13. 心血管疾病風險的指向標：脂蛋白（a）
心血管疾病（CVD）向來不是憑空出現的，動脈粥樣硬化的形成和發展需要經過很多年的潛伏，最後來一次爆發，引起急性心梗或者中風，危害人們的身體健康和生命。
“上醫治未病”，心臟科的預防醫學就是要求我們醫生儘快儘早地定位風險人群，加以措施來控制而防患於未然。
什麼是心血管疾病的風險人群呢？就是我們常常提到的那些風險因素，比如高血脂，高血壓，糖尿病，吸菸，飲酒，肥胖等等。之前的科普也列出一個計算公式（ASCVD風險公式），根據風險因素的多少可以估算出心血管疾病的發生機率。
說到高血脂，大家都不會對膽固醇有陌生，膽固醇在動脈血管壁的沉著慢慢形成了粥樣硬化，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的高低與心血管疾病密切相關。但是，臨床上我們也經常會看到，有些人LDL很高而從來沒有心血管疾病發生，而有些人LDL在正常值但是發生了心梗和中風。這是怎麼回事？
隨著醫學科學的進一步研究發現，脂蛋白（a）或許更是動脈粥樣硬化的罪魁禍首。
脂蛋白（a ），lipoprotein(a)，Lp(a)，是1963年就發現的一種人體脂蛋白，它是由一個大分子載脂蛋白Apo(a)與ApoB透過二硫鍵共價結合而成的一種低密度脂蛋白。直到最近脂蛋白（a ）與心血管疾病的關係才被確認。高脂蛋白（a ）水平患者將增加2-4倍的心血管疾病事件發生率，這個關係與LDL水平和是否接受他汀類藥物治療無關。因此，脂蛋白（a ）被越來越多的醫學科學家們定義為心血管疾病的指向標。
脂蛋白（a ）對心血管疾病的危害來自三方面。它包含的ApoB促進斑塊形成而產生粥樣硬化，Apo(a)可以抑制血栓的降解，而且它攜帶的氧化磷酸酯類是炎症分子，可以破壞斑塊表面而引起破裂，斑塊破裂是急性心梗的主要發病機制。
什麼是高脂蛋白（a ）水平？低於14mg/dl 是良好的水平，14-30mg/dl是臨界水平，大於30mg/dl屬於高水平。美國ACC/AHA的血脂指南中把大於50mg/dl 定義為心血管疾病的高風險因素。
高脂蛋白（a ），怎麼辦？
大家常常聽到醫生會說，有一個好訊息和一個壞訊息，你願意先聽哪一個？
好訊息是，知道了脂蛋白（a）水平，你知道了自己的心血管病風險水平。壞訊息是，目前沒有有效的治療手段。
為什麼會這樣？因為脂蛋白（a）的水平由個體所攜帶的基因決定，不受年齡，性別，飲食，運動的影響。但是，我們仍然強調生活習慣改變包括運動，改善飲食，戒菸等等，這些措施可以降低其他心血管病的風險因素。
說了壞訊息，一定要有好訊息來補償。目前有多個藥物正在進行臨床2期和3期的研究，諾華Novartis公司的Pelacarsen藥物是一種Antisense therapy （反義療法），它是一條單鏈DNA，阻斷Apo(a)的信使RNA，在臨床2期結果是降低脂蛋白（a ）水平80%，目前在臨床3期。還有一款來自Amgen公司的Olpasiran藥物，是siRNA therapy（小分子干擾核糖核酸療法），目前在臨床3期，2026年結束。
最後，大家帶回家的資訊是，1.建議每個人有機會都去測一次脂蛋白（a）水平，就如你的血糖血脂血壓一樣，是心血管疾病的風險因素。2.生活習慣改變降低心血管疾病風險。3.降低脂蛋白（a ）水平的藥物正在路上。
14. 心傷，真的可以“傷心“
週末值班在醫院查房，突然接到同事的電話，他是我們心臟科的一個介入醫生，就是給病人放心臟支架的醫生。他說剛接到急診室的電話，有一個42歲的病人突發急性心梗，他馬上開車來醫院，但是他還沒看到急診室發給他的心電圖，要我去急診室確認一下。放下電話，我馬上趕去急診室。在美國，急性心梗病人的處理遵循一致的流程方案。胸痛病人來急診，10分鐘內要完成心電圖檢查，發現急性心梗急診室醫生會立即啟動心臟冠脈室和介入醫生，緊急開通血管。目前美國心臟學會的要求是病人進急診室門到血管開通時間小於60分鐘。因此，我們要求心臟介入醫生居住離醫院小於30分鐘內的距離，以保證及時來醫院做心臟支架30分鐘，而且他們需要24小時待機，心梗病人不知什麼時候會出現在急診室。（是不是心臟科醫生真的很辛苦的？）
