圖源：Pixabay
撰文 | 周葉斌
責編 | 嚴勝男
2024年12月4日晨，全美最大的醫療保險公司聯合健康保險（United Healthcare）的CEO Brian Thompson在繁華的紐約市中心被人槍殺。
Delay（拖延），deny（拒絕），depose（抗辯），在Thompson現遇害場，警方找到的子彈彈殼上寫道。這顯然指向醫保公司不讓投保人獲得醫療服務的一些策略，與揭露美國醫保陰暗面的暢銷書Delay, Deny, Defend: Why Insurance Companies Don't Pay Claims and What You Can Do About It（拖延、拒絕、辯護：保險公司為什麼不賠付，你又能做什麼）不謀而合。
這起明顯有針對性的兇殺案震驚全美，但之後美國民眾的輿論反響更震動世界：不少美國老百姓對遇害者表現出的同情極為有限，嘲諷湧入了每一個可見的評論區，“I’m sorry，prior authorization is required for thoughts and prayers”、“Does he have a history of shootings? Denied coverage”……人們宣洩著對美國醫保公司們的極度不滿。另一邊美國各大商業健康保險的高管們坐立難安，紛紛關閉線下辦公點，取消投資者活動日的見面、加強部署警衛和安保服務。
12月9日，26歲的嫌疑人Luigi Mangione被捕，越來越多的細節浮出水面。畸形的社會反應下，更多的問題等待解決：本該為老百姓提供醫療保障的醫保公司為何會被如此厭惡？為什麼人們不對生命保持尊重和同情？又反應了美國醫療系統的哪些深層次問題？
01
聯合健康保險是全美最大的醫療保險公司，是僱員超過44萬的聯合健康集團（United Health Group）旗下主要提供醫療保險的分公司。而聯合健康集團目前是全球營收第九位的超級巨頭，若論醫療領域，則是全球第一。
儘管富得流油，但作為專注於美國市場的醫療保險與服務公司，聯合健康集團在全球知名度並不算高，例如中國不少人可能此前從未聽說過這家巨頭。但在12月4日，聯合健康集團卻因一場悲劇成為全球焦點。紐約市中心的一家希爾頓酒店外，公司兩個分部之一，聯合健康保險的CEO Brian Thompson被人槍殺。
這起案件震動全美。首先，案發地是全美最繁華的地段，著名的洛克菲勒大廈聖誕樹距兇案現場僅一個街區，而今年洛克菲勒聖誕樹計劃亮燈時間恰好在兇案一小時後。該地可以說是全美攝像頭最密集，最常有警察巡邏的地方，兇手光天化日下槍殺被害人，說是膽大包天不為過。
其次，該案各種細節迅速均指向是有預謀且又針對性的刺殺。受害人Thompson並非紐約人，平時在明尼蘇達工作生活——聯合健康集團總部也在明尼蘇達。Thompson來紐約是參加聯合健康集團的年度投資人會議。兇手在希爾頓酒店外是專門等Thompson出現後下手，無視其他路過的旁人。監視攝像頭拍下的兇手“冷靜”解決槍支卡殼問題，連續對被害人開槍的畫面更是令人脊背發涼。
但更令人吃驚的是案發後的輿情：不少美國人對被害人同情有限。即使案發後第一時間，聯合健康集團就表示Thompson受同事愛戴，不幸遇難後還留下了兩個孩子，可很多老百姓還是對死者諷刺挖苦。網上熱評包括“抱歉，祈福需要事先授權（prior authorization）”或是“我的同情不在保險網路裡”，都是貶損包括聯合健康保險在內美國醫保公司阻礙為投保人提供服務的常見藉口。
更令人詫異的是警方釋出嫌疑人照片後甚至出現了模仿嫌犯穿戴的“競賽”。網上普遍的冷嘲熱諷甚至讓嫌犯Luigi Mangione落網的賓州的州長出面斥責這種把殺人犯當英雄的風氣。
02
美國是少有的醫療服務高度私有化的國家。最特殊的便是醫療保險行業，不同於其他發達國家以單一的覆蓋全民的政府醫保為核心，美國的醫保極度商業化。這倒不是說美國沒有政府主導的醫保，如主要針對老年人的Medicare和主要針對低收入人群的Medicaid都是政府財政支援。但即便是政府醫保，仍離不開私營的醫保公司。因為無論是Medicare還是Medicaid，政府更多是買單，運營往往還是透過商業保險公司。
以Medicare為例，2023年，超過一半的投保人用的是Medicare Advantage醫保，該類保險把原來分為幾個部分的Medicare保險綜合在一起。如Medicare的A計劃是住院保險，B計劃是醫務保險，D計劃是處方藥保險，而被稱為C計劃的Medicare Advantage將上述A、B、D計劃綜合在一起，讓投保人只需用一種保險，完成所有覆蓋。Medicare Advantage這種綜合服務便是由包括聯合健康保險在內的私營醫保公司提供。它們扮演了中間人角色，一面為投保人——美國老百姓提供直接服務，另一面幫美國政府——Medicare的最終買單人做實際運營。
