文 | 北方朔風

在複雜的事物的發展過程中，有許多的矛盾存在，其中必有一種是主要的矛盾，由於它的存在和發展規定或影響著其它矛盾的存在和發展。——《矛盾論》

最近，因為以董小姐和協和4+4為代表的一系列醫療系統熱點新聞，醫療問題又成了輿論的熱點。而當討論這些問題的時候，難免會涉及歷史問題的討論。自然，在醫療問題上，當年的“赤腳醫生”又成了討論熱點。

必須承認，當輿論場討論建國前幾十年的建設成果時，許多時候與其說是討論歷史，不如說是某種純粹的立場展示。有的覺得前三十年的工業化是廢銅爛鐵，有的覺得前三十年的工業科技水平可以追趕世界先進。在赤腳醫生問題上，我們也同樣看到了這種現象，有人覺得赤腳醫生模式比當下的醫療模式好很多，有人覺得這種模式簡直是一無是處。但是隻要稍微思考一下就知道，這兩種說法都很有偏頗之處。

如果以更加尊重歷史的角度來說，我們得承認，赤腳醫生運動是世界公共衛生史的一個奇蹟，在我國當時人均醫療資源十分有限的情況下，實現了醫療的大規模覆蓋，但是同樣的，赤腳醫生運動之中，很多醫療方案以今天的角度看是非常低效甚至是不科學的。這兩個事實都是存在的，那麼應該怎麼判斷赤腳醫生運動的成功與否呢？

筆者的看法是，赤腳醫生運動是極其成功的。儘管它有很多的侷限性，但是它抓住了當時中國衛生的主要矛盾。很多鄉村的醫療衛生情況不是好與差的問題，而是直接不存在，赤腳醫生成功解決了這個有無的問題。當時鄉村中，很多人是沒有生病之後要去看醫生的習慣的，而赤腳醫生建立了這樣的習慣。同時，以這些醫生為牽引，我國展開了廣泛的公共衛生運動，使得大量傳染病與地方鄉土病規模得到控制。這在全球公共衛生歷史上是獨一無二的，對赤腳醫生運動的貶低顯然是不尊重現實的。

可是同樣的，類似的模式在現在複製，就能解決問題嗎？筆者的回答是否定的，赤腳醫生運動之所以成功，在於抓住了問題的主要矛盾，所以能解決問題。解決問題從來不是單純靠精神力量的，那不是唯物主義者的所作所為。當下的醫療衛生面臨的矛盾，和當年有天差地別，這並不是單純複製舊方案可以解決的。

當然，這背後的情緒十分容易理解，當下面對不公的時候，總是容易幻想過去的方案可以解決現在的問題，只是情緒並不是大多數問題的答案。我們現在要學習的，並非是赤腳醫生運動本身，而是對於當年的各種衛生運動之中主次要矛盾的理解。現實問題並不是念一念理論就可以解決的。

經過幾十年的發展，中國的醫療衛生事業已經得到了長足的發展，而隨著醫療技術的進步，生活水平的變化，高發的疾病譜也和當年有了很大的變化，在這種情況下，醫療衛生系統面對的主要矛盾和次要矛盾必然會轉化。當下醫療衛生的主要矛盾，如果用簡單一點的說法是，人民群眾對於優質醫療服務的需求得不到滿足，當下的問題不再是有無，而是多少和優劣。對於這個問題，基本上來說社會各界都是有共識的。

但是如何解決？在這個問題上，我們看到很多人存在不一樣的觀點，比如說，增加對於醫療系統的投入大家都不反對，但是不少人覺得應該以更加市場化自由化的形式增加投入，而其他人則指出，以純粹市場的形式會帶來醫療資源的極度不公平。這說明了，即使找到主要矛盾，問題也並非是迎刃而解的。

這點在當年的衛生工作中也是如此，在1968年赤腳醫生成為一個專門的名詞之前，我國實際上也進行了很多鄉村醫療建設，有了不少的成績，但是依然有很多問題，還被主席點名批評了。赤腳醫生的模式也並非是從天上掉下來的，而是摸索出來的。

