美聯社
根據2025年1月8日公佈的最新資料顯示，賓夕法尼亞州的獨立外部審查計劃在其首個運營年中取得了顯著成果，成功推翻了近一半的健康保險拒賠決定，並恢復了居民的保險覆蓋。
自2024年1月該計劃啟動以來，賓夕法尼亞州保險部門共處理了517個申訴案件。在其中的259個案件中，專家審查員認為保險公司錯誤地拒絕或限制了醫療服務的覆蓋。根據該計劃的規定，保險公司必須恢復或應用待定的治療、藥物和健康檢查的保險覆蓋，或為已經支付全額費用的患者追溯性地重新計算覆蓋範圍。
賓夕法尼亞州保險局局長邁克爾·漢弗瑞斯（Michael Humphreys）表示：“我們很高興看到更多的賓夕法尼亞州居民利用他們的權利，向健康保險公司提出拒賠申訴，並在適當的情況下讓他們的申訴得到正當支付。”
這一計劃的實施響應了全國範圍內健康保險拒賠問題的日益嚴重。根據2023年健康政策研究機構KFF的調查資料，約五分之一的受訪者表示，過去一年曾遇到過健康保險拒賠的情況。
儘管健康保險拒賠的案例不斷增加，但有關各保險公司具體拒賠情況以及申訴和推翻比例的資訊仍然十分稀缺且沒有公開發布。保險拒賠常常導致治療延誤和醫療債務。賓夕法尼亞州官員估計，約有100萬人因為未支付的賬單和其他費用而積累了醫療債務。
在賓夕法尼亞州，居民可以在完成保險公司內部申訴流程後，向該州的獨立外部審查計劃提出上訴。如果申訴仍然被拒絕，居民可以提交案件進行獨立第三方審查，由專業的第三方評審員分析個別案件，最終判定保險公司拒賠是否有效，若無效則要求推翻決定。
該審查計劃適用於透過州健康計劃、平價醫療法案市場和其他商業保險（包括企業提供的保險計劃）獲得保險的居民。自籌資金計劃（由僱主直接支付健康保險費用而非透過保險公司）獲得保險的人不在該計劃的適用範圍內。
ref：
https://whyy.org/articles/pennsylvania-health-insurance-denials-data/