聯合健康集團就是美國高度商業化的醫保服務業裡佼佼者。該公司業務分為兩個分部，一個是提供醫療資料分析、醫療服務、藥房服務等業務的Optum，另一大分部則是受害人Thompson領導的聯合健康保險，提供醫保業務。根據2024年初美國醫學會針對全美381個大都市區的醫療保險調查，聯合健康保險在整體商業醫保的市場佔有率達14%，全美第一，前述提到的Medicare Advantage保險領域，聯合健康保險更是做到了42%的市場佔有率。
但巨大的市場佔有率並沒有給聯合健康保險帶來好名聲，和其它美國醫保公司一樣，美國老百姓對它們鮮有正面評價。在Thompson現遇害場，警方找到的子彈彈殼上寫著delay（拖延），deny（拒絕），depose（抗辯）等字樣，顯然指向醫保公司不讓投保人獲得醫療服務的一些策略。也被懷疑引自2010年出版的揭露美國醫保陰暗面的暢銷書Delay, Deny, Defend: Why Insurance Companies Don't Pay Claims and What You Can Do About It（拖延、拒絕、辯護：保險公司為什麼不賠付，你又能做什麼）。
嫌疑人Luigi Mangione被捕後，警方在他身上搜出了幾頁涉嫌解釋犯案動機的宣言，其中有指責聯合健康保險等醫保公司拒絕賠付導致家人經歷磨難，甚至直指醫保公司是“寄生蟲”。
必須強調，無路出於何種理由，Mangione涉嫌採用的謀殺都非解決問題的合理方式。但我們也不得不承認，很多美國老百姓都經歷過醫保公司的“拖延、拒絕”，大機率也因此難以對醫保公司有太多同情。
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Thompson遇害後網上廣泛流傳的一張圖片裡，聯合健康保險被顯示拒絕賠付率達32%，遠超其它醫保公司。不過該說法有誤導性，此資料來源於一個個人財務網站，號稱計算自保險交易市場上的保險網路內賠付資料。
真相是沒有人知道美國醫保的真實拒絕賠付情況，這其實也反應了美國醫療的一個大病：系統割裂複雜，不透明到了讓人難知“病情”。保險交易市場（marketplace）是指奧巴馬醫保法案通過後建立的供個人購買醫保（也就是俗稱的奧巴馬險）的系統。如果是來自這裡面的賠付資料，那麼這只是美國醫保的一小部分。像很多美國人是從僱主那裡獲得醫保，即工作單位提供參保機會就不在保險交易市場內。因此，從保險交易市場裡獲得的資料不反映整體美國醫保情況。
其實2010年奧巴馬醫保立法時裡要求保險公司向政府提供拒賠率等關鍵資料，但這些資料公開遠遠沒有達標。像美國政府從2017年才開始公佈資料，目前也只要求保險公司提供上述奧巴馬險的資料，甚至這部分也極有可能不全。根據一項針對這有限部分資料的研究，美國醫保平均的拒賠率達20%，也就是說購買奧巴馬險的美國人（約1200萬人）在需要醫保承擔醫療費用時，平均5次就可能有一次被保險公司拒絕。可裡面有的保險公司拒賠率可以隔年可以出現66%到7%的鉅變，明顯意味著資料來源頭並不完全。
由於高度不透明且缺乏完善的資料，即使美國民眾對醫保不滿，監管機構也很難找到有效的針對性措施來解決問題。
美國醫保的監管很多還是州一層負責，不同地區對醫療保險可能有著完全不同的管理要求。美國醫保業整體卻在不斷整合，尤其是奧巴馬醫改後，很多醫保公司都意識到透過合併做大更有利於發展。這便形成了醫保市場份額日益集中到包括聯合健康保險在內的少數幾家巨無霸，而監管層面卻只能管巨頭們在某個州的行為，難以有效監督。美國醫療系統的複雜性本來也容易讓那些即使理論上有不錯保險的人都反覆碰壁。成本高昂與過度複雜也是美國醫療體系的兩大特徵性“頑疾”，二者還有密切聯絡。
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就複雜程度而言，由於是多個獨立的商業公司執行醫療保險，每家公司還會根據不同州的地方要求做區域性調整，醫保到底保什麼，怎麼保，對普通美國人來說幾乎就是哥德巴赫猜想。
