桓消安委〔2025〕3號
縣人民政府：
2025年1月23日04時29分，本溪支隊桓仁滿族自治縣消防救援大隊指揮中心接到報警，位於桓仁滿族自治縣桓仁鎮新市花園1號樓6單元502室居民住宅發生火災。火災過火面積約10平方米，造成2人死亡。依據《中華人民共和國消防法》《消防安全責任制實施辦法》和《遼寧省火災事故責任調查規定》（遼政辦〔2023〕33號）相關要求，縣人民政府成立了火災事故調查組開展火災事故調查工作，並形成了《火災事故調查報告》。
一、火災基本情況
（一）接警情況
2025年1月23日04時29分，本溪支隊桓仁滿族自治縣消防救援大隊指揮中心接到報警：桓仁滿族自治縣桓仁鎮新市花園1號樓6單元502室居民住宅發生火災。
（二）滅火救援情況
桓仁滿族自治縣大隊立即調派泰山路消防救援站，共出動12名消防救援人員、2輛消防車趕赴現場處置。4時39分，泰山路消防救援站到達現場。05時02分，現場明火被撲滅。泰山路消防救援站到場用時約9分鐘，行駛路程約4公里。
二、起火場所情況
起火建築位於桓仁鎮八卦南街與中心大街十字交叉路口東南角，坐西朝東，東、南兩面均為居民住宅樓、西為八卦南街，北為中心大街。該起火居民家位於該棟居民住宅樓6單元5層2號，呈“H”戶型，兩室半居室，建築面積約80m²。房屋內部結構為：進戶房門設在走廊北側為金屬防盜門，房門直對客廳，客廳西南為小臥室，東南角為次臥室，西南角小臥室與進戶房門間為廁所，西南角小臥室北側毗鄰廚房和陽臺；客廳北側為主臥室及衣帽間。
“1·23”桓仁縣桓仁鎮新市花園1號樓6單元502亡人火災現場方點陣圖
“1·23”桓仁縣桓仁鎮新市花園1號樓6單元502亡人火災事故現場平面圖
三、火災發生發展過程
2025年1月23日凌晨，死者楊某某家位於客廳西南方向的小臥室發生火災。當時死者楊某某和妻子王某某兩人在東南角次臥室睡覺。由於小臥室存放大量的衣物等可燃物，火災發生後產生了大量的有毒煙氣，充滿了整個客廳、次臥、主臥，直到楊某某和妻子王某某被煙氣嗆醒，兩人發現火情後極力地向門外逃生，但由於吸入大量的有毒煙氣，王某某掉落在床下失去意識，楊某某爬到門口處失去意識。煙氣從502室楊某某家鑽出充滿整個樓道，被居民發現火情後撥打“119”電話報警。
四、火災原因分析
1月23日，火災發生後，調查組人員按照綜合協調、調查詢問、現場勘驗、技術鑑定等分工開展工作。
（一）起火時間的認定。起火時間約為2025年1月23日04時15分。依據：1、報警人陳述；2、現場勘驗綜合分析。
（二）起火部位的認定。經對該居民家現場進一步勘驗發現：
1.該居民家西南角小臥室全部過火，室內裝修和室內物品全部燒損，炕面上留有大量被褥及裝修材料炭化殘骸。其他房間及客廳均未過火，但不同程度煙燻或高溫炭化，地面上留有大量煙塵。
2.客廳未過火，但煙燻較重，頂棚裝修材料不同程度炭化脫落，煙燻痕跡由西南角小臥室房間門上方向四周呈放射性蔓延痕跡。
3.客廳東南角次臥室未過火，但房間門上方留有部分高溫炭化痕跡。
4.廚房未過火，廚房鋁合金側拉門上門玻璃未破碎，但上部煙燻較重，地面上留有大量煙塵。
5.客廳北側主臥室及衣帽間均未過火，但房間內煙燻較重，床上和地面上留有大量煙塵。
6.進戶房門上方留有大量煙燻痕跡，與之對應的客廳南側衛生間木門上方留有大量煙燻痕跡，但均未燃燒。
