T 是我的老病人，隨訪了很多年。
她是70歲的白人婦女，有擴張性心肌病，心衰，心臟射血分數在15-20%（正常值是大於55%），在2020年時裝了自動除顫器（ICD），腎臟功能也不是很好，平時按時服用心衰的藥物，控制症狀良好。
我每3-6個月在門診看她一次。最近的3個月，她的呼吸困難有逐漸加重。兩週前看到她時，她的血壓很低，收縮壓（上壓）只有70-80s，血液檢查顯示有急性腎功能衰竭，考慮心源性休克，心輸出量減少而引起腎功能衰竭。馬上把她收入住院，心衰藥物停掉（大部分心衰藥物都會降低血壓），加上強心藥多巴酚丁胺（dobutamine）點滴。很快，她的症狀明顯好轉，腎臟功能也恢復到基礎值。出院時T問我，她的預後是什麼情況？我知道，她已經預感到她的病情在加重。我說，先看一週的情況，下次門診的時候我們再聊。
我開出了門診的血液檢查，預約她一週後來見我。
前天的門診她沒有出現，血液檢查顯示她的腎臟功能再次惡化，看來心臟不在工作了。我打電話給她，沒人接，留了言，要她來急診再次收入院。
昨天一早開啟電腦，她在前天晚上給我回復了Mychart，她已經到醫院了。
我查看了她的檢查結果，低血壓，心源性休克，急性腎衰，急性肝功能損傷，醫院醫生（hospitalist）已經上了多巴酚丁胺。
在ICU（重症監護病房）看到她，T顯得很平靜，端坐位，呼吸有點困難，但不妨礙她說話交流。我和她談了她的病情的演變和現狀，她表示理解，醫院醫生也都交代過。我建議繼續使用多巴酚丁胺，並且出院後使用多巴酚丁胺泵，然後推薦看我們的高階心衰治療組考慮心臟輔助裝置（LVAD）。T微笑地搖了搖頭，說道，醫生，非常感謝這麼多年來的照顧和陪伴，我已經做了決定，不再繼續治療了，我可以和我的媽媽在天堂會面了。
我知道T是一個堅強的人，她的丈夫20年去世，她有兩個孩子都在外地，她一個人住，生活不能自理對她來說是非常痛苦的事，而且自從她被診斷心衰之後，她已經有了心理準備（心衰的5年生存率是50%，低於很多癌症）。
我問她，是否需要我和她的孩子們做交流。T說，不需要的，她自己會和他們說的。
我握著她的手，我知道我們倆都有點眼睛溼潤，我說我尊重你的選擇，我們全體醫護人員的愛常伴於你。
之後我邀請了醫院的臨終關懷醫療組（Hospice care team）去看她，她選擇了Home hospice care，醫療組跟進做好安排。
臨終關懷是指在疾病的終期，生命的末期，為患者和家屬提供身心支援，幫助他們平靜地走完人生的最後一段路程。
臨終關懷的討論不是一個讓人舒服的過程，很多時候都是第一線醫生開始這個話題。臨床工作中，我發現有宗教信仰的美國人更能接受這個觀點，生命到了終點，他們能很好地接受事實，感恩這個世界給他們帶來過的快樂，很多人會選擇在家中在家人的陪伴下安靜地離開這個世界。
但是，對於一個醫者，每次面對這樣的場面，有的是傷感和無奈。
