文 |徐巧麗 魏榮歡
編輯 | 陶若谷
術中知曉
切除大腿上良性腫瘤的手術不復雜，做四小時左右，方明中途就醒了。他穿著綠色無菌服躺在手術檯，眼皮睜不開，聽到主刀醫生跟護士說“再拿鹽水沖洗一下”。他第一個念頭是做夢，接著才有些害怕，意識到自己是“術中知曉”了。
在全身麻醉下還有意識，且在術後能回憶起的狀態，就叫術中知曉。方明在北方一家三甲醫院做了三年麻醉醫生，去年七八月查出良性腫瘤，手術安排在今年春節期間。主任們還在放假，值班的麻醉醫生和他是熟人，兩人經常一塊兒吃飯。
方明回憶，他當時覺得沒什麼可擔心的，在麻醉前，還玩了一會兒手機。手術後躺在病房裡，他開始向負責麻醉的同事求證，“主刀醫生鹽水沖洗是什麼時候？”同事說，兩個半小時左右。他告訴同事，自己聽到了聲音。
在方明的講述中，給他做手術的同事剛來不到半年，規規矩矩按照用量，鎮靜藥用了國產丙泊酚，肌松藥用的進口順式阿曲庫銨。術後討論時，方明和同事都覺得是丙泊酚出了問題——眼皮睜不開說明肌松藥有用，醒得快說明鎮靜藥效不佳，他解釋。
丙泊酚原研藥“得普力麻”10秒起效，代謝快，副作用小，能讓患者快樂睡去，有個代號叫“快樂小牛奶”。它是麻醉醫生用得最趁手的“一把槍”，方明介紹，全麻三要素，鎮靜、鎮痛、肌松，鎮靜藥首先想到的就是丙泊酚。
丙泊酚以脂肪乳做載體，有一股魚腥味，作用是包裹藥物，儲存藥效。福建麻醉科醫生張超觀察到，某國產品牌的丙泊酚靜置一會兒，會分離出油脂層，張超對儲存效果存疑，用前還得“搖一搖”。
之前，方明也用這個品牌的丙泊酚，他注意到病人術後容易提早醒過來。方明是住院醫師，除了科研外，每天起碼做5臺手術。他今年26歲，本科學習藥物動力學，臨床兩年，再讀研讀博。第一次遇到“術中知曉”，是一位20多歲做腹腔鏡手術的女患者，那時他剛工作不久，手術一個半小時，誘導期（注：麻醉分為誘導期和圍術期，誘導期指起始階段）給藥後，圍術期需要持續給藥維持麻醉狀態。
在方明的講述中，他用微量泵推注鎮靜藥國產藥丙泊酚和鎮痛藥芬太尼，維持生命體徵。芬太尼屬於管制藥，沒有納入集採。在手術快結束準備停麻藥時，方明發現病人已經睜開了眼睛。他記得術後問詢時，病人說，術中一直能聽到醫生說話，但是她說不出話來。肚子裡面能感受到壓力，但沒有痛覺。“可以忍受，但有點恐怖。”他轉述病人的描述。
按照術中知曉的處置流程，方明給病人請了心理諮詢援助，但“心裡五味雜陳的”。之後，他碰到從醫20年的主任醫師，問如何處置，主任醫師告訴他，只能增大藥量——用藥指南推薦2到3mg/kg的推速，以前選擇2mg，現在推薦2.8mg——沒超過說明書用藥，也增加了麻醉的深度。
方明兩年前被調派到縣城醫院工作，8個病人做胃腸鏡手術，只有2個值班麻醉醫生。他記得有一次快結束時，病人動了一下。“應該是丙泊酚藥效欠佳”，方明解釋，肌松藥失效也會導致患者體動，但胃腸鏡手術做的是靜脈全麻，只用鎮靜藥，不用肌松藥。
在方明的觀察中，胃腸鏡手術是用到丙泊酚最多的地方。他介紹，一個成年人體重約為60到80kg，丙泊酚用量一般在15到20ml，國產品牌能維持15分鐘，是原研藥的一半。這增加了他的工作量，要在5到10分鐘內重複給藥，保證手術順利。