據報道，嫌疑人Mangione出身家境不錯，也是名牌大學畢業，有不錯的工作，但有長期背痛，尋求醫療時仍被醫保公司反覆“刁難”。瞭解美國醫療體系的人大概能猜到發生了什麼，比如一位患者要開始長期疼痛治療，即使醫保覆蓋，但為了防止“騙保”或過度醫療導致的浪費，醫保公司會要求“事先授權”（prior authorization）。即醫生不能立刻給病人治病，要先聯絡醫保公司，獲得醫保公司准許。可在獲得“事先授權”的過程中，醫保公司可能會要求患者先做某些檢測或先用某些治療。事先授權不僅讓醫療團隊以及患者耗費大量時間精力，更可怕的是折騰很久醫保仍不授權，患者就得自己承擔高昂的醫療費用或放棄治療。這也是美國醫保公司被指責採用“拖延”或“拒絕”，只收保費卻不幹活的常用策略之一。而聯合健康保險的“事先授權”之“嚴謹”，在業內臭名昭著。
除了“事先授權”，美國醫保還有複雜的“網路內”（in network）與“網路外”（out of network）之分。某個具體醫保大多有一個鼓勵患者使用的醫療網路（network），網路內的醫院醫生往往與該醫保有長期的合作協議，投保人去那裡看病醫保覆蓋比例更高，一旦出了網路，醫保公司常會讓投保人自己承擔更高比例，或是有更多限制，比如要求長期治療得轉回網路內。
對於絕大部分普通老百姓來說，根本不可能知道自己的病痛治療需要經過什麼樣的事先授權，身邊那麼多醫療機構、醫生，哪些是網路內，哪些不是。這讓不少美國人遇到疾病時要承受巨大的不確定性，不知道自己自己的醫保到底會不會為自己兜底。本應讓患者可以安心治病不必擔心經濟壓力的醫保，卻硬生生成了新的不確定性來源，非常諷刺。
更諷刺的是大量被醫保公司宣稱為了減少浪費而產生的複雜措施在整體上大大增加了美國醫療的成本，產生了更多浪費。最典型的便是美國醫療的“行政”支出高得離譜。
2021年美國人均花在醫療行政方面的費用達1055美元，遠超發達國家的平均194美元，甚至已經到第二名德國的3倍多。這種行政開支不會給老百姓的醫療帶來任何實質幫助：既不是用於治療疾病所需的藥物，也不是預防疾病的體檢篩查，只是為了讓過度複雜的美國醫療運轉的官僚主義代價。這也不難理解，醫保公司設立複雜的事先授權等規定，必然要投入大量的人力物力財力去執行，另一方面，醫院等理療機構也得建立相應的部門，完成複雜的醫保“清算”工作。據統計，每年每位美國醫生花在處理賬單清算問題上的時間折算成經濟成本就高達6.8萬美元。
美國醫療行政支出遠超發達國家平均。
結果就是美國人花更多的錢卻購買了更少且更差的醫療服務，也獲得了更糟糕的醫療效果。
05
聯合健康保險CEO遇刺案中，從各方反應看，醫保巨頭乃至醫療行業與自己需要服務的物件——民眾之間存在巨大的看法脫節，甚至到了“另類現實”的地步。
例如，案發後聯合健康集團立刻發表宣告提到被害人Thompson深受同事尊敬，其妻子也說對“深愛的Brian遇害”感到震驚。可很快媒體就發現Brian Thompson正因涉嫌內幕交易被調查。2023年10月16日到2024年2月26日間，Thompson出售了價值1500萬美元的聯合健康集團股票。而10月16日前一週，聯邦政府通知聯合健康集團正在對其進行反壟斷調查，該訊息到2月26日才被財經媒體曝光。反壟斷司法調查顯然會對公司股價造成負面影響。包括Thompson在內的多位高管在訊息曝光前及時撤出，不僅有嚴重的內幕交易嫌疑，職業道德也非常可疑。依據房屋購買等資訊，媒體又發現Thompson與妻子早就分居，塑造的好男人形象似乎也不太靠譜。
美國民眾對醫保的選擇權非常有限：醫保市場壟斷程度越來越高，無論是個人可以購買的奧巴馬險還是僱主提供的醫療保險，往往只有幾個非常類似的選項。但美國民眾還沒有蠢到分不清虛偽的公關伎倆——多年的切身經歷早就讓大部分老百姓知道醫保公司不地道。這或許也是為什麼案發後美國平民裡對受害者的同情始終有限。
由於監管乏力，美國的醫保巨頭們似乎養成了自說自話的習慣，忘了地球並不繞著它們轉。不久前，另一家美國醫保巨頭Anthem突然通知紐約州等地的醫療單位稱從明年2月起按聯邦醫療保險和醫療補助中心的資料來決定麻醉服務的支付上限，某個手術裡麻醉醫生記錄的時間如果超過Anthem定義的標準時間，醫保將不會額外付錢。且不說手術時間很難絕對標準化，遇到意外時麻醉醫生顯然不能說計劃時間已到，甩手不幹，Anthem推出如此大的政策變動沒有向任何相關方諮詢，甚至連哪些州在新政影響範圍內都沒個準信，非常荒唐。這也引發了外界廣泛嘲諷，說以後手術到一半可能就會“醒來”。
Thompson遇刺後，全美輿論沒有一致譴責受害者，反而開始挖掘醫保公司們的黑歷史，Anthem一看風向不對，又宣佈不再改動限制麻醉的政策。其中的隨意性更讓Anthem的決策科學性、合理性非常可疑。
