作者：彭小華
來源：公眾號 彭小華愛聞思修
序言：
“小聞進入新學校半學期了，交了新朋友，適應很好，雖然也有不少挑戰。暑假結束時，我給他停止了用藥。現在經常和老師溝通，老師的表達中更多的是理解和欣賞。最近他還在單詞拼寫比賽中獲勝，要代表學校去比賽，老師還特許他進入中學圖書館，這些都增強了他的自信心。非常感謝您給予我們的方法和信心。”
這是去年11月初，小聞（化名）媽媽給我的留言。她提到的“藥”，指的是利他林。
去年3月底4月初，當時小學一年級、7歲的小聞被診斷為ADHD，在他獲得診斷前後兩個月內，我透過網路給孩子做了四次諮詢。母親全程陪同諮詢，此外，諮詢師和母親還就養育方式及其調整進行了討論。
小聞的表現在短短幾個月內大變，從令老師頭疼、令家庭焦慮的ADHD孩子變為優秀學生，與母親一系列明智的做法分不開，而諮詢師也從自己的角度提供了信念、理論和方法的支援。
筆者想借著這個案例，把對ADHD診斷、治療的思考和方法分享給更多的人——包括父母和教育工作者。
本文經小聞媽媽審閱。特此致謝！
01
當我聽到一些父母語氣輕鬆地把自己的孩子稱為A娃時，心裡不禁感到刺痛：孩子會怎麼想？對孩子的心理、自我認知和長遠人生有什麼影響？
還記得，去年3月那會兒，小聞的老師幾乎天天向媽媽投訴他，還告到了校長那裡。聽起來，小聞問題很多：
老師認為小聞有ADHD，校長也要求媽媽為孩子尋求心理諮詢。
母親理念上並不接受老師的診斷，也感到老師對孩子缺少愛心、耐心，不過，她接受心理諮詢的提議。
小聞第一次和我做諮詢後，老師報告他的行為有改善，第二次諮詢後，情況進一步好轉，可不幾天小聞又在一天午餐的時候和同學發生了衝突，又對同學動手了。這下，老師堅決要求媽媽尋求ADHD診斷，否則就要停課。
母親有些招架不住壓力，同時也聽另一位關係友好的母親說，她的孩子因為類似行為已經診斷ADHD並且在吃藥了，於是擔心不診斷、不吃藥耽誤小聞。
她帶孩子去醫院做了檢測，不出所料拿到了ADHD診斷，醫生給開了利他林。
為了讓孩子感覺好一點，她告訴孩子，ADHD孩子最聰明，他得的是一種聰明病。可是，當我和孩子交談的時候，問到診斷、吃藥的事，孩子卻面帶羞慚地說：“我不是ADHD，我不想吃藥。”
02
所謂ADHD，全稱是Attention-deficit/hyperactivity disorder，中文意思是“注意力缺陷/多動障礙”，是精神醫學對一類行為和表現的稱謂、定義——用醫學術語來說，這些行為和表現就是症狀。雖然，精神醫學和普通人都把症狀當成了疾病。
ADHD有不同的型別，一種型別叫做注意力缺陷型（須符合 ≥6 條，17 歲及以上者 ≥5 條），具體表現包括：
另一種型別叫做多動/衝動型（須符合 ≥6 條，17 歲及以上者 ≥5 條），有以下表現：
理論上，確診要求症狀不能僅限於單一場合（如只在學校表現出問題，而在家中完全正常），而是必須在至少兩個或以上的場所（如學校、家庭、社交活動）都存在明顯困擾，影響正常功能，嚴重影響學業、社交或日常生活，導致顯著的困難或損害，而實際上，診斷要隨意得多。
很多批評者指出，ADHD過度診斷普遍存在，這也是“突然”有這麼多兒童“得了”ADHD的原因。
03
其實ADHD指稱的行為、表現——即醫學上所稱的症狀，就是傳統上稱為的“調皮”、“粗心”、“吵架”、“打架”等兒童不當、不良行為。
回想起來，其中很多行為我自己小時候都有過，不禁慶幸那時候沒有ADHD這個概念。
粗略地說，ADHD是對傳統“調皮”、“粗心”、“吵架”、“打架”等不當、不良行為的病理化看待，被視為精神障礙，解決辦法是吃藥。
症狀（不當、不良行為、表現）客觀存在，但是，病理化看待只是精神病學的一家之言。
症狀並不是疾病本身，正如發燒不是病本身一樣。實際上，有一種醫療錯誤就叫VSAD,“把症狀當疾病”（View Symptoms as Disease）。
