算到今年，陳素文已經在這個科室待了18年。她見證了人口政策變遷下，科室服務人群和內容的變化。她說，生育政策放開了，大家有多生的機會，但這個機會對於每一個人來說，也並不是完全平等的，要看她們有沒有能力來承受這個機會。而在討論這個能力時，需要把她們當成有社會屬性的個體，而不是病人。
幫想生的人生好，幫不想生的人流產，成了計劃生育科科室服務內容的一體兩面。新京報《剝洋蔥》出品
編導/剪輯/文字丨新京報記者 吳瑜
攝影丨蘭丹青 吳瑜
編輯｜陳曉舒
校對｜付春愔
►本影片16分鐘
在陳素文的診室裡，問診常從討論胎心胎芽開始。
如果胎兒健康，她會用兩個指尖給孕媽媽劃出胎芽大小。然而，有時候沒有胎心，她也不得不宣判“沒戲了”。
陳素文是北京某三甲醫院計劃生育科的主任醫師。一桌兩椅，簾後一張做檢查用的床。從計劃生育科室1978年成立起，這套配置一直保持到現在。只是，床上躺著的問診者在悄然發生改變。
早些年，上面躺著的幾乎全是要求終止妊娠的女性，而如今，就診的病人大致可分為兩類：生育困難的和預約人流的。於是，幫想生的人生好，以及幫不想生的人流產，變成了科室服務內容的一體兩面。
這些變化，陳素文感觸很深。生育困難的群體，隨著婚育年齡的推遲和二孩三孩政策的放開，佔比更大了。預約流產的人群，她們做決定的原因更復雜了，醫患溝通也變得密集了。
算到今年，陳素文已經在這個科室待了18年。她見證了人口政策變遷下，科室服務人群和內容的變化。她說，生育政策放開了，大家有多生的機會，但這個機會對於每一個人來說，也並不是完全平等的，要看她們有沒有能力來承受這個機會。而在討論這個能力時，需要把她們當成有社會屬性的個體，而不是病人。
張昕的手術在準備中，陳素文安撫她的情緒。影片截圖
求而不得
已有六次不良孕史的張昕又胎停了。
手術檯上，負壓吸引儀的工作停止後，醫生們的鑷子在金屬盤來回遊走，“找到了”“囊皮在這”“啥也沒了，內膜就這麼薄”。
不知道在哪段響動中，張昕睜開了眼。沒等醫生提醒和幫助，她下意識抬腿、側身，挪動到旁邊帶輪的床上，等待被推出手術室。還沒從麻醉中完全清醒，她已熟練推動著術後流程。在相同的手術檯上，這是她的第二次清宮手術。在生育路上，這是她的第七次嘗試。
張昕今年34歲，2014年開始備孕，除了2017年生下雙耳重度耳聾的女兒，經歷過2次胎停育、3次自然流產以及一次因沒過唐氏綜合徵篩查而在孕22周進行的引產。
在醫學上，胎停育是指胚胎生長到一個階段停止發育了。胎停育後，被母體自我保護性排出體外的，算作自然流產。如果殘留在宮腔內，則需要做人工流產手術。
張昕並不是個例。陳素文回憶，這些年，科室問診人群裡，胎停和反覆流產的患者越來越多。每日快三十例的流產手術中，最多的時候，因胎停而流產的佔到三分之一到二分之一。
手術結束，張昕從麻醉中甦醒過來。影片截圖
其中，晚婚晚育和追求二胎三胎的人群佔了相當的比例。大部分在北京生活居住，也有少量從外地趕來就醫。
葉霞是從外地來的，帶個大包，語速很快，落座就開始介紹情況：老大已經15歲了，想要二胎，不過這次是二婚的，已經胎停三回了，做過宮腔粘連的手術，想查原因。
預約完檢查，她告訴記者，為了要二胎，包括在老傢俬立醫院做手術看病，已經花了十多萬元。“這老大一筆錢了，我一個打工的。” 這次，夫妻兩人來北京，打算最後一搏。“做手術要全麻，咋不受影響，都好幾回了。好了傷疤忘了疼唄，不還得有個孩子嘛？”她低著頭，說完又笑了笑。
葉霞在接受採訪。影片截圖
中國工程院院士、北京大學醫學部主任喬傑在接受新京報記者採訪時也曾表示：“隨著婚育年齡的推遲和三孩政策的放開，高齡女性的生育意願得到釋放，不孕不育群體的比例將逐步上升。生殖健康保護問題需要被關注。”