（三）起火點認定
房間南側牆體下方裝修材料全部過火，現場只殘留部分未完全燃盡的木龍骨炭化殘骸，對應的中下部牆體上留有一明顯的“V”字形煙燻痕跡。現場勘驗同時發現此處地炕上留有一高度熔化的單體塑膠插座和插頭熔化殘骸。其中，插頭一端連線一4mm²多股絞絲銅導線，導線裸露長約0.5m，插排殘骸與床上物品熔化成較大硬結，體積約0.3m³；另一端插座留有兩相斷開的單股1.5mm²鋁導線殘骸，鋁導線與南側牆體上原有插座導線殘骸吻合。
（四）起火原因的認定。
1.經對該居民家設在樓梯間配電箱現場勘驗發現，該居民家斷路器處於關閉狀態，斷路器表面留有大量灰塵，現場未發現近期有人為觸碰斷路器痕跡。斷路器型號為：DZ47-6040C；501室居民家斷路器處於開啟狀態。
2.經對該居民家小臥室內敷設的電氣線路和用電設施現場勘驗發現，該居民家西南角小臥室內除頂棚設一照明燈具外，還在南側牆體中下部自設一黑色兩相單體塑膠插座。
①現場勘驗發現該單體塑膠插座及插頭全部過火，表面炭化並凝結在一起，插座為1.5mm2單股鋁線，插頭的另一端導線裸露長約0.5m，為多股絞絲銅線，插排嚴重炭化，與地炕上泡沫墊及化纖物品凝結成較大硬塊。
②與單體塑膠插座對應的南側牆體煙燻痕跡最低，最低點距地炕約10cm，煙燻痕跡由此呈“V”字形向東西兩側呈放射性燃燒蔓延痕跡。
③單體塑膠插座對應的南側牆體中下部裝修的木龍骨嚴重燒損，地炕上只殘留少許木龍骨殘骸，高約10cm。與此對應的東西兩側木龍骨炭化程度依次不同程度增加，西南角和東南角下部均可見部分未完全燒損的南側牆體下部原始裝修。
④臥室內未發現小太陽、電暖器等家用取暖裝置殘骸。
3.經對該居民家用火情況現場勘驗，未發現其家西南角小臥室有使用明火現象。同時，也未發現小臥室內留有火柴、打火機、香菸、蠟燭、香爐等物品殘骸。
4.經對該居民家進戶房門現場勘驗，未發現進戶房門有擠壓或撬壓等人為破壞痕跡。
綜上所述，對該起火災起火原因認定如下：起火時間約為2025年1月23日4時15分；起火部位為西南角小臥室；起火點為南側牆體中下部；起火原因系電氣線路故障引燃被褥等可燃物發生火災。
五、相關單位履職責任調查情況
(一)使用管理責任調查情況
該起火災中，著火場所為個人房屋，房屋使用者為死者楊某某和王某某夫婦二人，因二位老人消防安全意識淡薄，欠缺逃生自救能力，日常生活中對家庭防火安全不重視，對家中電氣線路敷設不規範、且維護缺失導致火災發生。
(二)消防技術服務機構責任調查情況
該起火災為居民住宅火災，不涉及消防技術服務機構。
(三)物業單位責任調查情況
該起火災所在小區新市花園屬於無物業管理小區，不涉及物業服務企業。
(四)消防產品質量責任調查情況
該起火災為居民住宅火災，不涉及消防產品。
(五)政府部門監管責任落實情況
1.桓仁鎮公安派出所。根據《遼寧省消防條例》第十一條規定，公安派出所按照國務院公安部門消防監督檢查的有關規定，負責日常消防監督檢查，開展消防宣傳教育。經調查，桓仁鎮公安派出所作為火災發生轄區主管派出所，在2024年冬春火災防控工作開展以來，對該屬地新市社群進行了督導檢查，督促落實消防安全檢查和消防宣傳教育工作，相應工作職責已落實。
