53. 美國醫療規範化之醫療助理
醫療助理（MA Medical Assistant ）是美國門診制度組成中的一個重要部分。在中國，沒有這樣一個職位和人員配置。今天我們來談談美國的醫療助理。
首先，醫療助理的概念不要和醫生助理混淆。醫生助理（PA Physician Assistant ）是經過醫學專業訓練有特定行醫執照的臨床工作人員，在美國很多州，醫生助理不需要接受醫生的領導可以單獨看病人開處方。
那麼，什麼是醫療助理？醫療助理是一種專職的衛生工作人員，通常是在門診條件下，輔助配合醫生護士開展工作，是美國門診制度中不可或缺的一個職位。一般情況下，每個醫生配備一名醫療助理，他們組成一個小團隊。醫療助理的工作相當於醫生的秘書和助手，簡而言之，醫生不做的工作都是醫療助理做。
他們的日常工作包括：
1. 接待門診病人，簡單詢問病史，測量生命體徵（身高，體重，血壓，脈搏等等），核對藥物，初步形成病歷，這個過程叫做Rooming patient。然後，上述結果彙報給醫生，以便醫生可以接下來看病人做診療。
2. 作為第一線過濾來自病人的電話諮詢和電子郵件，然後由醫生決定之後的處理意見。病人續藥通知也將透過醫療助理，醫生電腦確認後發到藥房，病人可以直接到藥房取藥。
3. 可以做一些簡單門診操作，比如做心電圖，換藥，給病人佩戴心電監護裝置。
4. 預約病人手術日期併為病人解釋手術操作注意事項。
5. 著手很多門診管理工作，預約病人門診時間，填寫病人藥物保險申請表，書寫和傳送病人要求的醫療信件（比如請假條）等等。
總之，醫療助理的工作包羅永珍，一個好的醫療助理是門診正常執行的保障。
怎樣可以成為一名醫療助理？它的要求是什麼？醫療助理的要求是高中畢業文憑。成為一名合格的醫療助理需要透過醫療助理培訓，很多社群學校有這樣的課程，一般需要9-12月的學習。美國醫療助理協會有專門的考試，透過考試後可以得到證書。上述的過程是比較專業的要求。實際上，很多州都沒有特定的課程要求，醫療助理可以直接在崗位上培訓。
醫療助理的職業前景如何？醫療助理的平均年薪在5萬美元左右。醫療助理的工作需求普遍，美國勞工部的報告，從2023年至2033年的10年，預計工作職位將增加15%。
醫療助理在每天的門診工作中發揮著重要的作用。很難想象，哪一天醫療助理突然消失，門診工作將是如何的一個亂套景象？
最後提一點，病人和醫療助理搞好關係也很重要，你打到診所的電話第一個接的是助理，混熟關係，很多事會很方便。
54. 美國醫療規範化之醫療監督
前面寫了一系列的美國醫療規範化的介紹，大家是否有這樣的感覺，美國醫療系統就是按照“國家標準ISO”執行的一個體系，每個位置上每一個程式上都有規章制度，按部就班。確實是這樣，美國醫療的高質量就是規範化的結果和體現。
今天我來談談在美國是如何做好醫療監督和規範化行醫。
醫療規範化的最重要一點是，醫生培訓的規範化，按照統一標準，遵循統一醫療指南，最終達到醫生的同質化。不論在城市或鄉村，在大醫院或小診所，對於同一種疾病的診療和愈後都應該是一致的。打個比方，如果明天清晨把我空投到梅奧醫院的心臟科病房，我的查房意見和前一天梅奧醫生的查房意見應該一致不會影響醫療程序，反之亦然。醫療的規範化是保證醫療安全的最重要前提。目前，國內住院醫生規範化培訓制度已經在各地展開，希望日後看到好的效果。
除了大家都知道的規範化培訓，在美國，還有哪些醫療監督機制？
