前言
說來很有意思，從小到大一直沒有想過自己最終會做醫生這一個職業。在進入大學之前，我都沒有去過一次醫院，都不知道醫院的門朝哪兒開的。
我小時候的理想（小學時經常會為此寫的作文），有兩個，一個是教師，耳聞目染，看到身邊很多的好老師，諄諄教導，誨人不倦，自然而然希望成為他們中的一員，做一名人類靈魂的園丁。另一個理想是科學家，接觸了自然，物理，化學和生物科目的啟迪，時常憧憬自己有朝一日做一個探索未知，追尋真理的人，創造新知識，發明新技術，為人類社會的發展作出貢獻。
理想是豐滿的，現實是骨感的。1989年的高考會試，自己表現極差，差一點就沒能上大學。那年大學錄取又是減招，需要第二次填志願，老師和父母都說，你的這些分數就只能去醫學院了。
是不是金子總會發光？或許是我的開竅來得比較晚。沒想到，錯進錯出的我意外地發現在醫學院的學習生活中如魚得水，自己被醫學浩瀚的知識海洋所深深吸引，而且意識到醫生這個職業竟然是自己理想的教師和科學家的完美結合。每天面對不同病人的診治和宣教，不正是需要諄諄教導的愛心和誨人不倦的耐心；每天面對疑難雜症的考驗，不正是需要一個探索未知，追尋真理的科學精神。
在過去的十多年的美國行醫過程中，我寫下了200多篇醫學科普小文和一些行醫感受。總想找一個機會，把這些內容總結起來編輯成冊，可以是作為對大眾的科普宣傳，也是對自己人生道路的一種回顧。
時間擠擠總是有的
。
49. 美國醫療規範化之病歷程式碼管理
美國的醫療付費是第三方付費性質，就是醫生看完病人做完手術，然後向保險公司去收費。那麼醫生憑藉什麼來向保險公司收費？保險公司又是如何決定這樣的收費是否合理？今天來談談美國病歷程式碼管理。
門診病歷的規範化是正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據，是記錄病人病程和考核醫療質量的客觀資料，也是處理醫療糾紛的法律依據。而且，病歷的書寫規範和詳細程度與醫生的計費系統緊密聯絡。病歷書寫的認真程度直接與醫療收入掛鉤，沒有比利用金錢槓桿來控制病歷質量更好的方法了。這裡要介紹美國病歷評估管理程式碼系統，Evaluation and Management Coding （E/M Coding）。
E/M Coding是美國醫生向政府保險（Medicaid和Medicare）和商業保險公司計費的一個標準系統。E/M標準和指南由國會在1995年建立，1997年更新，並且在2010年加入了遠端醫療程式碼。E/M程式碼是基於美國醫學會（American Medical Association）建立的Current Procedural Terminology (CPT)程式碼系統，E/M Coding過程就是對醫患診療服務評價後生成一個5位數的CPT號碼。每一個醫療活動包括手術都有一個相應的CPT號碼，保險公司根據這個號碼來取決對醫生和醫院的實際付費。E/M Coding和CPT程式碼系統是每個醫生在住院醫培訓期間必修的第一課。
CPT程式碼是一套相當複雜的醫學程式碼系統。美國醫學會每年都有對CPT程式碼的修補和更新。所有的醫療實踐都可以和應該有一個對應的CPT程式碼。比如，99201-99216是對應門診服務的程式碼，99221-99239是住院服務的程式碼，10000-69990是外科手術服務的程式碼，等等。