如今面對的問題，也並非是學習其他國家的答案可以回答的。最接近共產主義的古巴醫療系統，人才培養系統是蘇聯時代對外援助的遺產，幾乎不可能複製。而如今面對美國的制裁，和南美國家因為經濟不穩定，來古巴醫療旅遊的人減少，缺乏足夠的外部收入，古巴的醫療系統也面臨著巨大的壓力；而最資本主義的美國醫療雖然有最為先進的技術，可是普通美國人的體驗堪稱糟糕至極。

如果做一個粗糙的二分法，我國當下優質醫療資源不足的問題，可以分成優質醫療人才的不足和先進醫療器械與藥物的不足。大家不妨把關於醫療的熱點事件進行劃分，大多數是可以對得上的。比如說醫療人才不足相關的問題，像是最近協和的董小姐就算這類，關於醫生待遇，規培矛盾之類的也都是如此。

大家都希望有更多水平高超的醫生，但是醫生這一工作有其特點，想要快速培養出來大量人才是有難度的。同時，因為臨床醫生培養的模式，很多時候依然保留著明顯師徒制的特點，這種情況容易形成學閥——這大概也是很多人希望模仿赤腳醫生制度的關鍵原因，大家希望有一種簡化的制度，可以快速培養出來一批醫療人才，解決不足的問題，同時打破醫療圈子裡邊的學閥問題。

這樣的想法是可以理解的，但是實際情況卻相當複雜。赤腳醫生是解決有無的，即便如此也需要基本的培訓，而不是拿一本手冊就能當的。當下的醫療系統比六十年代複雜了太多，在這種情況下簡化醫生培養過程實在是太有挑戰性。並非所有時候，我們都能找到多快好省的方案。醫學院的五年，也就夠勉勉強強學完基本的理論知識，還需要大量的實踐才能成為獨立的醫學工作者，在人類對於認知科學有質的飛躍之前，這個時間縮短的難度是很大的。

不過類似的工作，實際上世界各國都在進行，透過簡化的培訓，培養大量的基層全科醫生與健康管理人員，成為一種具有可行性的方案。畢竟，即使再怎麼投入醫療資源，醫療資源也是有限的，很多疾病能在基層解決，也就減少了醫療資源的浪費和緊張。

只是實踐來看，情況就比較複雜了。曾經被認為是分級診療和全科醫生制度的全球成功實踐者，大英帝國的NHS系統，如今天天被吐槽，而GP（全科醫生），也是日常被嘲諷的物件。這除了大英的GP水平實在是比較堪憂之外，人民群眾對於這些基層的全科醫生信任程度也是很關鍵的因素。赤腳醫生運動之所以成功，離不開人民群眾的信任和支援，任何涉及基層的專案，沒有廣泛的社會支援與共識都難以成功。想要健全基層醫療，總歸是要考慮怎麼獲得社會共識。然而我們也都清楚，在當下，這方面的共識獲得難度也遠困難於從前。

話說回來，臨床醫生的培養其實也不是不能簡化，只是方式恐怕並非是很多人想象的那樣。如果想要減少臨床醫生培養流程，規培和專培的時間是不能縮短的，應該把醫學碩士和博士和醫生培養體系分離開來。雖然筆者從來不否認科研的重要性，但是碩士博士階段很多時候並沒有提高臨床能力，反而成為了臨床的累贅，增加了醫學人才的培養週期與成本，這一點甚至對於已經完成了培訓的臨床醫生也是如此。很多時候是為了做科研而做科研，論文要求成了某種負擔，對臨床工作甚至是副作用。想要踏踏實實做臨床，但是沒有博士學位就別想進大醫院，沒有高分sci就別想晉升，這樣的標準反而拖累了臨床技能的學習。