其一，在本科室範圍，經常開展同事之間的評審。我們心臟科每個月都有固定時間的M&M(Morbidity and Mortality) 會議，所有醫生都必須參加，參與率是年終考核指標。這個M&M討論過去1-2 月內科室醫生診治中發生的疾病併發症和死亡病例，醫生們自由發表意見，時而會有小火花碰撞，討論的宗旨是避免不必要的併發症和死亡病例再發生。如果大家經常來討論同一個醫生經常發生的相同錯誤，那麼討論的結果將是，讓你走人吧。
其二，合作科室的多學科會議，主要發生在腫瘤科。每週醫院都會有Tumor Board會議，醫生主要來自腫瘤科，放療科，外科和放射科。會議討論有挑戰性的病例，如果涉及到其他相關科室，比如肺科或心臟科，那麼這些科室的醫生也會被邀請一起來討論給出意見。
其三，醫院層面的peer review會議。每個醫院都有peer review committee (PRC 同行評審委員會)，我本人一直是醫院PRC評審委員。這個委員會的任務是調查和討論來自病人，醫院職工或醫生之間反映的針對於某個醫生醫療質量的顧慮，並且給出如何糾正的處理建議。如果發現屢教不改，醫療質量達不到本院標準，會將案例提交到醫院Medical executive committee (MEC 醫療執行委員會)來討論終止醫生合同。
其四，各州的醫療委員會（medical board ）。醫生在各州行醫都需要在各州醫療委員會獲得本地的行醫執照（license）。醫療委員會將監督你的行醫能力和質量，如果行醫質量差，將會被吊銷在本州的行醫執照。舉個例子，在很多年前，馬里蘭州有個心臟科醫生違反醫療指南給不需要支架的病人安裝心臟支架，被當地醫療委員會查處，吊銷執照。
其五，醫療保險公司層面。是的，你沒有看錯，保險公司也起到醫療監督作用，而且很關鍵。美國醫療費用支付是第三方付費，即來自醫療保險公司。醫生開出的處方，檢查單，手術要求都需要先上報保險公司審批，一般情況下一個電話當天獲批准。保險公司有其專門的醫療部門聘用專業專科醫生來負責審查，評審送報的檢查和手術是否符合當前醫療指南指證。如果結論是不符合，保險公司將拒絕醫生的請求，這個過程在某種程度上監控醫生的行醫行為。今天上午我在電子醫療病歷上就接到一個反饋，我先前給一個病人開出的核素藥物負荷試驗被保險公司拒絕了，他們建議病人做平板運動心超試驗，要求我打電話過去做peer to peer review（同行評審）。我打給保險公司，然後和他們醫療部門的醫生通話做評審，我指出在病史上已經明確寫明這個病人有嚴重腰痛運動受限，不能做平板運動試驗，對方一聽解釋二話沒說就告訴我，核素試驗批准了。來自醫療保險公司的監督大多時候是必要的，有些時候也有矯枉過正，而且過程很費時。今天我打電話過去，保險公司電話先佔線很長時間，之後接通後確認病人資訊，然後找評審醫生，前後花了我20多分鐘，用這20分鐘時間我可以看一個病人來解決實際問題。
其五，法律層面。大家都知道，美國人不醫鬧，如果有人走醫鬧就虧大了。遇上對醫療質量不滿意，美國人走法律途徑，聘請律師告醫生。如果告贏了，有百萬級美元的賠賞。雙方律師會成立一個互認的medicalreview panel （醫療評審小組），小組一般由三名相關專業醫生組成。評審小組查閱所有資料後評定被告醫生是否違反行醫指南是否有醫療錯誤。雙方律師會根據評審小組的意見來決定案例是否進行下去。
最後，如果醫生的行為超出行醫範疇，有違法犯罪，那麼當地司法機關或聯邦機構會找上門而繩之以法。多年前有個華人醫生和他的美國醫生夥伴，無準則的給病人開出大量嗎啡類藥物以謀取暴利，最後被FBI調查而鋃鐺入獄。