為了說明實際操作，我們來舉一個例子。醫生在門診看一個新病人，這樣一個過程將會符合CPT程式碼99201-99205，五個號碼代表五個級別。99205是最高級別，表示醫生花更多時間處理更為危急的病情。不同的程式碼，保險公司的付費有不同。對於高級別程式碼保險公司將支付更高費用，低級別程式碼保險公司付費就低。醫生在選擇使用哪一個CPT程式碼取決於病史記錄的詳細程度和醫生與病人面對面交流的時間長短。比如，CPT99205，是門診就診新病人的最高級別程式碼，它要求病歷中體現全面病史（Comprehensive history），全面檢查（Comprehensive Exam）和高度醫療決策（HighComplex Medical-Decision Making），三者缺一不可，或者病歷體現60分鐘的醫患面對面交流如果CPT是依據就診的時間長短。全面病史是指病史包括主訴，詳細現病史，10個系統以上的系統回顧和PFSH（既往史，家族史，個人史）。全面檢查是指病史包括10個系統體格檢查。高度醫療決策需要病歷反映出對於高風險病情詳細的診療過程和廣泛的病例資料分析。不同級別的CPT程式碼有對病歷詳細程度的不同要求。
在看完病人，書寫病歷的同時，醫生需要對自己的醫療過程做合適的E/M判定而決定最終的CPT程式碼選擇。錯誤的對自己病歷編碼是一項欺詐罪名，如果被核實，醫生的執照將會被吊銷。醫院有專業部門負責監督醫生的程式碼選擇，他們是醫療編碼員（Medical coder）。比如我們心臟科有2個編碼員負責，他們檢視我們心臟科的所有書寫病史。每月心臟科會議，他們都會出席並告知我們有沒有在選擇CPT程式碼上出錯或者通知我們最新的CPT程式碼更新情況。我剛參加工作的時候，老醫生告訴我門診用第四等級的CPT程式碼沒有問題而且我們心內科平時基本都是這麼做的。我病歷書寫和與病人面對面時間也都符合第四等級，因此也得到了醫療編碼員的認可。但是，在年底的時候，總院編碼部門找到了我們，發現我們心內科的第四等級利用率太高，在90%以上，認為有欺詐可能，遭到了稽核。正確的E/M Coding應該是一個鐘形的正態分佈。最後我們每個心臟科醫生都需要經過一次E/MCoding和CPT的再教育。
無規矩不成方圓，醫療服務也需要遵循相應的法規條例。醫療規範化不僅體現在條律的制定上，更應該反映在平時醫療服務的實施中。
50. 美國醫療規範之醫療翻譯
前一陣帶老爸去我們醫院做核磁共振。來到前臺，被告知檢查要取消重新預約因為沒有找到中文現場翻譯員。作為本醫院的醫生，我當時有些惱火，我可以做翻譯啊，核磁共振的技術員很無奈的說，高醫生對不起，我們需要第三方有資質的翻譯員，這是醫院的規定。看到這裡，大家是不是覺得很搞笑啊，能說中文的醫生在場也是幫不上忙。在美國確實有這樣的規定。我們只能重新預約了檢查。
這個醫療翻譯是個什麼鬼？
醫療翻譯（Medical Interpreter ），是指有資質證明的翻譯員，他們熟練掌握英語和另外一門語言，來幫助英語能力有限（Limited English Proficiency LEP）或聾啞或聽力困難的人進行就醫交流。醫療翻譯是醫患溝通的一個橋樑。醫療翻譯會把醫護人員講的話翻譯給患者聽，然後把患者的話翻譯給醫護人員，使醫患之間能夠充分理解和溝通。醫療翻譯只負責翻譯，不能代替醫護人員回答患者的問題，也不能代替患者做任何決定。
為什麼必須有醫療翻譯的參與？
美國聯邦法（1964年人權法，1990年殘疾人法案和2010年平價醫療法案）規定所有接受聯邦資助的醫院和醫生必須提供口譯和書面的醫療翻譯。接受聯邦資助是指接受Medicare和Medicaid政府保險，這樣就是幾乎覆蓋了美國所有醫院。美國的50個州都有相應的州立法強制醫療翻譯的執行。