來到急診室，病人是一個42歲的白人女子，有高血壓病史，不吸菸不酗酒，沒有家族性心臟疾病。一週來經常有胸悶胸痛氣急，活動明顯減低，夜間不能平臥。昨天去了另一個急診室看頭痛，給了止痛藥回家。今天持續的胸痛胸悶來我們醫院。急診心電圖顯示心臟前壁ST段廣泛抬高，提示急性前壁心肌梗死。仔細看心電圖，側壁下壁也有ST抬高。一般急性心梗是堵塞心臟的一根血管，產生心電圖上血管部位對應的一側導聯ST抬高，並且有對側導聯的ST降低。這個病人的心電圖很奇怪，廣泛的抬高，心梗同時堵上幾根血管太罕見了。心包膜炎症也可以有廣泛的ST抬高。心臟介入醫生還在路上，我馬上叫來我們心超技術員做床邊心超，沒有心包積液，心臟功能明顯下降，射血分數只有20%，心臟各壁活動顯著降低，只有心底部的心肌還在收縮。心超影像不完全支援急性心梗，也沒有心包炎的表現。剛完成心超幾個切面檢查，我們的介入醫生就到了。病人迅速轉移到冠脈室。心臟冠脈造影結果正常，沒有血管梗阻。左心室舒張末壓明顯增高，有嚴重心衰表現，給了靜脈速尿，收入監護病房。到病房後我再次詢問病人和家屬的有關資訊。病人告訴我，她很親近的奶奶在上個月過世了，給了她很大的心理打擊，她還在哀思中。
心傷到一定程度真的可以傷到心臟的。
碎心綜合症（Takotsubo cardiomyopathy or broken heart syndrome），也叫應激性心肌病。從名稱上可以看到，這個疾病與情緒緊張身體應激有關。過度的情緒波動可以引起心臟功能突然下降。心傷到一定程度真的可以傷到心臟的。碎心綜合症的情緒因素包括哀思，憤怒，與人爭吵，關係破裂等等，而且正面性的情緒變化也可以促發比如婚禮生日宴會。身體應激因素包括外傷，手術，過度運動，感染膿血癥等等。超過85%的碎心綜合症病人都可以找到誘發病因。一般認為應激導致體內過多兒茶酚胺釋放和交感應激興奮是碎心綜合徵的直接病因，但是目前確切的機制尚不明瞭。碎心綜合症的特點是短暫性的心臟功能下降伴有多段心臟室壁活動異常，而且這樣的室壁活動異常超出了單個冠狀動脈支配的區域。碎心綜合症的臨床表現類似於急性心梗，突發的胸痛胸悶氣急，心電圖顯示心肌損傷或缺血表現，實驗室檢查可以看到心肌酶譜增高，很容易和急性心梗相混淆。所以確診碎心綜合症需要做冠脈造影檢查來直接排除心梗或梗阻性冠心病。
碎心綜合症在臨床上並不罕見。醫療條件的不斷進步和檢查的更為仔細，使得碎心綜合症病例的發現日見增多。碎心綜合症常見於絕經期後的女性。女性的發病往往與情緒因素有關，男性的發病往往與身體應激有關。上週看了一個75歲的白人婦女得了碎心綜合症，她的兒子最近從外州搬來和她住，而且那個兒子也是我的病人，在外州診斷缺血性心肌病和心衰。兒子入住後，病人過度焦慮導致碎心綜合症。去年有個病例，65歲的白人婦女，是退休警察，最近和鄰居鬧糾紛，被鄰居告了。當天接到法院的傳票後，發生胸痛胸悶，發碎心綜合症。還有個病人，70歲的黑人婦女，她的一條狗過世了，悲痛欲絕，發碎心綜合症。碎心綜合徵也可以發生在年輕人，比如前面的那個例子就是42歲的女性。二個月前有個29歲的越南裔女孩，有腎衰做透析，當天在學校和同學吵架，發生胸痛胸悶，急診冠脈照影有一根血管70%梗阻放了支架，但是血管病變不能解釋心超檢查發現的大面積心尖膨隆和心電圖變化，最後診斷碎心綜合症，有冠心病也不能排除碎心綜合症。男性病人的碎心綜合症不多見，是不是男效能夠更好的控制情緒？我有個病例，40歲的黑人男子，頸部中槍入院手術上呼吸機，第二天發碎心綜合症，心電圖心肌酶譜心超典型表現，冠脈照影正常冠脈血管。
碎心綜合症的處理主要是支援對症治療，情緒或身體應激誘因的改善很重要。有心衰失代償表現則按照心衰指南處理。碎心綜合症的預後一般良好，絕大多數病人在數週後都可以痊癒，心臟功能恢復正常。上面舉的各個病例，最後都有好的結果，心臟功能後來都恢復了正常。29歲的越南裔女孩上週剛複診，複查心超心臟功能已恢復正常。碎心綜合症也有復發的可能，但很少見，主要還是和應激誘因的再發有關。