醫療監管可以來自各方面各層次，這些機制的存在都是時刻督促醫生進行規範化行醫。
55. 美國的住院醫生培訓是如何進行的？
最近大家對中國醫生的培訓制度很關心。這是很好理解的，醫生的資質直接關係到患者健康和安全，誰會願意讓一個沒有經驗沒有技術的醫生來把控自己的健康？
中國國內住院醫生培訓改革也是有很多年，但是，很多來自國內基層醫院不同的反應折射出培訓制度的制定和執行中還依然存在很大問題。有規陪生抱怨待遇低，帶教老師不用心，自己被忙於雜事而學不到臨床知識。也有帶教老師抱怨規陪生偷懶，不用心學，浪費時間。我自己本人30年前也在國內做過四年半醫生。當時我所在城市已經有比較良好的住院醫生培訓計劃，雖然有侷限性。我們那時是要求內科輪轉3年後再進專科。輪轉有醫院醫教科負責。每人還有本大筆記，書寫大病歷數量和操作次數都要在筆記中記錄在案，每科輪轉結束帶教老師需要在筆記上簽字。當時師生關係融洽，老師也願意教。普通內科操作如胸穿，腹穿，骨穿，做到閉眼就來。工資是住院醫生規定工資，獎金跟科室。每年衛生局有一次全市住院醫生統一知識考試。總體感覺，當時的培訓很是正規了，只是相對地區化，市和市之間，省和省之間，都有很大差異。在此基礎上如果還需要改進的話，就是住院醫生的培訓需要有全國統一模式和制度，形成全國範圍的標準化，減少地區差異。
那麼，美國的住院醫生規培是如何搞的？來美國後，我經歷了美國內科住院醫生規範化培訓，這裡以內科培訓為基點，以我個人的體驗來談談對美國製度的認識，希望對中國國內的培訓實施有借鑑，也讓大眾多瞭解一下美國醫療制度。
內科住院醫生規範化培訓的目標就是把醫學院畢業生在一定時間內有效快速地訓練成高素質高能力的內科醫生。在美國，醫學院畢業生首先透過國家住院醫生相配系統（NAMP）與培訓單位相互選擇，最終匹配進入心儀的培訓單位。內科住院醫生的培訓不得少於3年時間。內科住院醫生的培訓主要有三個全國性的非盈利機構共同參與合作並且確保全國範圍內的培訓規範化和標準化。這三個機構是美國畢業後醫學教育評審委員會（ACGME），美國內科學會（ACP）和美國內科醫學委員會（ABIM）。美國畢業後醫學教育評審委員會是具體負責培訓規範和認證培訓機構，美國內科學會配合制定詳細的內科醫生培訓計劃，美國內科醫學委員會負責考核和頒發內科合格證書。每個培訓單位必須符合上述機構的認證和監督。美國畢業後醫學教育評審委員會每5年考察培訓機構，不合格者將會被吊銷培訓能力，不能繼續招收住院醫生。每個培訓機構都需要制定出詳細的培訓計劃，稱為培訓課程（Curriculum）。每一個培訓輪轉的設計和考核都必須符合美國畢業後醫學教育評審委員會要求的核心能力六規範，即醫學知識，病人關懷，人際交往和溝通能力，專業素養，以實踐為基本的學習和改進，系統化行醫模式。每個住院醫生在結束每個輪轉後都會受到以六核心能力考查為主的全方位評定，包括出科考試以及帶教老師與住院醫生的雙向評估。每個住院醫生都有一份詳細的培訓檔案存放在培訓主任辦公室。培訓主任每年都要求與每一個住院醫生有兩次面對面交談，回顧總結其培訓進展。每次談話都需要記錄在檔案以供美國畢業後醫學教育評審委員會查詢。美國內科學會組織每年一次的全國住院醫生培訓考試（In Service Exam），一方面是客觀檢驗住院醫生的醫學知識能力，另一方面也是考核培訓機構的教育成果。培訓期間達不到上述培訓要求的不合格者會被淘汰。完成三年正規培訓後，住院醫生有資格參加美國內科醫學委員會組織的內科學認證考試從而成為一名認證的內科醫生。