如今，美國各大醫保公司應對Thompson遇刺的反應包括將高管的照片從公司場所撤下，以及諮詢更多安保措施。這些又如何能回應民眾的不滿？
根據聯合健康集團的公司官網，其使命宣言是“幫助人們過上更健康的生活，讓醫療系統對於每一個人來說都更好”。可現實中有幾個美國人會將這句話和聯合健康集團乃至任何一家醫保公司相關聯？根據《華爾街日報》在今年7月的調查，美國醫保公司每年僅靠製造不必要的檢測就從透過Medicare Advantage騙取Medicare資金僅500億美元，其中聯合健康保險是下手最狠，騙保金額高達87億美元。
這其中常見的操作方式是允許保險公司新增診斷併為之買單，報道發現超過1.8萬名“患者”被他們的Medicare Advantage加上了HIV感染的診斷，由於這些診斷，Medicare Advantage的相關公司可以從Medicare那裡拿到額外的支付。可這近2萬名“HIV感染者”非常蹊蹺，明明被診斷了如此嚴重的疾病，卻根本沒有任何後續治療。有可能的解釋便是保險公司編故事忽悠騙保。類似的還有6.6萬名醫療檔案裡已經做過白內障摘除手術的患者被保險公司診斷為糖尿病性白內障，這種生理結構上不可能出現的疾病診斷。
人們為刺殺鼓掌，或許不是對生命的漠視，而是希望生命能夠得到平等的對待。聯合健康集團在內各家醫保公司的高管們，又有幾個是使用自家那些老百姓仰賴的產品？不幸遇害的Thomposon身前作為聯合健康保險CEO，年薪超過1000萬美元，這個收入階級的人，是否會接受總公司聯合健康集團CEO最近在公司內部為拒賠辯護所說的這是為了減少醫療浪費？還是會使用那些針對富豪，賠付更慷慨，不讓投保人經歷各種事先授權刁難的豪華版醫保？
沒有任何藉口可以讓Luigi Mangione謀殺Thompson的行為合理化，但獨立於這起兇案，美國醫保作為美國醫療體系中至關重要的一環，也確實有太多值得反思的地方。
參考文獻：
（上下滑動可瀏覽）1.https://gizmodo.com/bitter-americans-react-to-unitedhealthcare-ceos-murder-my-empathy-is-out-of-network-2000534520
2.https://www.aarp.org/health/medicare-qa-tool/what-is-medicare-advantage.html
3. https://www.unitedhealthgroup.com/uhg/businesses/unitedhealthcare.html
4.https://www.ama-assn.org/health-care-advocacy/access-care/95-us-health-insurance-markets-are-highly-concentrated
4.https://www.cnbc.com/2024/12/10/luigi-mangione-unitedhealthcare-ceo-murder-manifesto-parasites.html
5.https://abcnews.go.com/US/ceos-murder-sparks-widespread-criticism-us-health-care/story?id=116677583
6.https://www.propublica.org/article/how-often-do-health-insurers-deny-patients-claims
7.https://www.pgpf.org/article/almost-25-percent-of-healthcare-spending-is-considered-wasteful-heres-why/
8.https://thespun.com/trending/unitedhealthcare-ceo-brian-thompson-was-facing-serious-legal-issue
9. https://www.npr.org/2024/12/05/nx-s1-5217617/blue-cross-blue-shield-anesthesia-anthem
10.https://www.wsj.com/health/healthcare/medicare-health-insurance-diagnosis-payments-b4d99a5d
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