精神病學的ADHD診斷、治療話語，誤導了很多的教育工作者和父母，而受害的則是無辜的孩子們。
作為症狀學診斷，精神病學的ADHD診斷看的是表象，並將症狀的出現歸咎於大腦結構和功能異常、神經遞質失衡、遺傳因素，以及環境影響。
實際上，前三者都沒有得到證實——沒有得到證實的就是假說，而環境因素確實存在、很重要，但並不能透過藥物改變。
04
世界知名的兒童發展心理學家斯蒂芬·卡馬拉塔專門研究和治療兒童發展障礙，包括ADHD。他在《直覺養育的力量》中告訴父母，老師不是ADHD的可靠評論者。
實際上，有時候老師本身就是兒童注意力不集中、不合作的原因，比方說對兒童粗暴、抱有偏見，或者課上得不好，太難或者太簡單，讓兒童在課堂上感到無聊。
小聞的老師是一位年輕老師，從教經歷很淺。從她的表現看，缺少經驗、耐心不夠，過度解讀孩子的行為，過度反應，不知道如何積極處理孩子的行為問題，卻對孩子的行為做了病理化的評價——其實這也是一種轉移責任的方式，把原本由老師負責管理、糾正的問題，把原本是重要教育內容的事情，交給醫生、交給藥物。
關於診斷，卡馬拉塔醫生談到過度診斷、尋求就獲得診斷的問題。他給了家長一個排他性標準：兒童在做自己感興趣的事情時能否安靜下來？如果能，那就不能診斷ADHD。
實際上，小聞有自己的興趣愛好，做起來很投入，而且，他學習成績很好。我懷疑課業內容對他來說可能太淺了，他不需要認真聽就可以領會，甚至本來就會，自然對聽課沒興趣。沒興趣就注意力不集中、動來動去、找人說話，放在一個7歲的孩子身上，這些太正常了。
05
關於ADHD的治療，卡馬拉塔認為應該採取行為矯正——孩子有問題的部分是行為，那就對症下藥，進行行為矯正就好了。
他在兒童發展障礙矯正中主要採用了獎勵的方法來贏得兒童的配合，當兒童因為行為改善得到喜歡的貼紙、可以看喜歡的電影、做喜歡的活動，他們就更願意配合——小聞的媽媽也採用了獎勵措施，包括口頭的讚美、鼓勵。
在獲得ADHD診斷之後，小聞又和我做了兩次諮詢。
在總共四次的諮詢中，我幫助他認識到他的行為給老師、同學帶來的困擾，教他要尊重規則和老師的權威，以免給自己帶來麻煩，包括被老師當眾批評，導致他不喜歡的懲罰、“丟臉”，被老師投訴給媽媽，媽媽也會批評，可能還會給予一些懲罰、拿走一些“獎勵”、“福利”……
我也教他如何控制情緒和行為，比方說，生氣的時候深呼吸、數到5、10，直到情緒平靜；教他在課堂上絕不可以找同學講話（否則有他不喜歡的後果）以及無聊時可以怎麼辦，被同學叫綽號時，如何告訴同學自己不喜歡被叫綽號，請同學停止，並警告同學，如果再繼續叫就要報告老師，但一定不可以動手打人，想打人的時候“把手縮起來”……
母親參加了交談——給12歲以下的兒童做諮詢，最好請家長參加。家長學會像諮詢師一樣同孩子交談他的問題，用諮詢師教的方法糾正他的行為，在諮詢時間之外督促和幫助孩子。
同時，考慮到兒童行為與養育方式密切相關，諮詢師也與母親討論了養育方式、規則制定和執行。人文主義的母親同意，自己對孩子寬鬆有餘，可以加強權威、規則制定和執行，傳遞給孩子真實、正確的反饋。
考慮到孩子的老師已經對孩子有成見，社會環境對孩子不夠友好，父母給孩子換了一所學校。孩子在新學校有一個新的開始，適應良好，曾經有過的主要問題都克服了，“雖然還會有挑戰”。有挑戰是正常的。
必須說，我在小聞的治療中，不只是行為矯正，而是多管齊下，包括思想認知（cognition）、情緒管理(emotion management)、應對與行為調整/管理(coping and behavioral adusting/management)，以及人際交流（interpersonal communication）,還有協商、妥協、道歉、講和等方法。
所有的方法都針對導致他陷入困難、麻煩的原因。
