這樣的情景，幾乎每天都會在北京兒童醫院心身醫學科“拒絕上學”門診上演。該門診開診五個月以來，已經接診超過4000人次，科室負責人李瑛的號源也約到了一個月後。
這天，原定下午6點結束的門診，被拖到了晚上8點，李瑛忙到連衛生間都顧不上去。
李瑛在問診中
事實是，地球明天不會毀滅。而孩子們一直拖著不去上學，對一些父母而言才是要面對的真正“毀滅”。
很多父母為了孩子看病，工作都不幹了，全家人圍著孩子轉。在問診中，對孩子未來的期待和無法跟上社會時鐘、同齡人腳步的焦慮，是家長們普遍的特徵。
幫助父母們把期待調整回合理區間，成了系統治療的第一步。
從學習困難門診到拒絕上學門診，各大醫院兒童心理門診專業劃分日益精細化、一號難求的背後，是社會快速發展帶來的系統壓力，經由家長傳遞、體現在孩子身上，導致心理問題的異質性增加，孩子們心理問題的症狀譜也在發生變化。
如果把家庭看作一個系統，孩子拒絕上學只是系統出現問題後的外顯指標，而家庭系統，才是問題的關鍵。
“能接受嗎？”
這是一場主角“缺席”的問診，站在李瑛桌子對面的，是一對專程從外地趕來的夫婦，而本應坐在他對面的主角齊靖卻沒來。
齊靖的父親告訴醫生，孩子正讀初一，但已有近半年沒去學校了。近一個月前，他就計劃帶孩子來看門診，但齊靖一直不置可否。直到來北京的前兩天，晚飯時，他和齊靖聊起到北京的具體行程，齊靖說父親沒和他商量，所以拒絕來就診。
在李瑛看來，父母無法推動齊靖來門診，可能和無法推動他上學的性質一樣。
在父親的描述中，齊靖在小學階段成績一直不錯，但從五年級下學期開始，作業越寫越晚，不想上學的傾向也開始萌生。今年起就只能間斷式上學，到了五月，孩子徹底不去學校了。
在齊靖剛開始拒絕上學時，父親曾把他強行按到車上，但到了校門口，齊靖就是不下車。最終，父母只能無功而返。
“現在到了早上上學的時間就不起床，他直接跟我們說，不想在八點前見到我們，也不想聽到任何關於學校的事，在家就關著自己房間的門。” 齊靖父親向醫生傾訴。
齊靖母親的擔憂在於，她認為時間越久，孩子越沒有勇氣去上學。往後課業壓力越來越大，孩子勢必跟不上。但他又不接受留級和轉校，以後會難上加難。
“如果真耽誤很長時間，事情就很麻煩了。在我們那兒，十四五歲的半大小子不去上學在家裡待著，不是個事啊。實在沒辦法，我都想把他送到寄宿學校或採取強制措施了。”齊靖父親說他沒有別的辦法。
“如果強制，可能有10%的成功機率，但大部分都會更嚴重。”李瑛說。
李瑛稱，拒絕上學在初一學生中是最常見的，其次是高三，小學高年級和高一的孩子比例也較高。焦慮、抑鬱、無原由的軀體化症狀和注意力缺陷導致的學習困難，是孩子拒絕上學的主要表現。
來自內蒙古的初三女生孔瑩就屬於抑鬱導致拒絕上學。和大多來看診的孩子不同，孔瑩是在父親踏進診室後，才被叫進來的。她臉色蠟黃，聲音很小，在醫生詢問病情時，語速也略慢，剛開口即被父親打斷。
在父親的敘述中，孔瑩之前曾被北京一家知名的精神專科醫院確診為抑鬱症，一天要吃四十多顆藥，後來又換成了中藥，她還出現了頭暈胸悶和手部麻木發抖的情況，一年間體重增加了20斤。
在父親講述的過程中，孔瑩坐在凳子上，神情凝重，姿態侷促，視線垂到桌子上，沒與任何人有眼神接觸。
由於她的父親在北京工作，爺爺奶奶在家經常吵架，學校成了她逃避家庭爭吵的去處。之前，即便抑鬱再嚴重，孔瑩都堅持上學。而這次她主動選擇來到拒絕上學門診，是因為她連上學也支撐不下去了。
“之前能堅持上學，是因為有玩得好的同學，還會開導我，現在朋友也開始傳我壞話，說我的病是裝的，不願意和我玩了。”孔瑩一邊說一邊抽泣。
經過診察，李瑛認為孔瑩的情況比較緊迫，為她約了當晚的心理治療，並讓她去走廊和父親商量時間安排。然而後面進來就診的高中女生告訴李瑛，孔瑩的父親一直在走廊罵她，稱晚上做諮詢就趕不上回家的順風車了，讓她晚上獨自留在醫院。
