心源性休克（CS）是心血管急症中的"至暗時刻"，精準液體管理是逆轉病情的關鍵。隨著監測技術與病理生理研究的突破，液體復甦策略已從傳統"一刀切"模式轉向個體化動態調整，如何在容量不足與過負荷之間把握平衡，成為臨床決策的核心挑戰。在第十八屆東方心臟病學會議（OCC）&世界心臟病學大會（WCC）上，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院袁方教授帶來了一場關於CS液體管理的精彩講座，對液體療法在CS中的作用、CS輸液反應性評估及液體治療等進行了彙總。
CS是由於心臟泵功能極度減退，導致心輸出量顯著減少並引發嚴重的急性周圍迴圈衰竭的一組綜合徵。
CS死亡率極高，根據國內報道其死亡率為70%~100%。CS佔急性心衰病例的2%-5%，ICU/重症監護室的發病率約為14%~16%。急性冠脈綜合徵（ACS）是導致CS最常見的病因，其導致CS發病率從4%~12%不等，過去十年院內死亡率在40%~50%之間。
由於心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量而導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引發全身微迴圈障礙，從而出現一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特徵的病理生理過程。
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心肌收縮力極度降低，如急性大面積心肌梗死或是暴發性心肌炎等； -
心室的射血障礙，如大塊肺梗塞、嚴重的主動脈狹窄等； -
心室充盈障礙，如急性的心包填塞等； -
持續快速心律失常，如快速房顫等； -
心臟直視手術後的低排綜合徵。
需滿足四大要素：①持續性低血壓，收縮壓（SBP）<90 mmHg持續30分鐘以上或需升壓藥維持SBP≥90 mmHg；②心指數（CI）下降<2.2 L/min/m²；③肺充血或左心室充盈壓升高伴肺毛細血管楔壓（PCWP）>15 mmHg或右心室舒張末壓（RVEDP）>10 mmHg；④器官灌注受損表現：精神狀態改變、皮膚溼冷、毛細血管迴流時間(CRT)延長(>3s)、少尿(<0.5mL/kg/h)、血清乳酸增加、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）下降。
根據美國心血管造影和介入學會（SCAI）CS臨床分期標準，CS可分為以下5期：
左心室衰竭以肺迴圈淤血為特徵，右心室衰竭以體迴圈淤血為特徵。左右心腔共享一個共同的室間隔(室間隔獨立)，並且是串聯的。因此左、右心衰最終都會以內臟灌注減少的形式出現，導致少尿、低血壓、運動不耐受、疲勞和四肢溼冷，從而引發危及生命的CS。
CS治療措施包括病因治療、正性肌力藥物、血管活性藥物、利尿劑（關注糾正後）及機械迴圈支援。其中，病因治療是CS的根本治療。
治療目標：
恢復大迴圈（平均動脈壓[MAP]≥65 mmHg，CI 2.5-4 L/min/m²）、改善微迴圈（乳酸<2 mmol/L，ScvO₂65%-75%），臨床目標為尿量增加（>0.5 mL/kg/h），CRT縮短（<3秒）。
從生理角度看，隨著前負荷的增加，每搏量也逐漸增加。當心肌收縮力受損時，每搏輸出量隨舒張末容積的增加而增加的程度明顯下降，曲線呈低平狀態。
在進行臨床血流動力學監測時，將每次測量的數值在圖中標記出的點稱為心功能點，D點則是治療的目標點。心臟每搏輸出量不足可能是由於前負荷過多或前負荷不足，調整心臟前負荷是增加每搏輸出量的首要治療措施。
