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隨著一批批醫生進入到住院醫師規範化培訓，我一直在尋求最有心得的醫學科學家們給他們說幾句真言，直到我看到了Fisher原則。
感謝首都醫科大學宣武醫院神經科李海峰教授，不僅編譯了這一經典經驗總結，更加入了自己的精彩體悟。 相信Fisher原則會不斷地影響著一代代醫生。 Mark
作為神經科醫生和神經病理學家，美國哈佛大學教授Charles Miller Fisher堪稱醫學巨匠。
他在諸多方面均有重大貢獻，極大推動神經病學的發展。2012年第九期Arch Neurol雜誌發表了著名腦血管病學家Caplan、Mohr和Ackerman合寫的紀念文章，介紹Fisher教授的生平、貢獻及工作習慣。
文末附有Caplan教授與與Fisher教授同事和學生談論內容進行的歸納，總結為Fisher原則。
Fisher自己並未談到過這些原則，但從他的方法中大家均能體會到。
現摘要翻譯供讀者參考。
1. 臨床也是實驗室，需認真地觀察和研究患者。
臨床觀察需要時間和耐心，其方法應像實驗室研究一樣嚴謹。你可以在臨床診治過程中產生假設，然後設計床旁可行的研究來證實或推翻你的想法。
2. 一旦在床旁發現問題，立即解決。
只要有可能，不要留下“可能”。也許明天患者的情況就大不相同，以致失去回答問題的機會。一個鬆散、不精確的臨床問題通常也無法被研究所闡明或解決。
3. 做出假設，然後儘可能去推翻它、或在接受它之前找到例外的情況。
Fisher對一個概念的論文或正式闡述總在提出這個概念多年後才正式發表。在這段時間裡，Fisher不斷檢驗新概念的不足和缺陷。同樣，對於沒有被時間檢驗過的概念，Fisher一直保持很謹慎的態度。
4. 長期堅持，這不僅使日常工作更有意義，更是做出成果的基礎。
假設一旦建立，在病床旁或診所收集資料的工作就開始了。即便患者的病情與目前研究無關，也可以作為對照組。而且“正常”患者能教給我們真實的病情什麼樣，怎樣分析病史，如何解釋影像，以及當前臨床實踐是否有效。
在臨床中遇到的每一位患者身上，我們都能獲取經驗。
5. 做出診斷前，想想該病5個最常見的特徵（包括病史、體檢、輔助檢查結果等）。
如果在這個患者不滿足其中的至少3個，那這個診斷很可能是錯的。
6. 定量、精確描述。
其他人需要從對患者的記錄中瞭解其病情。而當患者數月或數年後重新檢查時，你也需要與之前的記錄相比較。
“平臥時，患者可以將腿抬高到6英寸並堅持10秒鐘”，比簡單地說患者下肢中度無力要直觀和精確地多。
7. 病例的細節十分重要，這是專家與新手的區別。
例如，對卒中發病急緩的精細描述經常能幫助區分出血和血管閉塞。
8. 收集臨床表現並歸類；積累足夠的病例數後它們的機制和意義就會變清晰。
在Fisher的工作地點，有數不清的資料夾。裡面收集了少見症狀、病史描述、或者獨特或費解的觀察報告。這些檔案的標題可能是“把字寫到紙外的患者”、“行為間斷性中斷”、“語言無法理解”、“不能持續保持”、“言語困難”、“橢圓瞳孔”、“大腦病變同側異常運動”、“大笑症”或“述及悲傷時微笑”。
如果我們沒有隨手收集遇到的患者，日後就很難想起他們。
9. 只有親自檢驗過，才能完全接受聽聞或見聞。
只要可能，在你接受或引用別人的概念時檢驗它們。醫學的著作和講義中充滿了道聽途說、部分正確和想象的東西；而錯誤的資訊和經不起推敲的“事實”經常生搬硬套地一代傳一代。
10. 從你過去的經驗中學習，向他人（文獻，經驗豐富的同事）學習。
Fisher瞭解並重視一個概念的發展歷史及他人在其中的貢獻。正如Osler曾說，“研究疾病不尋求書的幫助就像航海不帶地圖，而只看書不看患者則根本還沒出海”。
晚間在波士頓的醫學圖書館，經常能發現Fisher身影。每一代人均不能也不需要重回神經病學的發展歷程，而是需要充分利用已經闡明的知識。
11. 說教只對演講者一個人最有益，我們透過聆聽、提問和示教來學習。
在學生們聽過他的演講或者他與學生們一起進行了很好的討論幾個月之後，Fisher總會隨意地問問題，試圖測試學生們對談過的內容記住了多少。通常，演講的要點都被忘掉或根本沒被掌握。而對透過自己努力和思考獲得的事實和概念，卻留給我們長久而深刻的印象。
12. 經常寫，認真寫，讓別人從你的工作和想法中獲益。
Fisher確立每年至少寫一篇大文章和兩篇小文章的目標。並且他在時間上設定了時限，總是提前而極少拖延。
13. 特別注意已知診斷患者的細節，以後在未確診的患者發現相似現象時會有幫助。
許多醫生在診斷明確時即停止詢問，對他們而言，看病就是為了診斷。聆聽患者對細節的描述，例如已知偏頭痛患者的視覺症狀或許在以後遇到一個不典型但有視覺症狀的患者時有重要意義。
14. 做一個好的聆聽者，即便聆聽入行幾個月的初學者也能獲取智慧。
Fisher經常詢問學生、進修醫生和同事，耐心地聽他們反饋，希望由此收集到新想法或新知識。
15. 避免先入為主地把一個病例或異常狀態牽強地歸入某一診斷。
保持疑問能激發持續的思想和行動。對於不很符合診斷原則的少見患者或少見表現，Fisher總能維持敏感性並及時識別出來。因為他很明白目前醫療的侷限性。
