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提起減重手術，一般人會有兩個反應。第一，我絕對不願意做手術，太可怕了；第二這是不是吸脂手術？我們先簡要地介紹吸脂手術和減重手術。
一
吸脂手術曾經是媒體的寵兒，大家略有耳聞，它聽起來很美好，吸掉肚子或腿上的肥肉，既整形又減重，但這只是不懂醫學的烏托邦臆想。
給大家看一個吸脂手術的影片，我這是在知乎署名李燃然的網友作品中下載的，原作者可能是影片水印中的修志夫。
https://www.zhihu.com/question/320691388
吸脂只能吸皮下脂肪，無法吸內臟脂肪，而內臟脂肪是造成心腦血管病疾病的罪魁禍首。內臟脂肪像“防彈衣”一樣緊貼在胃腸道外，其間還有大量血管，沒有安全的手術路徑能避開血管和臟器。所以指望吸脂手術吸掉內臟脂肪，就如同指望用筷子喝湯一樣。
由於吸脂吸走的是是大腿、臀部的皮下脂肪，在適量的情況下，這些脂肪可能是“好”脂肪。著名的英國醫學雜誌（BMJ）在2020年發表一篇meta分析，綜合了全球的72項研究，涵蓋超252萬名參與者，發現大腿粗、臀部大的人往往死亡風險更低，也更長壽！具體來說，大腿圍增加5cm與總死亡率降低18%有關，而臀圍增加10cm也致死亡風險下降10%。（BMJ. 2020;370:m3324.）
其次，吸脂手術吸掉的脂肪有限，因為吸得太多，出血、脂肪栓塞等併發症明顯增多。所以每次吸脂也就減少幾斤脂肪，壓根起不到實質減重效果。
吸脂手術即使作為整形手術，也需要慎重考慮。吸脂手術絕不像吸管喝奶茶那樣簡單，有很多併發症，比如吸脂後皮膚可能凹凸不平，由於不是本文重點，想了解的朋友可以看上面我提到的知乎文章。
一句話：不要指望吸脂能減肥，即使區域性線條優美一點，但也有健康風險。
二
1954年，美國明尼蘇達大學的J.H. Linner和A.J. Kremen 團隊把小腸的起始段（空腸）和終末段（迴腸）直接縫在一起，這樣食物除了正常的途徑，還可以快速從空腸進入迴腸，進而透過大腸排出體外。由於小腸是營養吸收的主要場所，所以，效果就是“酒肉穿腸過，營養不吸收”，這也是世界第一例減重手術。
這種手術縮短食物的吸收通道，叫短路手術。儘管短路手術減重效果良好，但很容易出現了一些營養缺失的併發症如夜盲症、骨質疏鬆、蛋白營養不良及腎結石等。儘管之後人們嘗試用各種改良的手術術式，但減重手術經過70年的發展，這種短路手術逐漸被淘汰。
正常的胃腸道模式圖
目前普遍採用的手術思路是限制食物攝入。如果把胃縮小，只要吃一點就飽了，再多吃，沒準就要吐。長期攝入不過量，人就會瘦下來。當然，不會持續瘦下去，因為人體有修復功能，殘胃會變大一些，而且體重下降後，每天消耗的能量也少一些，最終機體達到新的體重平衡點。
這一派手術的術式也經過漫長的演變，各種術式百舸爭流，最終兩大術式脫穎而出：
1、Roux-en-Y胃旁路術：胃被切成兩部分，上面和食管相鄰的胃容量很小，再把這部分胃和小腸縫在一起。大部分的殘胃被曠置，只能分泌胃酸和其他物質。該手術減重效果好，大約可減重體重的25-35%左右，但術後腹瀉較多，營養不良發生率要稍高一些。有嚴重胃食管反流，或者極重度肥胖（比如BMI >50Kg/m^2）可以考慮該手術。【注：BMI=體重（公斤）/身高（米）的平方】
來自PMID為29307519的文獻綜述，自行新增標註
2、袖狀胃切除術：該手術把胃大部分切除，只留下胃小彎側的一部分，大約150ml，腸道保留原狀不動。約能降低15-25%的體重，但生活質量比較好，副作用相對少。目前各國醫學會推薦大多數人首選該手術。