心源性休克液體管理的監測方法
（1）超聲心動圖
超聲心動圖是評估容量狀態的絕佳工具，可以估計血管內容量和壓力、心輸出量和功能，透過不同的指標來識別液體反應性，且可快速識別血流動力學表型，對有心臟機械支援的患者特別有用。此外，超聲心動圖易於識別急性肺心病，其中液體給予是禁忌的。
低容量特徵表現為乳頭肌"親吻徵"、左室舒張末期面積縮小及左室流出道速度時間積分（VTI）增加；而容量過負荷則表現為左室擴張、舒張末期面積增大、下腔靜脈（IVC）寬度＞2cm且變異度＞50%。右心功能評估需關注右室形態改變（如低動力或D型室間隔），此類徵象常提示壓力或容量超負荷。針對機械通氣患者，可透過IVC變異度（正常值＜50%）、上腔靜脈塌陷率及VTI動態變化評估液體反應性。但該技術存在聲窗限制、充盈壓估算誤差及間歇性監測等侷限性。
（2）無創連續心輸出量檢測儀
①無創多普勒血流動力學監測（USCOM）
USCOM採用肺窗與主動脈窗雙探頭同步獲取左、右心血流動力學引數，其容量判斷標準包括速度時間積分（VTI）、流動時間（FT）和校正流動時間（FTc）三項引數。
②阻抗法的無創血流動力學檢測系統
其容量判斷標準包括胸液傳導性（TFC）和射血前期（FEP）。
無創連續心輸出量檢測的優勢在於操作簡便，可即時動態測量，且可重複性好，但準確性較有創技術稍遜。
（3）生物電阻抗技術
透過分析胸腔電導率變化量化體液分佈，主要指標包括胸液傳導性、射血前期（PEP）及細胞內/外水比例等。該技術適用於連續趨勢監測體液組分（如蛋白質及脂肪含量），但其可靠性易受電極位置及組織異質性影響。
生物阻抗分析測量與體積變化有關的阻抗/電阻的變化。用於量化全身水、細胞內水、細胞外水、蛋白質和脂肪水平。
（1）中心靜脈壓（CVP）
CVP是右心室前負荷的標誌。其優勢包括簡單、易行，可反應容量，預測液體反應性。但因CVP還受到靜脈順應性、胸腔內壓及心功能的影響，CVP與容量狀態之間的聯絡並不直接。此外，單獨使用CVP對液體反應性的預測價值較低。CVP＜8 mmHg時與液體反應性相關，但CVP高於界值液體反應性的可能性降低。故CVP需聯合其他指標綜合評估，單獨使用可靠性有限。
（2）肺動脈導管（PAC）
PAC是目前公認最準確的有創血流動力學監測方法。其準確性較好，可直接獲取肺動脈壓（PAP）、PCWP及心輸出量（CO）等引數，能夠全面評估血流動力學特徵，評估由輸液引起的肺水腫風險，有助於指導液體復甦。此外，PAC還具有廣泛適用性。在ICU中，各種原因的休克患者，特別是CS患者均可植入PAC。但因該技術存在穿刺相關併發症、出血、感染等風險及無創技術發展，其臨床應用呈下降趨勢。
（3）脈搏指示連續心輸出量測定（PiCCO）
PiCCO是一種簡便、準確的微創血流動力學檢測方法，透過微創技術整合熱稀釋法與動脈輪廓分析，可動態監測全心舒張末期容積（GEDV）、血管外肺水（EVLW）及脈壓變異度（PPV）等引數。其中每搏量變異度（SVV）＞10%提示液體反應性良好，而EVLW則為肺水腫風險提供量化依據。該技術因能實現連續心輸出量監測及精準肺水腫評估，已成為重症領域的常用監測手段。
（4）Swan-Ganz漂浮導管
可提供肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、新輸出口、中心靜脈壓等血流動力學資訊。
心源性休克輸液反應性評估
（1）液體負荷試驗
仍然是評估液體反應性的金標準。液體反應性的標準是人為設定的，為液體衝擊治療（通常500ml）後CO增加≥15%。在健康人身上的容量擴增啟用總是會增加心搏出量，但在休克狀態下容量反應性的比例下降到約50%。該試驗雖能直接驗證液體反應性，但存在誘發肺水腫的風險，需在嚴密血流動力學監測下實施。