上午9點40分左右，張昕已從麻醉中恢復，準備下床離開。休息室內，還有7位女性在等待手術。她們穿著統一的紫色背心裙，粉色膠質拖鞋，並排靜坐著。每隔十分鐘左右，上一位剛被推出，下一位就支著輸液瓶起身，進入、脫鞋、躺下、抬腿。
若不是在這裡，很難看到這樣的群體。在生活中，胎停和流產的經歷，並不常被公開討論。張昕也不例外，幾次懷孕直至流產，除了老公，其他家人都不知情。
關於“沉默”，究其原因，陳素文說，一方面可能和文化有關係，性和生育力等話題很少被放到桌面上說；另一方面，民間有一個說法，懷孕三個月後才公開，而那些三個月內胎停流產的故事便也無從說起。
不常被公開，自然也難被廣泛關注。問診時，陳素文常常察覺到這個“沉默群體”的情緒問題：“小生命曾經和母體產生過連線，突然的失去，對母親來說是很大的打擊，這種情緒難以消化，無處傾訴，即便是家人也無法完全感同身受。”在某社交平臺，她們記錄著自己的經歷：有的寫信給失去的孩子，有的反覆在夢裡與孩子重逢。一些無法解開心結的，會去寺廟為寶寶超度。
陳素文說，為避免產後抑鬱，一些醫院的產科為新手媽媽開設了心理諮詢服務。對於反覆胎停和流產的群體，最好也能提供專業的心理指導。
手術結束後，一位女性問醫生什麼時候可以開始備孕。影片截圖
找到原因
10年生育路，張昕至今很難把7次不良孕史，歸結到一個具體且明確的原因上。
醫學上，造成胎停的原因很多，相當一部分是胚胎染色體異常所致，還有一部分，和母體、父體以及生活環境有關係，受感染、免疫、內分泌、遺傳、精子質量，以及一些不明因素等影響。
有些問診者能找到癥結所在，針對性調理和治療，接著順利懷孕和生產。也有部分人和張昕一樣，原因不明。
手術室內，醫生在儲存胚胎樣本，供後續檢查胎停原因。影片截圖
這一點，在病歷單的厚度上，有所體現。
反覆胎停或流產的女性問診時，會從挎包中抽出一本塞滿檢查單的資料夾，特別厚的以小貼紙作目錄，標記年份和類別。
每一次懷孕，檢查單更新一沓。每一次流產，檢查結果清零一次。接著，從一天一次跑醫院監測排卵開始，備孕工作從頭再來。
資料夾大多是暖色調的，有的封面上寫著“龍寶寶出生日記”的字樣，有的則印著一隻小兔子。前者有一本教科書那麼厚，後者和半本字典差不多——她們在龍年和兔年懷的寶寶都沒能順利降生，轉眼，又到年尾。
她們對檢查單上，各類醫學數值的功能及安全範圍早已瞭然於心：AMH值可評估卵巢儲備功能，精子DNA碎片率與男性生育能力有關、HCG值可判斷胎兒是否發育異常。往往落座沒多久，診室就被這樣一系列醫學名詞淹沒。它們中每一項的達標，都是順利懷孕生產的必要不充分條件。
一位女性的病歷本，用便籤貼紙做目錄。影片截圖
相對確鑿的是，年齡通常被看作是影響生育力的最關鍵因素之一。陳素文說，隨著年齡的增長，女性的生育力逐漸下降。在醫學上，一般將預產期年齡達到及超過35歲孕婦，定義為高齡孕婦。根據喬傑團隊2021年釋出的一項調查資料，我國孕產婦中，高齡妊娠比例已升至17%左右。
“把自己擠到角落裡了”，陳素文這樣形容問診室裡高齡備孕女性的狀態。對她們來說，備孕像一場與生理時鐘的賽跑。
一位胎停後在家自然流產的39歲女性落座，從裝奶茶的保溫袋中抽出一個礦泉水瓶，遞給陳素文。裡面用生理鹽水泡著的，是流產時從體內排出的物質。沒有多餘的情緒，問診伊始，她冷靜地連續發問，“裡面泡著的東西，能支援胚胎檢測查原因嗎？”“我隔多久能再次備孕？”得知自然流產要求的備孕間隔短於人工流產，她為節省下時間感到慶幸。
診室內，患者的取樣管。影片截圖
