這個世界有點荒誕，有點故意。
2024年5月9日，#寵物上高鐵#話題衝上微博熱搜。鳳凰網發起的投票有1.6萬人參加，其中46%願意同寵物一起乘坐高鐵，不願意的也有39%。一時間，寵物在中國的地位風頭無兩。
反對寵物上高鐵者也很犀利，除了衛生和安全上的顧慮，還有一個迴旋鏢——之前有不少人連高鐵上兒童吵鬧都忍受不了，現在居然要忍受更加無法控制的畜生，似乎善待寵物顯得文明程度更高，這諷刺也是拉滿了。
沒想到，5月15日一條讓人心碎的新聞同樣衝上了熱搜，把寵物熱打翻在地，讓網友們重新思考——中國到底應該以人為本，還是以寵物為本？
4月21日，河南一名3歲男童小星在路邊玩耍時，被不知哪裡竄出來的一隻哈士奇瘋狂撕咬，雖然處理了傷口，接種了狂犬病疫苗（狂苗）和狂犬病免疫球蛋白（狂免），但小星還是出現了典型的狂犬病症狀，最終於5月9日去世，臨床診斷狂犬病？。小星死亡距離被咬傷只有18天，咬人犬目前下落不明。
目前，該起流浪犬傷人事件已經在當地警方提級調查中，尚未有最終結論，根據媒體的相關報道，網友有以下質疑：
第一，哈士奇是著名的大型寵物犬，不是什麼不值錢的土狗，竟然淪落街頭感染狂犬病並致死兒童，可見中國的寵物犬管理是多麼不堪。一定要找到犬和犬主，追求後者的法律責任。
第二，孩子按規定接種了狂苗和狂免，也處理了傷口，但沒預防住狂犬病，這狂苗和狂免是不是有問題？
小星的狂苗接種記錄
那陶醫生就不吹不黑給大家解釋一下。
小星是否死於狂犬病？
未必，但大機率是。
微博大V@白衣山貓 醫生提出自己的看法，認為小星不是死於狂犬病，而是死於犬咬二氧化碳嗜纖維菌感染所導致的敗血症和腦膜炎。
說實話，陶醫生還是第一次聽說這種細菌。被狗咬傷後，感染狗嘴裡的細菌，這個不奇怪，但這個菌我竟然是第一次聽說。山貓醫生也舉了一個美國被狗舔傷口導致感染這種細菌最終截肢的案例，以及貓狗口腔中74%帶菌率等資料。
但是，以我對犬傷門診傷口處置的理解，我認為解決細菌感染相對還是容易的，另外細菌感染的進展也沒那麼快，使用抗生素治療後不會迅速死亡。
不過，我想告訴大家的是，醫生有多種判斷並不奇怪。通常第一個是主要診斷，其他都是鑑別診斷。主要診斷是治療依據，鑑別診斷也不能排除可能性，只是目前證據力度不如主要診斷。如果將來出現有利於鑑別診斷的證據，也可以推翻之前的主要診斷。
所以，我還是認為小星的死因大機率是狂犬病，但我也不反對山貓醫生。
小星已經去世，病歷上給出的臨床診斷是狂犬病？，不知道是否還會做一錘定音的病原學診斷（需要抽取腦脊液甚至腦組織，家屬未必同意）。如果沒有，那大機率只能視作狂犬病了。
狂苗有沒有用？
放心，狂苗肯定有用。
而且，陶醫生可以拍著胸脯說，狂苗是目前效果最好的疫苗，可能沒有之一。即便是2018年長春產生狂苗造假事件裡的問題狂苗，實際的預防效果也毫無問題（詳見：長春長生違規生產狂苗4年，1000萬接種者該怎麼辦？）。
我看到過的多個涉及數百人的研究裡，接種狂苗後的抗體陽轉率幾乎都是100%。當然，這和樣本數量有關，如果涉及數萬人，可能會有那麼幾例陰性。但其他疫苗的抗體陽轉率在95%以上就算很高了，這樣橫向一比較，狂苗足夠優秀了，是不是？
問題是，一個人如果首次接種狂苗，預設是7天才能後產生抗體。這個過程中，通常已經接種3劑狂苗。