美國住院醫生的工資收入是如何規定的？美國住院醫生培訓的費用是有國家聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心（CMS）支出。每年CMS投入的培訓費用使用於直接和間接住院醫生教育領域已經超過100億美元，付於培訓機構大致每一住院醫生10萬美元。美國住院醫生的福利待遇基本是全國統一。第一年住院醫生的工資平均在6萬美元左右，生活水準較高的大城市會高一些。隨著住院醫生年制升高每年工資有一定漲幅。住院醫生在培訓期間沒有其他紅利或獎金收入。
美國住院醫生規範化培訓已經實施很多年了，有其一定的合理性和可靠性。但是，畢竟中美兩國國情不同，醫療制度和醫療基礎不同，我們不能一貫照搬。只有結合中國具體情況，借鑑他國優秀經驗，合理制定規範規章，嚴格監督實施，國內住院醫生規培一定會慢慢走上正軌。
56. 論中國醫療現狀
很多人在抱怨中國國內醫療環境惡劣，其中不僅包括普通老百姓還有醫務工作者。想想也是很滑稽的事，對於同一件事，事物的雙方面，服務者和被服務物件都有不滿。縱觀其他行業，這樣的情況真不多見。感嘆之餘，來探討一下，談談為什麼當今中國的醫療體系需要變革？
中國的醫療制度是借鑑前蘇聯的公有制體系。在改革開放前，中國是有全民免費的醫療服務。醫院都是政府的，人民是政府的主人，看病怎麼會要錢？大家看病相對平等，牢騷不是很多吧。改革開放後，政府把醫院推向了社會，雖然還是所謂的公有制，但是醫務人員沒有公務員的待遇，醫院要求自負盈虧，叫做市場化。各行各業的市場化的結果我們也看到，腐敗和黑幕交易也沒有排斥市場化的醫療體系。紅包和回扣在本不應出現的醫院裡流行起來。醫院在經濟利益的驅使下，原本所應具備的“救死扶傷”的公益使命在慢慢的淡漠。醫生更象是個商人，開藥看病時要考慮病人的經濟承受能力還要有商人的自我價值體現。這種複雜而矛盾的心理歪曲著每個醫務從業人員，從白天到黑夜。他們有過錯嗎？純粹的抱怨單一個的醫療系統的腐敗有用嗎？
中國醫療的價值體現是畸形的。由於有全民公費醫療的前曲，老百姓的概念裡看病就應該是便宜的。80年代門診掛號費是1角錢，到現在的3元錢，似乎還符合了改開三十年的物價漲幅。但是，我們當時的醫療服務價格的定位就已經與現實脫節。當時的平均主義很好的緩解了矛盾。改革開放市場化後，醫生的價值如何體現？一個“三元錢”的門診費，一個醫生需要看多少個病人才能實現他的價值。目前一個經過5年醫學院的學習，再經過5-7年的住院醫生培訓成為一名主治醫生，在中國二線城市的平均月工資是4000元人民幣。且不說醫生的三班倒工作制，還有面對疾病，病人及家屬的心理承受能力，就是單單這樣的工資待遇和過長時間的培訓年數，試問有多少人能夠接受？畸形的定位就有了畸形的發展。醫院要自負盈虧，醫生要致力創收，五花八門的奇門異術從社會中流入原本潔淨的醫院。看病賺不到錢，錢就從藥上來。醫生可以從開藥上拿回扣，醫院可以從進出藥品上拿利潤。藥如此，醫療器械亦是如此。回扣如此，紅包亦是如此。神聖的白衣天使為生計在金錢面前折腰。這是誰的錯？