來自PMID為29307519的文獻綜述，自行新增標註
這些手術目前可以採用微創（腹腔鏡）進行，做完手術後，術後恢復也比較快。目前還有胃鏡下在胃裡放置水球，水球透過佔據胃內空間減少進食量，短期內可能帶來體重下降，但效果通常不顯著（平均減重約5%-10%體重），且個體差異大，目前不推薦單獨用於減重。對於某些極重度肥胖的患者，在手術之前幾月，可以考慮放置水球，臨時減重，減少手術風險。
三
我第一次接觸減重手術還是15年前，是從我的一個病人的變化開始。這個病人參加了一項臨床觀察，他需要隔一段時間到醫院隨訪一次。某次他來隨訪的時候，我大吃一驚：幾個月不見，他明顯消瘦，臉上皮膚有褶皺，看起來蒼老了很多。
我還以為他患癌症或者甲狀腺功能亢進，這都是消瘦常見病因。但他告訴我他在上次隨訪之後做了減重手術。手術聽起來很簡單，在肚皮上打幾個洞，幾天就出院了。他說不清楚到底做的是什麼術式，不過他明顯變瘦了，生活也發生了翻天覆地的變化：首先，他以前的衣服都不合身，這個病人是演藝界人士，他光是買衣服就花了小10萬；第二，因為進食有限，他每天吃飯以牛肉等高蛋白食物為主，另外每天服用一些維生素、纖維素藥片補充營養。這次隨訪，他的阻塞性睡眠呼吸暫停明顯減輕，他以前有糖尿病，這次複查血糖明顯變好。此後幾年，我陸續從他那裡得知，體重和進食都有所恢復，但體重比手術還是下降不少。
再往後幾年，有一次我在睡眠室，一個病人領著另一個人來做檢查，他一進門就認出我，而我一臉茫然。原來，他曾經是我管重症監護室時的一個患者，支氣管哮喘入院，那時候他重度肥胖，“一片脂肪的汪洋”這是我對他的胸部CT中胸壁的印象。重度肥胖的危重患者九死一生，死亡率明顯比體重正常的人高，然而，眼前的他卻看起來精幹，沒有一點臃腫。他減重效果非常好，他的老鄉兼領導也很胖，要求他陪著，來我院做減重手術，來睡眠室是做術前檢查。
還有一個病人讓我印象深刻，這患者在某個直播中連線我，她曾在睡眠室住院，是位重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者，有多囊卵巢綜合徵，非常胖，出院時我建議患者做手術減重，她手術後不但減重成功，而且多年未能生育的她，居然懷孕成功。
實際上，國外有研究發現BMI>35Kg/m^2的人接受減重手術治療，能延長患者的生命。我國的肥胖標準和國外不同，國外一般採用BMI>30Kg/m^2作為肥胖標準，我國採用28Kg/m^2，這種差異可能來源於人種差異。
我國的《中國肥胖及代謝疾病外科治療指南（2024年版）》，對於BMI≥32.5Kg/m^2的病人，強烈推薦行減重代謝手術。
中國衛健委醫政司釋出的《肥胖症診療指南（2024年版）》則推薦BMI≥37.5Kg/m^2的病人行減重代謝手術，BMI在32.5-37.5Kg/m^2的病人考慮行減重代謝手術。
很多人對於切胃有著天然的恐懼或牴觸，對於手術減重，第一反應是“手術傷身體”，有些年輕的肥胖患者可能還貪戀“能痛快吃飯”的自由。即使在國外，達到減重手術標準的人，接受手術約1%。當然也有反例：有些人（尤其是女性）並沒有胖到需要手術的程度，因為愛美之心，也要求做手術減重，理由是手術減重不反彈。
胃切了就不可能再長回去，減重手術本身也是利弊各半，是否選擇手術減重？而且減重還有改變生活方式、藥物減重、減重手術三種方法，很多人陷入選擇困難。我將在下一次更新討論減重的選擇。
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