如果醫院沒有醫療翻譯，後果會很嚴重。在美國的華人應該還記得2014年轟動華人圈的一起醫療訴訟。在波士頓一名高齡華人產婦生下基因缺陷嬰兒，狀告醫院醫生在講解羊水穿刺對於基因診斷重要性時沒有配備專業醫療翻譯導致產婦當時拒絕穿刺，醫院不得不庭下和解，賠賞700萬美元。醫療翻譯案件不屬於醫療差錯，而隸屬人權法案，醫生的醫療差錯保險不覆蓋這類案件。一旦打起這類官司，醫院和醫生幾乎沒有機會贏。
怎麼成為一名合格的醫療翻譯？
美國是一個移民國家，估計有50%的新移民屬於英語能力有限(LEP)範疇。可以看到醫療翻譯職業前景廣闊。成為一名合格的醫療翻譯，需要年滿18 週歲，完成至少40小時的醫療翻譯培訓，展示英語熟練程度（美國高中以上學歷或託福成績）和另一門外語的熟練掌握（此外語所在國大學以上學歷）。最後，透過美國國家醫療翻譯考試。這樣就可以成為一名合格專業的醫療翻譯。可以看到，這個工作就是給移民美國的外國人，美國人是不大可能熟練掌握另一門語言或者到外國進修大學以上文憑的。
醫療翻譯的收入如何？
醫療翻譯大多按每小時算，也可以每分鐘算。一般收入在每小時24美元，一年平均收入在4萬到5萬美元。這個收入相等於一個快餐店經理的收入。
誰來支付醫療翻譯費用？
醫療翻譯的費用由醫院，診所，醫生來支付，是醫院診所開支費用的一種。政府醫療保險如Medicaid可以幫助支付醫療翻譯費用。最基本一點，這個費用是不需要病人出的。因此，海外來美國看病的患者不需要擔心語言障礙，醫院會給你提供免費的醫療翻譯。
在日常行醫環境下，有哪幾種醫療翻譯形式？
一種常見的形式是現場醫療翻譯（In-person）。在診所預約病人時，我們前臺會問病人是否需要翻譯，如果需要，就會和翻譯公司聯絡，預約病人看病時間段的翻譯前來。翻譯完成工作後，我們前臺會簽字證明他們完成的時間段。
還有一種形式是遠端影片翻譯（Video Remoting）。我們診所和醫院使用的是Martti公司的服務。它的介面是一個平板電腦，翻譯員可以在家辦公，我們隨時可以撥打接線員，然後要求語種，相應語言的翻譯可以和患者及醫生影片對話。
最後一種形式是電話翻譯（Telephonic）。我們診所和醫院使用的是Cyracom公司。一機帶兩個電話筒，供醫生和患者使用。電話翻譯的語言選擇可以很多，我找到過我的家鄉話，吳語，作為一門語言單獨列出。
最後，需要語言幫助的患者回家後醫療人員如何與他們聯絡。我們先打翻譯公司電話再連上患者電話，這樣可以透過翻譯溝通無誤。如果是聾啞患者，他們家裡可以安裝特殊影片電話，撥打號碼後，先由手語翻譯接通然後連上患者，醫生在一頭說話，手語翻譯與患者交流。
我日常門診中基本有20%的病人需要用到醫療翻譯。
在美行醫語言翻譯天天用到。遵守和執行相關規定是對病人權益的保護。當然有誰不認真執行，將會輸得很慘。
51. 美國醫療規範化之醫院警報系統
喜歡看美國醫療劇的朋友都會注意到，美國醫院裡有個全院的廣播傳呼系統，不時會播報“請某某醫生到急診室”，還有就是聽到各種“顏色警報”的廣播，諸如“Code Blue”，“Code Yellow”。我留意了一下，好像國內醫院沒有這樣的廣播傳呼系統。那麼，這個常在美國醫療劇裡看到的廣播傳呼系統和“顏色警報”是怎麼回事？
這裡我們就來談談美國醫院安全之警報系統。
美國的各大小醫院都建有全院的廣播傳呼系統，與之配備的“顏色警報系統”，是醫院安全的必須措施，也是美國聯合醫院管理委員會認證（Joint Commission）的專案之一。當在醫院內遇上緊急情況，比如病人急救，火災等等，不是個人或某個科室可以單獨處理，它需要緊急快速調動醫院各相關部門聯合行動，這是安全第一的保證也是醫院團隊合作的表現。