陳素文建議，夫妻雙方如果有生育需求，可以提前做好生育力評估，根據雙方的身體狀況，安排生育計劃。在可能的情況下，適齡婚育、優生優育。針對生育力問題，今年兩會期間，喬傑也曾提交一份關於“著力強化我國生育力儲存保障體系”的提案，進一步提出：應加強對育齡人群的生育力評估以及對輔助生殖技術的科學認知。
接近12點，上午所有的工作結束。做完手術的人們走出休息室，迴歸各自的生活。六個月的安全間隔後，她們中的一部分，將帶著檢查結果，開始新一輪的備孕。
搖擺中的決定
診室裡，陳素文與一位孕周較大的女性相對坐著。
“34歲，如果這個孩子不要，再次懷孕就屬於高齡。”“加上你有子宮肌瘤，錯過最佳的生育年齡，下次懷孕可能會出現問題。”陳素文言辭懇切。
桌子另一端，聲音開始哽咽：“公司最近在裁員，家裡老人剛生病了，要不了，我們決定不要了。”陳素文起身準備術前檢查。“寶貝，這是社會因素，我們醫生解決不了，我就不多說了。”
在她看來，生育從來不是單純的醫學問題。“作為醫生，我們有告知她身體狀況的義務，但我們要做的，是滿足她的醫療需求，而不是決定她的醫療訴求。我不把問診者稱作病人，他們是有社會屬性的個體。”
中午時分，鄭曉茵就到了，一個人在診室靜坐了很久。前一天，公司廁所間，外賣叫來的驗孕棒上，兩條紅色顯現，“特別特別紅，比一胎時深很多。”
“我真正開始哭，是醫生說有胎心的時候，那個時候我能感受到，這已經是一個小生命了，之前只覺得那是細胞。”她的手指像煙花一樣反覆散開，模擬在B超監視儀上看到的胎動模樣。
鄭曉茵在診室內。影片截圖
今年是鄭曉茵來北京的第10年，3年前結婚買房，去年有了大寶。夫妻兩人上班忙，平日母親幫著帶孩子。一胎得來不易，生產時她順轉剖進了重症監護室，而大寶因肺炎，沒等她看一眼，就被推出去送到兒科。“我太想看到他了，每天看著監護室的鐘，從晚到早，一點點數著時間，天亮了就問醫生，今天能不能出去。”等終於轉到普通病房，她又得知大寶已被送到兒研所，輾轉14天，她才看到孩子。“那14天，是我人生中最難熬的時刻。”
“懷大寶的時候很不容易，所以當時我不理解，為什麼有些人有了卻不想要。等輪到自己，才發現，要考慮的很多。”
她說，生不生養孩子，要考慮的因素是經濟能力和工作現實。“目前我們沒辦法給他好的生活。”大寶因體質特殊，前一晚又發燒了。“現在我的孕反已經很嚴重，渾身沒勁，照顧起大寶有些力不從心。有了二胎後，加上上班，可能更無法平衡，爸爸和姥姥的壓力也會很大。”
下午2點多，鄭曉茵預約好手術，離開診室。流產假已和公司請好，有15天。下個月，她計劃回趟青島老家，給大寶準備抓周儀式。“很期待看他能抓到什麼。”她說。
鄭曉茵進入手術室。影片截圖
其實，終止妊娠，原本就是計劃生育科的主要服務內容之一。只是，和過去相比，科室氛圍有些不同。陳素文回憶道，當年，手術室裡基本都是三臺手術同時進行，大部分都是終止妊娠和上環的，大家意圖比較明確，醫患溝通也比較簡潔。如今，無論是想要的還是不想要的，大家考慮得更多了，醫患溝通也密集起來。
關於生育意願，官方也曾做過統計。國家衛生健康委有關負責人在接受新華社採訪時曾表示，2019年全國人口與家庭動態監測調查顯示，有生育二孩及以上打算的婦女，僅不足半數實現了再生育。教育、住房、就業等相關經濟社會政策成為影響家庭生育抉擇的關鍵。
對應的，2021年8月20日，修改後的人口與計劃生育法裡，關於鼓勵生育的內容裡提到，國家採取財政、稅收、保險、教育、住房、就業等支援措施，減輕家庭生育、養育、教育負擔。
手術結束後，一位女性在休息區的床上自言自語。影片截圖
診室人來人往，也有很多人決定把孩子留下來、並接著保胎。33歲的黃瑾大學畢業後，留在北京成為了一名公務員，幾年前結婚並生下寶寶。得知意外懷上的二胎，胎兒很健康，她和母親都很高興，連聲感謝陳素文。