2.新市社群居民委員會。根據《遼寧省消防條例》第十二條規定，村(居)民委員會應當開展群眾性消防工作，確定消防安全管理人，組織制定防火安全公約，協助開展消防宣傳教育，進行防火安全檢查。經調查，新市社群居民委員會火災發生前，深入居民小區開展了消防宣傳教育，並建立了防火巡查檢查和消防宣傳臺賬。
六、對責任單位、人員處理決定
經調查認定，此次火災由居民楊某某家中電氣線路故障引燃被褥等可燃物發生火災。社群和派出所相關工作人員在日常工作中，已按照工作職責和相關規定，積極開展消防安全宣傳、隱患排查等工作。在火災發生時，社群工作人員第一時間到達現場協助疏散群眾，派出所民警迅速維護現場秩序，配合消防救援部門開展救援工作，盡到了應有的應急處置責任。
綜合考慮本次火災事故的起因、各部門及相關單位在日常工作和應急處置中的履職情況，經火災調查組請示縣政府同意，決定對八卦城街道新市社群、桓仁鎮派出所及其工作人員不予以追責。但此次火災也暴露出消防安全工作仍存在薄弱環節，責承縣消安委對八卦城街道新市社群、桓仁鎮派出所等相關單位進行一次警示約談，督促其吸取火災教訓，進一步強化居民小區的消防安全管理，加大隱患排查整治力度，持續開展消防安全宣傳教育，切實保障人民群眾生命財產安全。
七、事故暴露出的問題
（一）安全監管部門履職仍需提升合力。居民小區消防安全監管涉及消防、公安、住建、街道等多個部門，在排查整治過程中，部分行業部門未能充分發揮自身貼近基層群眾的優勢，針對特殊困難群體的消防關懷和安全指導也存在缺失，沒有形成常態化、長效化的幫扶機制；公安派出所和社群日常工作繁雜，致使住宅小區消防安全監管還有待加強；住建部門對物業服務企業消防安全管理缺乏常態化監督，缺乏後續跟蹤和問責機制，在消防設施維護、更新和消防安全管理上投入還不足；鄉鎮（街道）對無物業小區的消防排查整治缺乏常態化機制，對有物業小區網格員工作缺乏有效的監督和考核，責任落實還不到位。
（二）消防網格化管理作用有所弱化。鄉鎮（街道）、村（社群）責任意識不強，對消防工作重視程度不高；基層網格員職責落實還不到位，部分網格員多為兼職，致使精力不足，缺乏主動參與消防安全工作的積極性和主動性，對轄區內的居民小區及住宅的消防檢查工作流於形式，未能深入細緻排查；對於事前預防和風險控制的措施較為有限，對轄區內的重點場所、重點人群、重點隱患掌握不全面，存在盲區和漏洞，日常防火巡查檢查的質效不高。
（三）消防安全宣傳教育針對性還不強。在貼近普通群眾接地氣宣傳方面還有不足，單向、被動的灌輸式宣傳教育缺乏吸引力和生命力，民眾參與度不高；宣傳方式方法缺乏創新，群眾喜聞樂見的不多，導致宣傳工作效率層層遞減；消防宣傳重點人群接受能力有限，孤寡老人、殘疾人、流浪漢、酗酒者、精神智障等特殊群體，由於身體、心理或社會環境的特殊性，往往對消防安全宣傳教育的接受度較低，即使聽了也難以記住或付諸實踐；部分居民因工作繁忙或對宣傳不感興趣，未能參與宣傳活動。
（四）部分群眾消防安全意識還比較淡薄。部分居民消防安全常識知曉率不高，對火災的預防、逃生和滅火方法瞭解不足；部分居民存在僥倖心理，認為火災不會發生在自己身上，因此對消防措施不夠重視，室內可燃裝修，大量堆放雜物；部分居民特別是高齡人群的用火、用電、用氣安全意識不強，對電氣線路、煤氣管道等老化不及時更換，線路敷設混亂且長期超負荷使用插座、使用老化或損壞的電器裝置；部分居民忽視小火源，對菸頭、艾灸、蠟燭、香火等小火源不重視，隨意丟棄或放置；雖然多部門不定期組織開展“三清三關三查”工作，仍有部分居民消防安全意識淡薄，與執法部門“打游擊”，存在拖延整改、敷衍整改的情況。