“人有悲歡離合，亦有喜怒哀樂。雖乃人之常情，卻可有控而發“。調控和管理好自己的情緒是養身的最高境界。
祝願大家都有一顆健康強大的心臟。
15. 說說紅曲米的前世今生
在我們的日常醫療工作中經常會碰到這樣的情況，有一小部分美國人很抗拒使用藥物，尤其抗拒使用他汀類藥物。於是我們經常談論的話題如下：醫生啊，我聽說Red Yeast Rice降血脂很有效的，是純天然保健品，而且是來自你們中國的傳統醫藥，你知不知道啊？一開始吧，把我問的一愣一愣的。不清楚就要做研究，誰也不是天生全知全能的。
Red Yeast Rice，翻成中文就是紅曲米。一看到中文我馬上就對上號了，腦海裡立刻浮現出蘇州觀前街上百年老店“陸稿薦”紅彤彤甜滋滋的醬汁肉。
紅曲米是將紅曲黴菌接種在蒸熟的大米上，經過發酵加工而成的一種米。它呈紫紅或棕紅色，是一種天然的食品新增劑，具有發酵、防腐、食物上色等功能。紅曲米還可用來做成紅曲酒和紅糟。中國製作紅曲米具有很長的歷史傳統，史料記載它的應用不晚於北宋，宋代的“清異錄”中有紅曲煮肉的記載。明朝李時珍的“本草綱目”也記載紅曲米有活血功效。
那麼，紅曲米和降血脂有什麼關係？
紅曲米中含有天然他汀成分，就是洛伐他汀。在我們前面的一篇科普中談到洛伐他汀就是從一種黴菌中提取出來的。紅曲黴菌也產生洛伐他汀，這就不難理解，紅曲米或紅曲米提取物做成的保健品含有洛伐他汀從而具有降血脂的功能。回過頭來，我告訴我的病人，你不是沒有用他汀類藥物，你只是在不知不覺中使用了他汀，自己沒有察覺。紅曲米中含有他汀，同樣存在他汀藥物的副作用可能。紅曲米或其提前物，由於製作工藝不同，其中他汀含量也是千差萬別，每600毫克提取物含量從0.31毫克到11.15毫克不等，因此降血脂效果也是差別各異。
另外，在紅曲米的製作中還會產生一些降解產物，其中一種物質叫做桔黴素（Citrinin），這個名字是否很熟悉？對了，日本人Akira Endo在1972年從穀物黴菌中提取出來過Citrinin，它也有降血脂功效，但是有強烈的腎臟毒性作用。中國藥監局要求以紅曲為原料的食物和保健品中，桔黴素含量標準低於50μg/kg。
美國FDA對紅曲米提取物保健品的規範是什麼？
美國FDA認為，紅曲米提取物保健品含有處方藥品他汀，應該接受FDA的監管。因此在1998年FDA禁止了其中的一個產品，Cholestin，但是猶他州的一個地方法庭駁回了FDA的要求。FDA在2007年發出一份對消費者的警告，告誡消費者不應該去購買紅曲米提取物保健品，其中可能還有未經許可的藥物或許對你的健康有害。保健品公司們也很聰明，在網站和品牌說明書上都只寫上“fermented according to traditional Asian methods” （根據亞洲傳統工藝發酵），不提及是否含有他汀，這樣就不會受到FDA的監管。哈哈，上有政策，下有對策。大家有機會上網查查，紅曲米提取物保健品琳琅滿目，其中還包括上面提到的Cholestin。
國內稱紅曲米提取物保健品為“紅曲膠囊”或“紅曲米膠囊”，產自美國或日本的“膠囊”在國內的售價很貴。如果真的希望好好降血脂的，還不如省下買保健品的錢看醫生用上正規有效的他汀類藥物。
對於一開始的提問，我對美國病人的解釋是：
1.使用任何保健品都需要預先和你的醫生溝通，並不是所有天然保健品都沒有風險的。
2.紅曲米提取物保健品含有他汀成分，和你使用他汀藥物一樣需要隨訪醫生，監測任何可能發生的副作用。
3.懷孕，哺乳，肝腎疾病，不能使用紅曲米提取物保健品。
4.如果堅持要使用，建議買大型正規保健品公司產品，畢竟質量會好些，雜質會少些。
5.最後總是會勸說，如果真的希望好好降血脂，還不如省下買保健品的錢，好好使用正規有效的他汀類藥物。
天然他汀還存在於其他的一些真菌食物，如我們常食用的平菇。乾燥的平菇可以含有2.8%重量的洛伐他汀，計算一下也不少啊。很有意思的是，保健品公司竟然沒有開發針對降血脂的這款產品，是不是因為原材料價格偏貴得不償失？
