醫院軟硬體環境（美國許多新建的醫院硬體條件舒適敞亮，十分宜人，完全不像傳統意義上的醫院），僱傭更多輔助服務人員，從而吸引更多患者，形成良性迴圈，不斷發展擴張。
也因為有保險公司兜底費用，所以在美國做醫生相對單純，因為醫生只需要一心思考如何最佳診治、幫助患者，而不用思考費用或者省錢。在這種收費體系下，醫生多做一些診療和檢查，患者並不多付費，反而會更高興。因為患者不論每年是否就診，都已經繳納了鉅額的保險費（普通商業保險每年數千美金），只有去就診，才能將繳納的保險費“賺回來”。
有精算師計算過，絕大多數患者透過交保險費的方式來支付醫療費用，實際上支付的費用要遠高於單次就診時直接支付診療費，但是以保險的方式來支付，卻大大降低了醫患之間的矛盾衝突，降低了患者就醫時“被打劫”的感覺，更加信任、感謝醫生提供的幫助。
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另外一方面，美國醫生在醫學院、住院醫期間受過大量醫患溝通方面的培訓，對於如何獲取患者信任有一套標準的教程，很大程度上是一種“職業行為”。例如遇到有醫患之間的不解和矛盾時，美國的培訓通常會要求醫師坐在患者床旁，與患者目光在同一水平上談話。因為連醫學生都知道，當你坐下與患者談話時，患者會感覺你給予了多一倍的時間。而醫生站著談話時，患者會感覺醫生急於離開，不願傾聽。這都是一些標準化的職業行為。
而目前國內缺乏透過保險網路將患者留在本地就醫的體系，導致出現“全國人民上協和”的矛盾，導致頂尖三甲醫院人滿為患，普通社群醫院門可羅雀。
在大醫院裡，門診患者數量巨大，診療收入不高，醫生對於吸引更多病人沒有積極性，所以不會千方百計思考如何改善患者體驗。
患者在國內就診費用實際很低，但蚊子腿也是肉，自己付錢，不論多少也是要考量的，更何況有些患者拿不出醫療費，就導致更多矛盾和對醫生的不信任。
總之，美國和中國就醫體驗差異，不是簡單因為哪兒的醫生更關心患者，而是整個醫療體系，尤其是支付體系不同決定的。中國很多醫生對患者的關心和同理心其實很強，甚至會想著用各種方式幫患者省錢。希望大家多一點互相理解吧。
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