確認特殊的病例可以促進更深入分析，並導致新發現的表現或變異型。
16. 總是支援和鼓勵患者。
保持對患者及家屬的支援和鼓勵，不要對他們生氣。
17. 保持對患者及各種人的興趣。
Fisher特別喜歡收集有特殊點的病人。如強壯到能抬起一輛小轎車的男人、異常長壽家族、肥胖但十分健康的人，及在不尋常職業裡成功的人。他對人的興趣也傳遞給了他的學生、住院醫生、進修醫生和同事。
Fisher再忙也會抽出時間參與疑難病例討論、分享醫學新進展或者簡單聊聊今天的新聞。
或許Fisher在醫學上的成功與他對人類及其軌跡、磨難、成功和痛苦的普遍關注有關。
Hanson解讀：
與其說Fisher原則是成為醫學巨匠的原則，不如說這是成為優秀臨床醫生的要求，也是做好臨床科研的基礎。
我也特別關心Fisher是如何成長起來的。
Fisher早先是加拿大醫生，最開始的專業方向是糖尿病和代謝性疾病。但他在神經科輪轉時，其細緻的臨床觀察和好奇心引起了蒙特利爾神經病學研究所傳奇人物Wilder Penfield博士的注意，併成為Fisher的導師。
在一次採訪中，Fisher談到一個細節，當時Fisher剛剛從二戰被俘後的德國集中營放回，一邊治療一邊在神經科學習。病房有一個癲癇發作的美國上校，儘管之前Fisher對癲癇一無所知，但在幾天後的病例彙報中，Fisher已經能夠回答Penfield博士針對該病例的幾乎任何問題、包括癲癇發作的細節。就是在這次之後，Penfield博士給了Fisher神經科職位。
其後，Fisher被派送到波士頓跟隨Raymond D. Adams進行神經病理研究。在此打下了Fisher以後成就的基石。
（1965年Fisher和Adams（站立者）在一起。credit: Journal of Neuro-Ophthalmology）
1951年，Fisher首次總結了頸動脈病變導致腦卒中，並且定義了短暫性腦缺血發作(TIA)。當時權威論斷是，TIA系由於血管痙攣所致。而最先給予Fisher啟發的是一位一過性右眼失明、幾周後出現左半身癱瘓的患者。Fisher對病例的仔細觀察，讓他獲得直接而準確的臨床證據。
在病理確認的基礎上，Fisher開始指導兩位助理進行頸動脈斑塊切除治療缺血性腦血管病，其中一位後來成了皇家外科學院院長。而這種指導也成為Fisher惠人無數的開始。Fisher對其他人的指導幾乎都是從啟發式討論開始，引導學生準確提出問題、不斷探索新的領域。
Fisher還建立了第一個卒中中心，為全世界培養了許多腦血管病領域的領導者。
以卒中中心為基地，Fisher找到了腦卒中的一系列病因。除了確認頸動脈狹窄與卒中的關係，更發現了頸動脈夾層導致的腦卒中，還報道偏頭痛是老年人卒中樣事件的重要原因。此外，Fisher證明房顫是卒中的常見原因，而且還區分出房顫所致腦卒中的臨床症狀完全不同，發病即達到高峰。
（credit: Cover of Vascular Diagnosis & Therapy）
細緻的臨床觀察、採用定量方法記錄病情變化，使得Fisher成果非常豐富。他識別了丘腦和小腦出血的臨床和病理學表現，花了15年找到穿支動脈閉塞導致腔隙性腦梗死的病理證據、並確認了一系列臨床綜合徵，以及基於CT觀察建立了動脈瘤性蛛網膜下腔出血後血管痙攣嚴重程度的Fisher評分等等。
除了腦卒中研究，Fisher在普通神經病學也做出了許多創新性貢獻。包括：對Miller Fisher綜合徵和吉蘭-巴雷綜合徵的臨床和病理學描述，正常顱壓腦積水，短暫性全面性遺忘，及許多臨床特徵性表現（如一個半綜合徵）。
2004年，當Charles Miller Fisher教授被問到：
What was the basis of your success?（您成功的基石是什麼？）
Fisher教授的回答是：
I attribute it to careful clinical observation and a grounding in neuropathology. （仔細的臨床觀察和神經病理研究。）
記住Fisher原則並認真實踐，幾年後，您肯定會大有收穫。
祝各位醫生在臨床實踐中
不斷攀登到新的高峰。
資料來源：
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/1356892
https://journals.lww.com/jneuro-ophthalmology/fulltext/2004/03000/c__miller_fisher__the_master_of_clinicopathologic.14.aspx
編輯：謝琰臣。圖片來自於網路，版權歸原作者所有。
美國Healsan(恆祥醫學)，專長於Healsan™醫學大資料分析、基於大資料的HansonCR™臨床科研支援，以及MedEditing™的醫學編輯服務。主要為醫院科研處、生物製藥公司和醫生科學家提供資料分析和SCI報告，成為諸多機構的“臨床科研外掛”。
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