八、工作意見和建議
（一）完善消防安全責任體系。推動政府進一步落實消防安全領導責任，將消防安全工作納入政府重要議事日程，定期研究解決消防安全重大問題。明確各部門、各行業的消防安全監管責任，建立健全部門之間的資訊通報、聯合執法等工作機制，形成齊抓共管的工作格局。督促鄉鎮、街道認真吸取“1·23”亡人火災事故的教訓，落實屬地管理責任，加強消防安全網格管理。督促公安派出所加強對物業服務企業、村（居）委會履行消防安全職責的督促與指導。對因消防安全責任不落實導致發生火災事故的，依法依規追究相關單位和人員的責任。
（二）深化火災隱患排查整治。組織各相關部門、各鄉鎮街道對全縣範圍內的居民住宅、老舊小區、人員密集場所等重點區域進行全面、深入的火災隱患排查。建立詳細的隱患臺賬，明確整改責任人和整改期限，實行銷號管理，確保隱患得到及時有效地整改。加大執法力度，對存在嚴重火災隱患且拒不整改的單位和個人，依法予以嚴肅處理。定期開展火災隱患排查整治“回頭看”工作，防止隱患反彈，建立健全火災隱患排查整治長效機制，鞏固整治成果，不斷提升火災防控水平。加強對“三合一”場所、群租房等火災高風險區域的整治，堅決杜絕“小火亡人”事故的再次發生。
（三）加強消防安全宣傳教育。制定全面的消防安全宣傳教育計劃，開展形式多樣、內容豐富的宣傳活動。要利用社群（村屯）廣播、社群宣傳欄等載體，廣泛宣傳防火措施和方法，組織基層村（居）委會、網格員開展“敲門入戶”式宣傳活動，傳授用火、用電、用油、用氣安全知識，編寫易記易用的口號及標語，讓群眾牢牢繃緊安全用火用電這根弦，並針對不同季節的火災特點開展有針對性的宣傳教育工作，重點針對無人照料的老弱病殘等群體開展針對性的教育與幫扶，不斷增強居民群眾的火災防範意識及逃生自救能力。要持續推動消防安全教育進學校、進企業、進社群、進農村、進家庭等“五進”活動，營造全社會“關注消防、參與消防”良好氛圍。
（四）推進消防設施建設與維護。積極爭取政府支援，加大對消防設施建設的投入力度。為老舊小區、農村地區等消防設施薄弱區域配備必要的消防器材和裝置，如滅火器、消火栓、煙霧報警器等。加強對已建成消防設施的維護和管理，建立定期巡檢制度，確保消防設施始終處於完好有效的狀態。對損壞、失效的消防設施及時進行維修和更換，保障其在火災發生時能夠正常執行。推動智慧消防建設，利用物聯網、大資料等技術手段，實現對消防設施的即時監控和遠端管理，提高消防設施管理的資訊化、智慧化水平。
（五）強化應急救援能力建設。加強消防救援隊伍建設，充實人員力量，最佳化裝備配備，提高隊伍的專業化、職業化水平。加強實戰化訓練和演練，針對居民住宅火災等常見事故型別，制定科學合理的應急預案，並定期組織演練，不斷提高隊伍的應急響應和協同作戰能力。建立健全應急救援聯動機制，加強與公安、醫療、電力、供水等部門的溝通協作，實現資訊共享、資源整合、協同作戰，形成強大的應急救援合力。加強對鄉鎮、社群等基層消防力量的指導和培訓，提高其初期火災撲救和應急處置能力，構建覆蓋城鄉的滅火救援網路。
此報告。
桓仁滿族自治縣火災事故調查組
（桓仁滿族自治縣消防安全委員會代章）
2025年3月20日