這會導致另一個問題，丙泊酚有一個副作用是降血壓，方明說。他給一些高血壓患者輸注時間過長，又容易低血壓，得加強警惕，監測血壓，再給一些血管收縮的藥。
輪到自己經歷術中知曉，方明和同事討論覆盤，只想出兩點：一是“加大藥量確實比較安全”；另一個是向科室建議，老人和小孩的手術增加一些監測裝置。除此以外，兩位新手醫生也想不出其他方法。
經驗大考
是藥的問題還是人的問題？福建的麻醉醫生張超從業13年，還是沒辦法回答。他遇到一個35歲的女患者，體重50公斤左右，做無痛胃腸鏡。一般丙泊酚最多20到25ml能麻醉倒，但這次，張超記得，用某國產品牌的丙泊酚，加到40ml才麻倒。
這個女的是不是有吃安眠藥？或者抗抑鬱藥？是不是肝氧化酶體系有異常？或者是否長期接觸到毒品？這種不對勁，他當作個體差異就過去了。
麻醉藥效和個人體質有很大關係，體重、代謝不一樣，對藥的反應也不一樣，“就像一個人的酒量，有人一點點就倒了，有人得用很多才倒”，張超說。根據每個病人的情況，醫生會寫一份麻醉計劃書，列明麻醉方式、麻醉藥的選擇。藥如果不穩定，就會面臨“這批藥是不是得多加一點”的問題。
多位醫生提到，麻醉就像開手動擋的車，醫生是司機，負責把不同的患者安全送到目的地，有離合、油門和剎車，重要的是“掌控”感。這兩年，在一些麻醉醫生和幾位臨床醫生的感知中，失去的就是這種感覺。
2024年夏天，在福建某三甲醫院工作的張超遇到一批集採肌松藥，幾個病人都術後明顯感覺恢復意識了，但肌松沒恢復，他想不通為什麼，猜測是不是膽鹼酯酶缺乏症？一種影響肌松藥代謝的罕見病。去查病人的血，看膽鹼酯酶的值也正常，他才推測，可能是這批肌松藥的問題。
遇到藥物起效時間推遲、出現不良反應的情況，張超也怕被同行說自己操作不專業，“因為拿不出證據，只能說這都是個人感受。”
今年初，南方一家二甲醫院麻醉醫生於婧第一次碰到患者體動。甲狀腺部分切除手術，預估兩個小時左右完成，手術刀剛劃開皮膚，患者右手突然微動，當時手術開始還不到半小時，於婧回憶。
她又追加了2毫克肌松藥，同時啟用吸入式麻藥七氟醚，用來增強肌松藥的藥效——於婧從儀器資料觀測和經驗判斷，這種情況是患者意識沒有恢復，而肌肉張力恢復，“肌松藥代謝時間一般是在40分鐘到1小時，那天在十幾二十分鐘就代謝掉了。”
於婧有些意外。在麻醉誘導時，她根據患者體重計算用藥量，為其靜脈輸入了四種藥的混合劑，其中肌松藥用的是某國產藥6毫克。在普外科醫生崔勇眼裡，於婧是合作多年的老手，患者手動令崔勇疑惑，“按她的經驗來說，不會這麼快就動的。”但崔勇也認為，偶然一例不一定有代表意義，“也可能趕巧了，或者剛好那個藥確實給少了，都不好說”。
在手術室，於婧那天當眾解釋說，可能藥是新廠家或新批號，是自己“對這個藥還不熟悉”。她有些委屈，現在更多使用複合麻醉，三五種藥一起，是為了緩解藥效不穩定出現的新症狀，於婧解釋。
在過去一兩年，她發現常用的丙泊酚出現注射痛的情況，開始加一些鎮痛藥利多卡因或芬太尼進去。通常病人不會知道，於婧會透過各種方式彌補、改善藥效不穩定的情況，否則就是“我麻醉沒有做好”。