中國的醫療資源從來就是不平衡的。城市過剩，鄉村缺乏。早前的農村“赤腳醫生”或許惠澤過廣大農民群眾，但是“赤腳醫生”的低醫療素質只能保證小病靠當地，大病還要上大城市。中國的醫療體系猶如歷代的封建制度，等級分明。醫院要經過評審，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等。其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。去醫院看病竟然也要象找個“青天老爺”，一級級上升。部級省級醫院三特，市級醫院三甲，區縣醫院二甲，鄉衛生院丙級。這種等級制的劃分就是醫療不平衡的最好體現。如果你生病了，你是放心看鄉衛生院還是希望去“協和”？可是中國就一個“協和”，怎麼來平衡？
中國醫療資源的不平衡還體現在醫生的培訓不規範不合理。全國範圍內沒有一個統一的培訓標準。醫學院畢業生在進入醫院後的培養成長完全取決於各個醫院的自身能力。中國醫院的等級制就註定了培訓醫生能力的等級。另外，中國疾病的診療規範缺乏統一的制定和實施。一個普通的“肺炎”病人，去不同的城市，去不同的醫院，看不同的醫生，可以開出不同用藥，可以得出不同的治療。作為一個病人，你該相信誰？
醫生的工作在中國自古以來都不是一個很高尚的職業，他們社會地位相對卑微。習慣的三教九流排名中“醫”也是在“農，工，商”之後，屬於“中流”。古代醫者的形象大多是書生道士等等無師自通型，沒有統一的教學繼承。社會上的一些算卦江湖人士也可以與醫有瓜葛。醫生的別名，“江湖郎中”，很多時候都是貶義詞的意思。醫者得不到應有尊重。就是被奉為“醫聖”的華佗，最後也要被有偏頭痛的曹操殺掉。我們的文化裡為什麼就不能尊重“醫”呢？到了“文化大革命”，醫生作為知識分子的一部分被打成“臭老九”，地位是一下再下。改革開放後，我們也在與先進的西方醫學接軌，很多概念在更新。但是，這個變革的過程必定是痛苦的。醫務從業人員想翻身做主人，廣大的人民群眾還有慣性的使喚權，矛盾怎麼會沒有？
中國的醫生是最悲情的。有俗話，醫生是起的比雞還早,睡的比小姐還晚,吃的比豬還差,掙的比民工還少,態度比孫子還好,責任比總理還大，風險比警察還高，名聲比小偷還差。就是這樣的一個艱辛的職業，還是得不到社會輿論的憐憫。媒體的報道偏向譴責和挖苦。一旦有了醫療糾紛，為了維穩，錯的一定是醫生。醫患糾紛的解決沒有正規的途徑，醫生被迫成為所有矛盾的犧牲品。暴力甚至殺害醫生時有發生，令人髮指。做醫生做到沒有了生命保障，到底誰是真正的弱勢群體？
中國的病人是一個獨特的人群。他們往往都很有自己的主見。到醫院看病前一般都有了自己對自己的診斷，看醫生很多時候是來驗證自己的理論。如果哪一天告訴他們大多數小孩的發燒感冒不需要掛水，一般的物理降溫即可，他們一定會惡狠狠的瞪著你，罵你是個庸醫。他們不信任醫生，但是又抱著在醫院看病病情就應該好轉的信念。殊不知發達的科學與醫學也有極限，任何的操作都有風險。一旦病情的發展不如他們的理想，就會發展為怨恨和暴力。中國的病人是最可憐的一群人。看個門診要排隊3個小時，看到醫生3分鐘被打發。一個感冒也要配上幾百塊錢的藥，還不一定有效。遇上了大病就是傾家蕩產。真是有了醫院的過錯過失，又是投訴無門，冤屈難伸。醫鬧是這個現實社會習氣的縮影。什麼事情鬧一鬧就能得到好處。在中國，醫鬧可以發展為一種職業真叫歎為觀止。在醫鬧中，醫生，醫院，病人，到底誰得到了好處？
錯誰都會找，關鍵是我們怎麼去改？我認為首要的問題就是行業規範化。無規矩不成方圓。醫生的培訓規範化，疾病的診療規範化，醫藥分開和藥品器械管理規範化，醫務人員的收入規範化，醫院的管理和就醫次序規範化，醫療保險制度規範化，醫療糾紛處理規範化，最後媒體報道也需要規範化。我們看到很多措施已經慢慢實施起來，我們希望看到更多的行動從政府上層進行起來。