在李瑛叫號間隙，孔瑩返回診室，提出想把心理治療費退掉。隨後其父親也急切道：“她明天還有課，車等她都等不及了，一個勁兒給我打電話。”李瑛只得同意給她退號，但告訴孔瑩，她的情況需要干預，可以下次方便時過來。
另一位高中女生馮悅每週只能堅持上一天學。來複診時，她的母親同樣憂心忡忡。
“學習是連續的，現在放下之後再啟動，還能起得來嗎？我現在已經接受了我得先要一個健康的孩子，再說學習。我已經放下了，放任她什麼也不學，但重新拾起學習到考前高強度的狀態，她能起得來嗎？”
“如果就是起不來了，你想怎麼辦？”李瑛反問。
馮悅母親愣了一下，遲疑答道：“那我不會只能給她找個高職上吧？”
“就上個高職，你能接受嗎？”
馮悅母親“哎呀”一聲，隨後坦言：“那我還得調整一下。現在一想到她要休學一年，我心裡就咯噔一下。”
“孩子拒絕上學，是需要家長去面對的。說到底，父母還沒有真正去面對這件事，仍然停留在社會性的要求、期待上。”李瑛說，“我們70%-80%的人都發生過心理疾病，只是可能不知道。每個人一生中都有這樣的時刻，不同人的表現不一樣而已。越成功的人越會經過這樣的過程，經歷過之後突破了,就進入新的階段了。這個過程本身也是人生中的一部分。”
他告訴家長，對未來的期待和計劃，對於推動孩子當下的進步是阻力而不是動力，本質是家長的焦慮，這是家長需要過的關。如果揪著對未來的焦慮和期待不放，可能事倍功半。放下也並非放棄，放下之後反而更容易推動事情，效果更好，效率更高。
5000步能頂半片藥
李瑛解釋稱，在人的動力中，內部的自驅力佔70%以上，外部的牽拽最多佔30%，用外部的30%來持續支撐孩子去上學顯然遠遠不夠，所以要激發孩子自己內部的動機和力量。
在齊靖父母傾訴了焦慮和擔憂後，李瑛建議父親先從跟孩子的溝通中撤出來，以母親為主。如果全家都以孩子拒絕上學為中心，孩子的心結可能越來越解不開。所以家長可以選擇不再關注、談論孩子上不上學，也不催問孩子去上學。
他拿出兩張表格遞給齊靖父母，分別是《心身治療家庭計劃表》和《行為觀察記錄表》。
李瑛告訴記者，每週計劃的原則是共同約定，前期以興趣為主，約定事件要儘可能的小，執行成功的機率高，每兩到四周更新一次約定事件。而對於孩子提出的一些要求，父母可以“討價還價”，用外出、運動的方式進行置換獎勵。
這兩張表格的目的都是為了孩子能走出家門，找到在家和上學之間的中間狀態。在李瑛的治療思路中，當孩子情緒基本穩定，能在父母的推動下做一些事後，就可以開始推動孩子恢復活動、走出家門。
“推動每個小任務的完成，和推動孩子上學的性質是一樣的，只是在強度上，前者是2，後者可能是200。如果你們能開始推動他做一些事了，那下一個節點你就帶他來看診，這就是第一步。整個治療是一個持續積蓄力量、小步上臺階的過程，走累了可以在原地休息，儘量不再往下滑，就能保持一個總體進步的趨勢。”李瑛這樣向齊靖父母解釋，
這個過程，叫做行為啟用。“在這個階段是不能提學習的，安排的也都是非學習性任務。讓孩子動起來。其中關鍵是找樂趣，找到孩子感興趣且能做的事情，比如上繪畫課、跑步、散步等等。先堅持做，循序漸進，越多越好，保證孩子基本的運動量，每天走5000步的活動量可以頂半片藥。”
李瑛告訴記者，有部分家長對治療抱有不切實際的期待，他們認為看完門診，孩子就能上學了。還有孩子稍微找到一點恢復的節奏，父母下一週就想著送孩子返校，或者希望尋找一些外部壓力來推動。也正因此，門診還有相當一部分的工作，是讓父母對孩子的恢復、成長週期有一個合理的期待。
如果解決不了不切實際的期待，家長可能會安排很多工，打亂了孩子康復的節奏，結果就是前功盡棄。
而正確的做法，是在行動啟用的基礎上，穩住已有的狀態，小步往前走，直到把任務表上的非學習性任務安排滿，孩子也能完成得很好為止。之後，孩子就可以接觸與學習相關的內容了，比如到圖書館、自習室自己找事做，也可以到校門口打卡。
等到孩子度過這個階段，自身力量得到一定恢復，可以開始過渡性上學，即每週選幾天或幾個半天去學校，再往後在這個基礎上一點點加碼，直到孩子能基本正常上學。