在藥代動力學上，國產仿製藥和原研藥的分子結構一致。2018年《國家組織藥品集中採購試點方案》出臺，藥品開始實行集中帶量採購制度，仿製藥進入集採競標的前提條件，是透過藥品一致性評價，即以生物等效性試驗，證明其在質量和療效上與原研藥一致。像上述醫生所察覺到的藥效差異，“並不在分子結構，而是在於仿製藥的雜質和純度”，醫生方明和張超都這樣認為。
紅星新聞報道指出，要證明集採前後藥效的差異，只有隨機對照試驗能令人信服，例如2000個病人，一半吃原研藥，一半吃仿製藥，看對照效果，拿出資料。但在該報道中，西部一家三甲醫院的藥劑科主任坦言，“真正的臨床研究很費錢，花精力，是個龐大的事情，我們暫時還做不到。”
在方明的科室裡，一些有爭議性的案例會拿到會議上討論。他經常坐後排，把複雜難搞的案例記在筆記上，以便更好應對治療。
相比起對藥的信任，如今他更相信腦電圖、心電圖，血壓和血樣檢測儀等等。他也發現，2024年更新的診療指南，也在強調增加一些術中監測裝置，如腦電監測儀，預防術中知曉；定量神經肌肉功能檢測，降低肌松殘餘的發生率。
微調
麻醉醫生既要滿足主刀醫生的需要，又要保證患者生命體徵平穩。如果麻醉藥代謝快，手術快結束縫合時，主刀醫生會要求追加。
方明的困惑是，肌松藥如果加多了，患者鎮靜藥代謝完了，肌松藥沒代謝完全，無法自主呼吸，會有生命危險。他這時會加點生理鹽水，回覆主刀醫生說，加了肌松藥。他解釋，這些微調是保證麻醉的正常進行，只有麻醉醫生自己知道。
對丙泊酚的信任度下降後，方明才想起其他各種各樣的鎮靜藥，咪唑安定、依託咪酯、環泊酚。他會向患者推薦依託咪酯，國產藥，但價格二三十塊錢，藥效比較穩定。或者環泊酚，10多塊錢，但是新研究出來的藥物，也比較穩定。
國產藥並不是每批都不正常，“有時這批藥不正常，下批藥又正常了。”福建醫生張超說。他對藥效的判斷主要依靠資訊的流通，他記得有時科室群裡會發，“最近丙泊酚藥效不行，做無痛胃腸鏡，可能要稍微追加劑量，不然消化科醫生要有意見了。”
麻醉醫生依靠“微調”，保證麻醉的正常進行。
在東北某縣城醫院，麻醉醫生大劉從業已有10年。他經歷的都是2到3個小時的小手術，縣城醫院不會有太複雜的手術。近一年，他發現病人術後甦醒有些慢，再問病人是不是做夢了？很多病人說做了，這表示麻醉深度不夠，大劉解釋。
科室裡討論說，某國產肌松藥維持時間短，他就在術中定個鬧鐘，不等藥效過去，也不等主刀醫生喊，就補一下。去三甲醫院見習，那裡更注重術中監測裝置，做腹腔鏡手術，會有虹膜裝置檢測二氧化碳，但在縣城，沒有這個儀器，大劉說，更依靠麻醉醫生對患者反應的觀察，看看臉色和心率的變化。
他不知道原研藥，也不在乎集採藥，就算藥效有差異，也能“微調”——他本來也不依靠說明書，更依靠實踐和感知。“最近甦醒延遲現象變多，等到再觀察1到2小時，慢慢病人又好了。”對大劉來說，這是外界環境改變了，自己就像在狗窩裡躺著，“不舒服了（藥效變了），就用鼻子拱一拱窩，讓自己躺得更舒適。”