每個醫院都有自己的特定警報內線電話，一般是5555（簡單易記），撥打電話告訴接線員你所需要的警報，接線員即刻在廣播中播報，比如“Code Blue, third floor, Room 312”，反覆播放三遍，相關處理人員要求以最快速度到達。
這個“顏色警報”是個什麼鬼？
為了簡明快捷，醫院的警報系統採取與各顏色相對應的警報分類。這個分類在各個醫院系統會有大同小異。這個警報分類系統的定義和處理方式一般要求印在每個工作人員工卡的背面，幫助熟記，而且每年醫院工作人員都要透過醫院網路進行有關警報系統處理的學習和小測試。
（我的職工胸卡背面）
下面簡單介紹一下這個“顏色警報”。
Code Red（紅色警報），是火災警報。警報廣播之後，醫院過道內的大門會自動關閉（醫院過道大門都是防火設計的），醫院人員會把每個病人的病房門也關上，這些措施可以侷限火源避免蔓延。此時電梯被禁止使用，如果需要撤離就要爬樓梯了。我們工作人員胸牌背面也印有火警的處理方法，即R.A. C. E。這也是每年警報學習的必考題。
Code Orange（橙色警報），危險醫療物質洩漏警報。比如核醫學室同位素洩漏，需要專業人員處理。
Amber Alert（琥珀色警報），兒童失蹤警報。和社會上的Amber Alert一樣，一旦這個警報播報，全院各出入口關閉，不得任何人出入，直到找到失蹤兒童為止。
Code Yellow（黃色警報），急診室面臨重大外傷病人，外科待命。
Code Blue（藍色警報），心肺驟停警報。這個應該和我們心臟科有關，也要求心臟科醫生到場，但是醫院有特定的當班搶救小組，一般藍色警報播報後，我來到現場時，駐院醫生或重症監護病房醫生已經開始了搶救，心臟科醫生也就出出主意的份。藍色警報要求麻醉科醫生第一時間到場氣管插管上呼吸機。
Code Gray（灰色警報），病人暴力警報。醫院內醫務人員的安全一直是第一位的，不能保護好醫務人員的安全，病人的安全從何而來。醫務人員包括醫生，護士或技術工作人員一旦感受到或面臨人身受到威脅，可以是肢體的或語言上的，都可以呼叫灰色警報，醫院院警會及時到來（美國醫院院警是配槍的），不容辯駁，請出醫院，必要時呼叫911送去警察局。兩週前我在門診下班，走到樓梯口看到停車場有兩個警察在盤問一個男子，正好我們的院警走過，問他怎麼回事，他說，樓裡另一個科的護士叫了灰色警報，病人對她大嚷大叫，護士感受到了威脅。
Code Silver（銀色警報），攻擊性武器或人質警報。美國槍支管理一直是個大話題。醫院診所都是嚴格禁槍的。我曾經有個病人去看家庭醫生，被發現腰上彆著一把手槍，把醫護人員嚇了一大跳，差點要把他列到“黑名單”上去。他跟我說那天忙忘了把槍放在車裡了，我說下不為例，不然保不了你，你要重新找醫生了。
以上是常見的醫院內“顏色警報”，要都記清楚不是很簡單的事。很多時候聽到廣播，要翻看一下胸牌背後的解釋，確認沒有我的事，可以放心。
除了“顏色警報”，醫院內還有一些不以顏色為分類而使用病情相關的警報。比如，我們心臟科的Code STEMI, 急性ST抬高心肌梗塞警報。一般是在救護車來急診室途中，現場心電圖顯示急性心梗，救護員報Code STEMI，我們心臟科醫生直接在急診室等候，確認心電圖正確，直接送冠脈室儘快開通血管，挽救病人心臟和生命。還有一個常見的警報是，“快速反應小組”（Rapid Response Team），在醫院幾乎是天天用到，它由值班內科醫生和護士以及其他相關工作人員比如心電圖操作員組成，以應對病人一切的不良或惡化反應。舉一個例子，一個病人去CT室做檢查突然出現神志變化就可以馬上叫“快速反應小組”，。如果有家屬在醫院突然暈倒或出現緊急狀況，也是馬上叫“快速反應小組”處理。