優先處理父母的情緒
面對，是家長和孩子們共同的第一關。
李瑛稱，如果父母還沒能面對孩子患病的事實，他首診會優先處理父母的焦慮、不安，或者家庭內部充斥的各種雜音。在這個過程中，母親的角色很關鍵。
母親一般是孩子主要的撫養、看護者。當孩子拒絕上學時，母親們可能會承受兩方面的壓力，
一方面是來自家庭內部的壓力，如父親的指責等；
另一方面則來自於母親自己，她們會覺得是因為自己不好、做得不夠，才導致孩子出現問題，產生自責情緒。
因此，母親的情緒需要特別關注，有時醫生會嘗試用一些方式去刺破母親的情緒點，讓她們表達出來。
李瑛介紹稱，在解決了家長面對和期待的問題後，就可以啟動治療了。但治療中關鍵還是父母齊心協力，家長要和醫生達成共識，接受整體的治療方案，否則很難推動。
與傳統的精神科以藥物和住院為主的治療手段相比，拒絕上學門診更強調心理治療、家庭康復、正念干預與藥物同時啟動的綜合治療。對孩子行為進行客觀的觀察記錄，讓父母和孩子共同約定完成計劃表，都是在調動家庭的動力推動孩子的功能恢復、心理康復。
有些家長在網上查了很多藥物的資訊，看到諸如精神類藥物容易上癮、會把腦子吃壞、藥吃上就斷不了，肝腎功能都會損傷等錯誤資訊，會私自給孩子減藥或停藥。
但李瑛解釋，如果不遵醫囑用藥，綜合治療的其他手段就會失去基礎，疊加效果無法顯現。這樣一耽誤可能就是兩三年，直到孩子完全上不了學、出不了屋，再想用藥，已經錯過了最佳治療期。
李瑛稱，如果疾病程度達到中度以上，且影響到孩子的生活功能，就需要基礎的藥物治療。
藥物有多重意義，首先藥物本身能提振低落的情緒，減輕乏力感和煩躁情緒，有助於穩定情緒波動。而抗抑鬱劑除了其本用功效之外，還有一部分安慰功效。
當醫生想要進入或擾動一個家庭系統的內部，最直接的方式就是給孩子適當用藥。很多時候，孩子的症狀已經很嚴重了，但父母還沒意識到，這時候醫生的藥物處方也能給家長一些提醒和警示，同時對孩子的心理有安撫作用。
尋找家校之間的平衡點
李瑛告訴記者，從六月份開診至今，前來就診的孩子中已經有相當一部分找到了進步的節奏，能把自己的計劃安排完成得很好，情緒積極。父母也放下了對恢復上學的執念，陪著孩子落實日程。這樣的個案如無特殊情況，後期康復會比較順利。
“還有部分孩子存在特殊情況，比如能學習，但就是不想去學校。面對這種情況，我們可以將上學和學習分離開。比如在跟老師溝通後，讓孩子在家學習，考試時再去學校。”李瑛說。
拒絕上學門診的意義，並不全是為了讓孩子100%全勤迴歸校園，坐到教室的座位上，更在於幫助孩子恢復學習能力，在家、校中間找到一個適合自己的平衡點，能夠完成學業。
在李瑛此前接診的孩子裡，曾有一位敏感型的高二學生，一到集體環境就渾身難受，狀態緊繃，由此導致上課效率很低。但他在家能很好地自主學習，最後就採取平時在家自學，考試去學校的過渡上學的辦法，最終高考考上了一所一本院校。
另一位則是初三生，最開始不接受吃藥，父母多次就診後才接受了現實，開始陪孩子一點點走出家門、做事情。他只在複習試卷或重要課程時去學校聽，其餘時間在家複習，找到自己的平衡狀態，順利透過中考，進入了一所預期目標內的高中。到高中開學時，他已經能正常上學了。
在李瑛的觀察中，如果把家庭看作是一個系統，系統出現問題後，孩子拒絕上學只是一個顯性指標，需要解決的是系統中的問題。
而無論孩子是焦慮、抑鬱、軀體化或其他型別，家庭系統中充斥的基本都是各種消極情緒。有的是母親焦慮，孩子承擔；有的是夫妻衝突，孩子出問題；有的是母親過度投入，將孩子束縛住；有的是父親的強制、攻擊性，轉移到孩子身上。
在身心健康講座中的李瑛
李瑛稱，構成拒絕上學的因素主要有個人、家庭和學校三方面，其中家庭尤為重要。親子互動、夫妻關係、代際衝突矛盾、養育觀念不同、家庭的變遷過程、教養方式的不當，溝通不暢、過度的控制和管控，還有同胞競爭等因素都可能導致拒學。