關於麻醉藥副作用的知識，他是在家裡的客廳補齊的。妻子在同一家醫院的ICU工作，需要更長期泵入鎮靜藥和鎮痛藥，因此需要副作用小的藥物。去年，妻子告訴他，一個專家做了實驗，在ICU長期泵入的一種藥，對迴圈系統的影響比較大，同時引發的副作用較多。
大劉本來習慣用這款藥，聽到這個之後，他開始有意識地減少使用。那時候科裡出了環泊酚，他開始嘗試用環泊酚替代，再按照體重年齡，看搭配的鎮痛藥劑量開多大，肌松藥開多大，環泊酚應該開多大。再術後問問病人感受，有沒有術中知曉？是否做夢？醒得透不透？
大概3個月後，他知道了少量推進後會發生什麼，大量推進會發生什麼，給多大的劑量，這個人他可能會發生什麼，“能兜得住底”了。等到環泊酚有了不好的影響，他又開始換藥。
一位湖南某三甲醫院的麻醉醫生稱，已經習慣了集採藥，覺得複合幾種鎮痛藥物的情況下效果還可以。但她提出新的問題，藥物選擇面太窄。學醫十餘年的普外科醫生崔勇指出，現在開藥，被很多東西束縛住——不能老用一種藥，即使覺得藥效好，如果不在集採範圍或者另有同類藥物，會被懷疑醫生跟藥廠有利益關係，要寫情況說明，“不是簡單的當一名醫生”。
另一種聲音認為麻醉科面臨的爭議，不完全是集採藥的問題。南方一家三甲醫院肺移植科主任趙輝稱，他操作的都是全麻手術，七八個小時過程中，至今沒有發現病人提前醒來。對於國產藥的藥效，趙輝承認抗生素臨床藥效有差別，“確實不如進口的，但是這種比例很小”。器官移植術後常用的抗排異藥物，趙輝比較認可國產的。
年初，國家醫保局就集採藥問題赴上海多家醫院調研。關於“麻醉藥不睡”的說法，接受調研的醫院麻醉科臨床醫生介紹，“醫院每個月平均2000多臺手術，麻醉藥在集採前後用法用量沒有大的變化，誘導劑、鎮靜藥、肌松藥等各種型別的麻醉藥都沒有太大變化。”
官網內容稱，瑞金醫院對集採麻醉藥“丙泊酚乳狀注射液”的使用記錄進行回顧性比較，納入了2023年12月和2024年12月肝膽外科病區接受全身麻醉的腹腔鏡膽囊切除術患者。從麻醉全過程看，原研藥與集採仿製藥平均麻醉藥用量無統計學差異。單獨看其中的麻醉誘導期，集採仿製藥平均用量157mg，原研藥平均用量146mg（集採藥品和原研藥品每支含量均為200mg）。在未發現“麻藥不睡”、人均丙泊酚總用量無差異的情況下，麻醉誘導期仿製藥人均用量略有增加，需收集更多資料分析研判。
對於原研藥，春節前方明所在醫院群發了一條通知，科室會議也強調了一次，“如果患者有強烈使用原研藥的需求，或集採藥的kpi完成了，可以開點原研藥。”方明有些猶豫。平時，一些老人和小孩，因為體質原因，方明也會給他們開單子，讓他們去醫院國際部或特需部，或者直接去藥店買。
但投訴也變多了。他曾給一個五六歲的男孩開處方，男孩得了急性支氣管感染導致的肺炎，在麻醉插管之前，得把肺炎治好，否則會加重感染。方明解釋了一大堆，小孩抵抗力差，讓男孩父親去買原研藥，作用小，但被誤認為是“拿提成”，鬧到了醫務處，要他道歉。
（應講述者要求，文中人物為化名）
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