06
精神病學的ADHD話語在兒童發展問題、不當、不良行為的解釋中佔據主導地位，作為一種新興話語，在中國正以勢不可擋的趨勢傳播著，這種情況令人擔憂。
精神病學專業人士採信、採用這套話語推行業務，而更多的家長即便擔心藥物依賴，但很少人質疑這套話語本身，很多人覺得藥物無非就是沒有效果。
其實，後果比人們想象的嚴重得多。精神疾病診斷會影響一個人的自我認知，也影響周圍人對兒童的認知、期待和對待兒童的方式，進而可能影響到兒童的命運。
想寫這篇文章有幾年了，近日讀到以色列心理學家和研究者雅各布·奧菲爾（Yaakov Ophir）博士關於ADHD的觀點，更讓我有寫下本文的緊迫感。
奧菲爾博士本來是一位心理學家和研究者，工作中他像別的心理學家一樣，把那些在課堂上坐不住、注意力不集中，“調皮搗蛋”的孩子診斷為ADHD，並建議父母讓他們吃藥, “利他林讓你兒子不再感到麻木……他的自尊心不斷受到攻擊。如果不用藥物治療，他長大後會對自己所有的不當行為感到過度內疚。”
直到他自己的兒子出現同樣的情況。這下他遭遇了靈魂拷問。
他發現沒法把自己的孩子診斷為“病人”，更沒法讓孩子吃那些他給別人的孩子吃的精神藥物。
他決定以行為矯正的方法來幫助自己的兒子，取得了良好的效果，避免了他的那些“病人”的種種不良後果。
自此，他的工作主要聚焦於以細緻入微、去病理化的方式理解和解決心理健康問題。他撰寫了具有爭議性和啟發性的著作《ADHD不是病，Ritalin不是解藥》——本文采用了這個書名做標題。他在書中批判了對ADHD的傳統醫療化觀點，並倡導從更廣泛的角度出發，理解孩子的行為特徵和需求。
奧菲爾博士指出，人們對像Ritalin這樣的藥物的過度依賴是一種“一刀切”的解決方案——這也是卡馬拉塔醫生的批評。
這些藥物雖然能在短期內緩解一些症狀，但並不能解決注意力和行為問題的根本原因。此外，他對藥物的潛在副作用和長期依賴性提出了擔憂——哪位愛孩子、有頭腦的父母不會有這樣的擔心呢？
07
奧菲爾博士強調環境和背景的重要性，主張從孩子生活的整體背景中尋找原因，認為孩子的行為往往是其所處環境的反映。
小聞在學校的表現與老師對待他的方式有關。同時，如果家庭中缺乏明確的規則，孩子可能表現得無序和衝動。
缺乏明確規則的問題，在小聞的家庭中也出現了。諮詢師發現孩子對母親的權威和指令尊重不足，當他破壞規則和約定的時候，並沒有真正的後果，這對孩子並不利——另一位美國心理學家說美國現在的養育是，“棍子下崗了，利他林上崗了”。
諮詢師和母親討論了不同養育方式，共同覺得母親的養育方式寬鬆有餘，而權威和執行規則不足。母親決定增加權威性，制定一致的規則，提供穩定和有支援性的家庭環境。
同時，母親也增加了孩子的社交活動。在週末的時候，與有同齡孩子的家庭約著外出遊玩、聚餐，創造孩子培養社交能力的機會，操練如何合作、如何表達需求、如何解決衝突。
小聞能夠在短短時間內從一個老師眼中“頭疼”、不想教的所謂ADHD孩子，在另一個學校、班級中成為一個優秀的成員，而不是在ADHD患者的路上越走遠遠，與母親對孩子的接納放不開；與母親對自己的養育方式調整分不開，與她為他換學校環境、為他尋求心理諮詢等多管齊下各種明智的做法分不開——真是孩子的福分。
祝賀孩子停了利他林！祝賀獲得了自信，相信他擺脫了ADHD認知及其帶來的自卑與羞慚！
奧菲爾博士指出，
將所有行為問題都歸因於醫學問題，可能會讓父母忽略孩子的真實需求。醫學化的傾向容易讓父母把責任轉移到外部，而非積極尋找解決辦法。
誠哉斯言。
真正愛孩子、對孩子負責，請不要給孩子貼上ADHD的標籤。
成長是個循序漸進的過程，犯錯是成長的必經之途和兒童的權利，切莫把試錯行為視為疾病！
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