問診中的幾個孩子就有明顯的家庭問題。一位初一的男生患有中度抑鬱，父母已分居六七年，孩子和父親幾乎沒有互動，母親的工作也是早出晚歸。另一位初一女生則是父親在外地工作，一兩個月才回一次家，父女關係緊張。
“在治療過程中，醫生要做的就是把這些情緒流動出去、進行轉化，這種流動、轉化就是把家庭系統內部的力量重新梳理清楚，讓家庭成員慢慢各自歸位、各自突破。在這個過程中，成長的不僅僅是孩子，父母也會跟著成長。
如果父母不突破的話，是進入不了下一階段的。從系統的更替、進階的角度上，拒絕上學只是外顯的指標，這個階段治療康復的本質，是讓家庭進入到新階段。”李瑛說。
把問題解決在萌芽階段
兩年前，李瑛就關注到了孩子拒絕上學的現象，而這個現象則是孩子們功能受損的“關鍵指標”。
他指出，社會發展到一定階段時，可能會經歷一些發展的陣痛。這種陣痛會傳遞給家庭，而家庭受到衝擊後，最敏感的其實是孩子。
而東亞文化的含蓄導致的情緒表達教育的不足、家庭系統心理健康素養的培養不充足、孩子們心理發展的多元化與教育文化下的優績主義之間的衝突等，可能是拒絕上學背後的深層次原因。
目前，各大精神專科醫院的兒童青少年就診數量也有增加的趨勢。時代在變化，疾病譜系也會發生一些變化。
據統計，北京回龍觀醫院2023年門診接診18歲以下患者達到了17.92%，而在2015年這一數字在4%以下。
在住院患者中，近9年未成年人佔比呈現明顯的升高走勢，從2015年的30%到2023年的77.57%。其中，2022年更是曾達到81.95%。
上海市精神衛生中心的兒童精神科門診量從2006年到2020年也翻了一番，達到5萬餘人。
此外，近年來複旦大學附屬兒童醫院、南京市兒童醫院、上海兒童醫學中心、首都兒研所附屬兒童醫院等兒童專科醫院也相繼開設或擴充了心理專科門診。
心理疾病按嚴重程度可以做上、中、下游的劃分，上游為發病早期、症狀偏輕，中游症狀稍微明顯，下游是特別嚴重的。在人數分佈上類似鼓形，中度的多，輕微和嚴重的少。
精神專科醫院主要側重於下游偏重的群體。但中上游也有相當一部分群體需要治療，而大部分拒絕上學的孩子都處在這一區間，因此也不適合一開始就到精神專科醫院就診。
李瑛告訴記者，開設拒絕上學門診，就是看到了在中上游，處於發病早期、輕中度水平的群體。拒學門診一方面希望把治療關口和時機前移，更早、更及時地覆蓋解決兒童青少年的輕、中度心理問題。
另一方面，李瑛所帶領的心身醫學科還在進行醫教結合的實踐，將工作向前延伸到學校。
近三年，他們累計給北京市中小學進行心理健康講座50餘場。目前與海淀、懷柔、大興教委建立了長期互動，進行心理健康講座、心理教師培訓及轉接。培訓中，醫生會告訴老師們當孩子們出現問題時，如何聯合家長、配合醫生。
“孩子們一天中多半的時間待在學校，所以老師，尤其是班主任是非常關鍵的角色。家長和班主任如果能形成聯盟，對孩子將是很好的支援。此外，疾病總是預防大於治療的，早期發現、早期干預，把一些小問題在萌芽階段就解決了，才是我們最希望看到的。”李瑛特別強調“聯盟”這個詞。
在問診過程中，也有家長提到，個別班主任稱，學校要的就是成品，孩子學不好，老師沒法教，班裡三十多個學生，班主任照顧不過來，家長應該反思自己，提高對孩子的要求。但自家孩子比較敏感、學習速度又比同齡人慢，遇到這樣的老師，擔心出現更大的問題。
對此，李瑛也表示，部分學校對於學生請假的規定比較生硬，給孩子的彈性不足。且這類規定也更容易讓老師與家長站在對立面上。所以在學校層面上，他建議增強校規校紀的靈活性，更加包容和支援在成長過程中遇到問題的孩子。
“不僅家長有期待的問題，學校方面也有。人畢竟是有個體差異的，學校不能期待所有孩子都是標準的好學生，要允許一部分學生有這樣或那樣的情況，並尋找適合自己的平衡點以完成學業。”李瑛說。
（應受訪者要求，文中齊靖、馮悅、孔瑩為化名）
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