“經濟和工作壓力都有，但如果真的想要，想辦法還是可以克服的。小孩長到一兩歲就可以上托育所了，也就辛苦那幾個月。錢要賺總還是有機會的，但是小孩是用錢買不到的。”“走一步算一步，都會好的，我自己生了三個，她還有兩個弟弟。”一旁的母親補充道。
玻璃門外，走廊等待區，40歲的王海搓著腦門，坐了許久。妻子進去一個小時了，一直沒出來。查出懷孕已有兩週，兩人還沒做好決定。他們對未來本有著清楚的規劃：前些年在東城區買了房，明年14歲的女兒就要過去上學，全家也要跟著搬到市裡……
突然的懷孕，讓按部就班的生活多了些不確定性。王海出生在80年代，是第一批獨生子女，“我一個人長大，所以很想給女兒添個伴，她將來碰上事能有個商量的人。但是，上面四個老人，下面兩個孩子，我們不知道能不能照顧好六個。”
下午4點的走廊，人已稀稀落落。妻子做完檢查走出來，王海接過她手裡的包，二人離開。今晚要做最後的決定，他們說。
醫生推出手術結束的女性。影片截圖
保護生育力
清潔人員做完打掃後，手術室熄了燈。對面辦公室裡，PAC諮詢員（流產後關愛服務諮詢員）的術後隨訪工作，還在進行。
依著登記表，諮詢員撥去電話：“請問您術後恢復情況如何？”“人工流產對女性身體健康的影響還是很大的，如果沒有懷孕打算，一定要做好避孕措施，好嗎？”
PAC諮詢員（流產後關愛服務諮詢員）的術後隨訪工作。影片截圖
PAC服務內容包括透過向接受人工流產手術的女性宣傳避孕知識、幫助落實有效的避孕方法，從而減少非意願妊娠的發生，降低重複流產率，從而保護女性的生殖健康。
陳素文觀察到，人工流產手術呈現低齡化和高重複率的特點。“我們科室裡，接受人流手術的人群中，49%是未婚未育女性，其中大部分年齡都在25歲以下。”“流產次數越多，對生育力的影響越大。反覆流產的人群，等到真正想生的時候，可能會出現一系列的問題。”
她說，目前我國性教育還不夠普及，很多人對各種避孕方式的認知不夠清晰。2021年8月20日，修改後的人口與計劃生育法裡，也有相關內容：醫療衛生機構應當針對育齡人群開展優生優育知識宣傳教育，承擔計劃生育、優生優育、生殖保健的諮詢、指導和技術服務，規範開展不孕不育症診療。
醫院官網上，一則關於計劃生育科室轉型的新聞，開頭這麼寫道：優生優育是計劃生育具體內涵的延伸，是新的歷史條件下對計劃生育的具體化體現。首頁裡，科室介紹一欄，“計劃生育”前已添上了“生殖調節”四個字。
去年是陳素文在這裡工作的第17年。今年四月，本應退休的她，被醫院返聘，一週五天，人來人往，問診工作依舊繁忙。
對面科室走廊上，一位家屬抱著寶寶，一位新手爸爸在衝奶粉。影片截圖
今年7月1日，世界人口日當天，陳素文作為嘉賓，動身去昆明參加“中國醫師協會婦產科醫師分會第四屆生育調控大會”，會議主題與保護婦女生殖健康相關，在場的醫學同仁交流了相關領域的最新進展。陳素文說，大家對生殖健康的關注度提高了，這是一個很好的趨勢。
“其實，世界衛生組織對計劃生育的定義是，在你想生的時候，可以生一個好的，在你不想生的時候，就可以控制自己的生育。”陳素文說。
手術後的一個月，鄭曉茵在朋友圈分享了一組大寶抓周儀式的照片。九宮格中央，是大寶的獨照，照片裡他攥著剛抓到的小算盤。配文裡，鄭曉茵寫道：有孩子還是挺開心的，笑比哭多吧。
七次嘗試後，張昕準備“再試試”。這個時候，似乎不要的決定比要的決定，更難做出。“主要是想給我閨女找個伴，不過，這次會更順其自然啦。”
（文中患者均為化名）
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