2025年04月17日，極目新聞刊發了一篇名為《22歲美甲師手術成功卻在復甦室腦死亡，家屬稱缺氧30分鐘監護醫生未察覺，醫院回應》的文章。
文章內容爆料：3月10日，汕頭22歲的盧曉丹（化名）在廣東省第二人民醫院接受輸卵管堵塞微創手術後，被推入復甦室等待全麻甦醒，卻因長時間缺氧導致腦死亡。家屬向大河報《看見》記者爆料稱，復甦室醫護人員未發現喉罩阻塞氧氣供應，患者血氧驟降時，報警儀器報警醫護人員未及時處理，才造成的這次事故。
看到這樣的照片，相信只要是從事過麻醉、重症或者急診等專業的人員都會知道結果有多麼嚴重。
尤其是麻醉科醫生，更會有痛心疾首的感覺。因為，本不應該發生！
這種“本不應該”，一方面是正常臨床診療中如果麻醉醫生具有足夠的水平和足夠的精力很難發生這樣的事；另一方面是如果醫院配備了足夠的軟硬體資源以及人力資源也很難發生這樣的事。
然而，事實上它就是發生了，並且發生在大家、尤其是專家自詡為麻醉已經很安全的今天。
麻醉MedicalGroup作為專業的醫學平臺，不是憤青和吐槽的地方。那麼，我們從專業角度分析一下：
家屬提供的麻醉記錄單顯示：患者入室後常規進行麻醉誘導置入喉罩，術中生命體徵平穩，術畢戴喉罩進入復甦室。
從這一點可以看出，手術期間沒有什麼事，問題一定出現在進入復甦室以後，否則麻醉醫生不可能允許患者離開手術室。
進入復甦室發生了什麼呢？
看下面記錄單：
很明顯，這個患者心臟發生了停跳。
心臟沒有有效的搏出，就不可能有好看的血氧飽和度。如此低的血氧飽和度，並且持續這麼長時間，需要我們反思一些問題。
有些麻醉醫生會說，這樣的搶救，休克加上末梢在血管活性藥物作用下無法準確反映心搏是很正常的。
但是，大家一定要注意一個問題：以前紙質年代可商量、可理解；現在電子化，並且一切留痕，一旦記錄就是證據。
這時會有人說：那怎麼辦？我又不是神，我辦不到讓脈搏氧那麼快恢復正常。
大家不用糾結這一點。其實，在那種搶救狀態下，誰也不敢說有把握掌控脈搏氧數值。
但是，大家不要忽略一點：血氧飽和度並不是唯一的呼吸監測指標，還有一個指標價值更高！
呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）已經被認為是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體徵，多個國家已規定PETCO2為麻醉期間的基本監測指標之一。
什麼叫生命體徵？關乎生命的體徵！
以這個病例來說：
如果搶救真的有效、但脈搏氧被幹擾，這個時候呼氣末二氧化碳分壓一定能給出準確反映，除非肺部也出現了嚴重問題。
呼氣末二氧化碳分壓會精準的顯示患者何時呼吸出現了問題、何時開始按壓的、何時恢復了有效通氣。有這樣的鐵證，還用得著和記者或者法官辯解嗎？
還有一份證據對醫院非常不利：
是一段家屬的錄音。錄音裡面錄下了醫生當時的解釋，醫生當時解釋喉罩可能發生了移位。如果有呼末，就不存在“可能”二字，當時就能搞清情況。發生窒息或者呼吸節律異常，監護儀不會給醫生“觀察不到位”的機會。
慘痛的案例，誰都不希望發生，但如何能避免再次發生，避免的我們的患者成為下一個不幸者、避免我們自己成為下一個不幸者，這是我們應該思考的問題！
現在，有人工氣道的情況已經可以做到連續監測呼末了，但有些醫院復甦室或者重症監護室尚缺少呼末監測，這是一個巨大安全隱患！
非插管的情況，也有呼氣末二氧化碳鼻氧管這樣的創新產品問世。
總之，我們再次呼籲要重視呼氣末二氧化碳監測的重要性！不要拿什麼醫保、限價、自費什麼的找介面！什麼事能大於生命？連生命都保障不了，我們拿什麼談救死扶傷！
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