小星這種程度的咬傷，在接種狂苗之外，必須注射狂免。狂免就是抗體，注射後立即起效，就是填補狂苗起效前的7天空白。狂免可以在第一時間滅活病毒，但效果不能維持很久，後續起效必須靠狂苗刺激人體自身產生的抗體。
所以，小星的不幸去世，不能怪狂苗，那麼……
狂免有沒有問題？
狂免本身也沒問題，但使用過程中的侷限性，會導致其無法100%發揮作用。
根據媒體披露的細節，小星雖然使用了狂免，但距離被咬已經遲了6小時。小星在當地犬傷門診接種了狂苗，但因為沒有狂免，又輾轉多個犬傷門診才注射到狂免，並處理了傷口。
這裡有三個問題。
第一，狂免需要在傷口周圍注射，汙染傷口一般不予注射。
接種狂苗的首診犬傷門診因為沒有狂免，也就沒給小星處理傷口，這可能導致傷口中的病毒迅速進入神經。由於小星的傷口以頭面部居多，距離大腦很近，一旦病毒進入大腦，那麼再多抗體也無濟於事了。
有證據表明，即便不用狂苗和狂免，僅靠充分的沖洗和消毒，也有可能把病毒沖掉而避免發病，所以傷口處置非常重要。只是，犬傷門診通常會先進行傷口處置，再在相對潔淨的傷口裡注射狂免。如果直接在骯髒的傷口裡進行注射操作，反而增加感染風險。
所以，首診犬傷門診不做傷口處置，讓小星去有狂免的犬傷門診把傷口處置與狂免注射一起做，也不算錯。
小星事件應該可以推動犬傷處置規範更加細緻，也就是強調：首診犬傷門診在沒有狂免的情況下，也必須做傷口沖洗+消毒。
這樣就堵上了漏洞。
第二，狂免沒有在第一時間使用。
狂犬病預防，實際就是和病毒賽跑。比賽的勝負，基本取決於能否在病毒進入神經系統前被抗體殺滅。
一般認為，抗體對於進入神經系統的病毒就無法殺滅了。雖然現在也有一些證據表明，抗體對神經內的病毒也有效，但這並不會改變儘早接種疫苗或注射狂免的建議。
對於小星來說，第一時間實際是在事發現場，如果當時就能用大量清水沖洗掉儘可能多的病毒就好了，但這個要求太高。
退而求其次的第一時間，就是到達首診犬傷門診的時間。請注意，不存在必須在24小時以內處置一說，就是越早越好。但首診犬傷門診竟然沒有狂免，導致小星耽擱了6小時。有沒有可能，就在這6小時裡，病毒趁機進入了神經？完全不排除這種可能性。
第三，狂免使用有難度。
目前沒有證據表明，犬傷門診的狂免使用不規範。
但是，狂免需要在傷口周圍做浸潤注射，在皮膚、肌肉張力較大部位會比較疼，還可能出現骨筋膜室綜合徵。小星只是3歲孩子，傷口又在感覺神經豐富的頭面部，如果浸潤注射時哭鬧不配合，很可能影響注射效果。
另外，狂免按體重使用，每千克體重使用20單位。3歲孩子體重17千克，需要使用340單位狂免，後者容量僅3.4毫升。這一點量，能否給小星的多處傷口實現完美的浸潤注射，需要打個問號。
處置經驗豐富的醫生，覺得狂免容量不夠，可以稀釋擴容後使用。如果是個新手醫生，在不對狂免稀釋擴容的情況下，把大傷口浸潤注射完，小傷口可能就不夠用了，導致浸潤注射不徹底，給了病毒可乘之機。
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以上就是我分析小星狂犬病預防失敗的原因，其中最有意義的一點，是發現了現行犬傷處置規範（最新2023版）中有待完善的流程細節：首診犬傷門診必須完成傷口沖洗+消毒。
小星的去世，讓中國人思考“寵物與人的地位關係”，也暴露出專業規範的疏漏，我願意向他鞠躬送別。
（完）