（2）被動抬腿試驗（PLR）
透過抬高雙下肢45°持續1-2分鐘，模擬自體輸血效應（約轉移300 mL靜脈血從下半身至右心），陽性表現為每搏輸出量（SV）增加≥10%。PLR正確預測輸液反應性的能力取決於心臟收縮功能。
（3）呼氣末二氧化碳（ETCO2）
休克、心跳驟停及肺空氣栓塞或血栓梗死時，肺血流減少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO2也有助於判斷心肺復甦的有效性，是預測輸液反應性的最佳指標。
（4）靜脈-動脈二氧化碳分壓差（ΔPCO2）
ΔPCO2越來越被認為是評估組織灌注的可靠工具和迴圈休克期間不良結果的標誌。ΔPCO2<6 mmHg也可預測液體反應性。
每搏量變異度（SVV）為呼吸週期每搏輸出量的變化，可判斷增加前負荷是否會引CO的增加。SVV正常值≤10%，反應液體復甦的反應性。脈壓變異度（PPV）為呼吸週期中壓力跛行的變化，與SVV類似，反應擴容後每搏輸出量的對應變化。
SVV/PVV的限制性要求包括：①患者處於機械通氣狀態，無自主呼吸；②患者為竇性心律，無房顫、頻發室早等心律失常；③動脈壓力波形正常。
心源性休克的液體治療
液體型別主要包括晶體液（包括生理鹽水、平衡液、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液）和膠體液（包括白蛋白、羥乙基澱粉、明膠）兩大類。其中，臨床晶體液多選擇平衡液、乳酸林格氏液或醋酸林格氏液，其電解質配比更貼近生理狀態，且乳酸或醋酸緩衝體系可部分糾正代謝性酸中毒。羥乙基澱粉（HES）及明膠類膠體液因可增加凝血功能障礙和急性腎損傷（AKI）風險，目前臨床不推薦使用。
對於CS的輸液管理，在為外周灌注提供足夠容量的同時，需避免液體超負荷。初始液體復甦需基於無肺水腫證據謹慎啟動。在沒有液體超負荷跡象的前提下，歐洲心臟病學會（ESC）建議15-30分鐘內輸注4 mL/kg晶體液（約250 ml）作為CS的一線治療方法。美國心臟協會（AHA）也建議對低血容量的患者保守性輸入250~500ml晶體液。對於CS和右心功能障礙者，過多的液體會使右心室過度擴張，損害左心室充盈，降低全身心輸出量。
CS的最初表現為CO減少，然而根據潛在病因的表型，病情會迅速演變，因此在進行初始支援治療的同時解決根本原因至關重要。
（1）ACS中的液體療法
目前的指南和證據表明，除非出現體液超負荷的跡象，CS和ACS患者應考慮將液體療法作為一線療法。對因ACS而導致CS的患者進行的研究表明，並非所有患者對液體療法有反應，這主要取決於梗塞部位。
（2）房顫中的液體療法
正性體液平衡或高血容量與新發房顫有關。若為快速性房顫誘發休克，優先透過電覆律或藥物轉為竇性心律，在此基礎上進行液體復甦。
（3）其他病因中的液體療法
Takotsubo綜合徵、急性心包填塞、大面積肺栓塞、應激性心肌病等其他病因誘發CS需特殊處理，需嚴格遵循病因導向原則謹慎進行液體治療。
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CS的液體復甦策略應基於液體反應性動態評估，根據終末器官灌注的特定終點輸注液體。 -
CS治療決策需結合病因學特徵及血流動力學分型，精準識別可能獲益的亞組人群。 -
CS的液體療法有賴於血流動力學檢測。既往常根據中心靜脈壓等傳統測量方法和臨床檢查來調整液體療法。目前，PAC仍是血流動力學評估金標準，與PICCO監測、床旁超聲等技術共同構成多模態監測體系，為容量管理提供精準指導。