16. 暈厥，要不要緊？
這周在醫院查房。今天週二上午一到醫院，就接到了幾個會診電話。其中一個會診是病人暈厥而且心肌酶譜升高。
這是個55歲的白人婦女，平時體健，沒有既往疾病史，沒有不良嗜好。凌晨1點鐘口渴起床，下樓到廚房間找水喝，看到臺上有一大瓶雪碧，拿過來擰開蓋，感覺頭暈噁心，然後就向後倒下去，暈了過去，醒來發現自己躺在雪碧水中。病人丈夫說，她暈過去的時間少於2分鐘（這個動靜驚動了丈夫）。在急診室的檢查，低血鉀2.7（正常3.5-4.5），心電圖正常，心肌酶譜輕微升高0.09 （正常小於0.05）。頭顱CT掃描正常，但是後腦皮下有血腫。急診室給了輸液輸鉀，收住入院觀察。
上午看到病人時，她已經感覺好多了。問她昨天白天做了什麼？她說昨天休息和朋友去走了6.5 英里的徒步。問她平時是不是注意飲水？她說平時不怎麼喝水，昨天走完路也沒有更多補水。看了她入院後的所有病歷，檢查和心電監護結果，我跟她解釋，你這個情況是血管迷走神經性暈厥（Vasovagal Syncope），是平時我們最為常見的暈厥。
暈厥（Syncope），是指突然發作的短暫的意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，它是由於腦血流量的暫時減少而引起的。導致暈厥的原因有很多，其中有些病因與心臟，神經系統或代謝性的器質性疾病有關，因此發生暈厥後需要到當地醫院檢查，尋找病因，排除危險因素。
血管迷走神經性暈厥是最為常見和普遍發生的暈厥，50%的暈厥源於此，也被稱為常見暈厥（Common Fainting）。有報道，50%以上人群的一生中至少有發生一次血管迷走神經性暈厥。那麼，什麼是血管迷走神經性暈厥？我們人體有一組自主神經系統，就是不受意識控制的神經系統，它平時控制著我們的心跳，血壓，呼吸和新陳代謝。這個系統主要有正負兩個系統互相協調互相制衡，它們的名稱是交感神經系統和副交感神經系統（也叫迷走神經）。有點太極的平衡原理。在人體受到某種刺激後，交感神經首先產生興奮，可以加快心跳升高血壓，之後身體的平衡機制介入，迷走神經產生興奮對抗交感神經，從而身體恢復平衡回到原點。但是，在某些特殊的狀況下，迷走神經介入矯枉過正，產生過度的心跳減慢和血壓過低，這樣導致腦供血不足而引起暈厥。這種引起暈厥的刺激可以是較長時間的站立，由於地球引力作用使更多的血液聚集在下肢導致靜脈迴流減少，比如在教堂經常可以看到站立過久的暈厥，還有站崗計程車兵。這種刺激也可以是情緒的過激，疼痛的刺激，甚至是驚嚇，比如有些人一打針就暈厥，還有看到血就暈厥的。這些都是血管迷走神經性暈厥。詳細的病史採集和體格檢查，很多時候就能很好的診斷出血管迷走神經性暈厥。
那麼既然血管迷走神經性暈厥是如此常見而且與器質性疾病無關，我們就不需要去重視它了嗎？非也。任何的暈厥都有其危害性，跌倒可以導致創傷骨折內出血等等。失去知覺的頭著地跌落可以導致顱內出血甚至死亡。因此預防暈厥預防跌倒是治療血管迷走神經性暈厥的主要目的。
上面知道了血管迷走神經性暈厥的發病機理，我們也就知道了如何來預防它的發生。做好對病人和家屬的宣教，儘量避免促發因素，改善生活方式。增加每日液體攝入量，保障體內血容量，避免低血壓。在發生前驅症狀時，比如頭暈，噁心，出汗或面色蒼白，應該馬上坐下或躺下，避免站立過久而導致暈厥。必要時，醫生會使用藥物治療來減少暈厥的發生。
對於上面的病人，我和她解釋了她的暈厥原因。由於白天運動缺水身體已經處於低血容量，夜晚的站立觸發了她的血管迷走神經性暈厥。她當時有前驅症狀如頭暈和噁心，如果她馬上坐下會避免暈厥和跌倒的發生。之後心肌酶譜的輕微升高是由於過低的血壓同樣導致了心肌血流的減少。我們又監測了兩次心肌酶譜，沒有再往上升。也做了心臟超聲正常範圍。病人這次有頭顱外傷，交代了注意觀察慢性顱內出血的可能。病人下午出院，兩週後來我門診複診。
暈厥，原因可大可小。發生暈厥後，建議和醫生聯絡做個檢查，排除一下心臟或神經系統的器質性病變。