筆者並不反對科研本身，而是認為臨床醫學的學制與評價標準，需要進行最佳化，不能簡單走本科-碩士-博士這一套，否則醫學人才的培養週期與成本會變得越來越不可接受。當然這個最佳化並非是衛生系統本身就能完成的，還涉及到了與教育系統之間的博弈。正像是其他複雜問題一樣，醫學人才的培養絕非是單一系統的矛盾，我們也不可能完全放棄科研，這個之間的平衡要怎麼做，是個需要思考的問題。只是不管怎麼博弈，有些問題終究是需要去改變和解決的。

同時，提高培訓階段醫生待遇也相當關鍵，我國醫生的待遇平心而論不算差，問題就在於培訓階段過長，而這段時間，待遇很差，也得不到尊重。赤腳醫生的收入確實不高，但是相對於普通農民，依然有不錯的待遇和較高的社會地位，這也是這一運動能進行的關鍵原因之一。宣傳很重要，但是人總歸是要吃飯的。除了錢多錢少，更重要的還有培訓完成之後醫生的去向問題，這都不是簡單能解決的。

健康管理的情況就更復雜了，從小學的教科書到最專業的醫療指南都告訴我們，大多數疾病是可以透過改變生活習慣和早期檢查，來做到預防和控制的，比如說現在的各種心血管疾病和腫瘤，大多數都是可以透過改善生活習慣預防的，但是如何實踐，到今天也是歷史性難題。哪怕是當年堪稱奇蹟的公共衛生運動，很多糟糕的衛生習慣都沒有解決。

雖然很多不良衛生習慣隨著社會進步逐漸消失，但是隨著歷史的發展，必然會有新的不良習慣誕生。很多不良習慣背後的社會影響更是複雜的，比如說很多人喜歡拿《是大臣》裡邊討論吸菸的影響那段來開玩笑，那個說法有一定的道理，但是在人均壽命延長的現在，吸菸的總體社會影響是否還和當年一樣呢？再比如說，管住嘴是減少很多健康問題重要的一步，但是大家應該聽說過，“減肥神藥”glp1類藥物導致美國食品企業調整長期預期的事情，這方面的健康運動，會帶來什麼樣的複雜的影響呢？就像是赤腳醫生運動的消亡，很大程度來自於公社制度的變遷。醫療健康背後的經濟基礎，實在是充滿了未知的變數。

還有先進醫療裝置和藥品不足的問題。在這個問題上，社會的態度分裂得多，一邊抱怨藥物貴一邊認為“貴的就是好”是常態。筆者寫了很多篇關於集採的文章，對此已經進行了很多的討論，集採的目的是為了讓醫藥能覆蓋更多的人，在資源有限的情況下，選擇了普惠這個方向。但是最根本的問題在於，以醫藥為代表的創新，是基於超額利益實現的，在集採限制了利益的情況下，中國的醫藥與醫療器械行業，如何實現產業升級和自主創新？雖然得益於中國的產業基礎，醫藥行業在很多方面也有了相對低成本創新的基礎，但是這些過往在超額利潤下驅動的創新行業，依然需要思考何去何從的問題。

有人覺得應該複製美國的模式，讓醫藥行業有足夠的利潤率，但是全盤複製美國模式的成本就在那擺著，中國人民能吃得住嗎？有人寄希望於人工智慧技術革醫藥產業，筆者相信會有這一天，但是具體這天什麼時候實現，實現之後醫藥成本真的會大幅度降低嗎？這沒人敢確定；有人覺得應該讓政府主導醫藥創新，這個思路有些驚世駭俗，但是並非完全不可能，只是怎麼做，沒人敢給明確的答案。

雖然有人舉出當年我國發現青蒿素的案例，但是當年的醫藥創新和現在已經有了太大的區別，當年美國政府也搞了“抗癌戰爭”，而現在美國的新藥都是由企業主導的，這除了美國政府轉向新自由主義之外，新藥研發方式的改變也是關鍵的因素。如何在當下的新藥物研發正規化之下，建立全新的模式，這是需要歷史實踐去回答的問題。