美國醫院的設定和管理是高度的規範化。上述提到的警報系統和救護措施，不僅保護患者的安全，也是對所有醫院工作人員安全的一個保障。
52. 美國醫療規範化之高階醫療服務提供者
大家去門診看病或者病房住院，除了看到醫生（MD或DO），還會經常碰到一類醫學職稱，我們臨床上稱為APP （Advanced practice provider 也叫APC assistant practice clinician），用中文翻譯成“高階醫療服務提供者”（名字比較拗口）。多年前，這個職位稱做“Mid level provider”，很多人認為用Midlevel有不尊敬的意思，目前我們統一稱呼APP或APC。
什麼是高階醫療服務提供者？高階醫療服務提供者APP包括兩個不同的醫療服務提供者，一個是醫生助理（PA Physician assistant ），另一個是護理醫師（NP Nurse practitioner）。雖然兩者的培訓不同，但是兩者的醫療定義性質一致，服務功能相同，因此，在醫療實踐中我們把兩者統一，在使用上也基本沒有區別。
什麼是醫生助理？醫生助理（PA Physician Assistant ）是經過醫學專業訓練有特定行醫執照的臨床工作人員，一般要求在醫生的監督下完成臨床工作，但是，在美國很多州和地區，醫生助理不需要接受醫生的領導可以單獨看病人開處方。在我們華盛頓州，醫生助理是要求有醫生的監督，他們每年的州執照申請，我作為監督者都需要簽字認證。目前在新冠病毒蔓延的情況下，華盛頓州做出緊急處理，這個時期取消醫生監督要求，醫生助理可以獨立看病人開處方。
成為一名醫生助理的要求是，具備大學本科文憑，有一定的醫療服務背景，就讀醫生助理學位（相當於碩士學位，課程2-3年），最後透過國家PANCE資格考試。
醫生助理的工作基本和醫生一致，可以在任何一個醫學專科工作，可以做門診也可以做病房。醫生助理的工作滿意度高，待遇好，平均年薪在10幾萬美元（美國大學教授在9萬美元左右）。我們心臟科有一名醫生助理，她在成為助理之前在EMS（緊急醫療服務）工作，目前她門診病房都做。我也有好幾個中國國內來的醫生朋友，不想再經歷考美國醫生資格的繁瑣而艱難的路程，選擇做醫生助理，結果都是很滿意。
什麼是護理醫師？護理醫師（NP Nurse practitioner）與醫生助理的性質相同，需要經過醫學專業訓練有特定行醫執照的臨床工作人員。在美國大多數州，護理醫師可以獨立行醫，不需要接受醫生的領導可以單獨看病人開處方，我們華盛頓州就是如此。
成為一名護理醫師的要求是，需要是一名註冊護士（RN），有一定的護士工作經驗，就讀護理醫師學位（可以是碩士學位也可以是博士學位），最後透過國家資格考試（護理醫師有很多不同的資格考試）。
護理醫師的工作和前面提到的醫生助理相似，可以在任何一個醫學專科工作。由於他/她有較長時間的醫療背景而且不需要醫生監督，因此護理醫師經常獨立用於家庭科門診，處理常見疾病和管理慢性疾病。
我們心臟科也有一名護理醫師，她是護理醫師博士學位，她的工作職責和我們的醫生助理完全相同，做門診也做病房。護理醫師的工作滿意度高，報酬好，平均年薪也在10幾萬美元左右（如果在特殊專業，比如麻醉科護理醫師年薪會20萬以上）。一般美國護士想繼續深造或改變工作地位，都可以考慮成為一名護理醫師。
高階醫療服務提供者在美國的使用越來越廣泛，相對於醫生，他們的僱用更價廉，為了節省醫療開支，有更多的地區和診所開始使用高階醫療服務提供者。
隨著一系列的醫療改革措施的進行，高階醫療服務提供者的職業前景將非常廣闊。
大家在看病時碰到這些Provider，有什麼感受？是不是能夠很好地幫助處理醫療問題？