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集採藥、一致性檢驗，公眾關心的這些熱點問題，或許有一個制度性的解決辦法。
如果中國的醫保體系市場化，有三四家國有醫保公司，可供居民選擇。那麼，在市場競爭的倒逼下，競爭性的醫保公司，會兼顧成本與療效。
實際上，這對我國來說，並非新鮮事。從中國電信一家到現在三家鼎足，就是一個最好的先例。
電信拆分才有了中國網際網路的大發展
1949年，郵電部成立，設立郵政總局和電信總局。
1998年，郵電部被分拆成兩個獨立的部門，資訊產業部成立，郵電正式分家。
1999年，傳呼普及，中國電信總局被拆分為中國移動、中國電信、中國衛星通訊和國信尋呼四大主體，標誌著行業細分化起步。
2001年，中國電信進一步南北拆分，深化了市場格局。北方九省一市劃歸中國網通，南方則繼續叫電信。北方固網業務由網通負責，後來網通合併到聯通，這也就是“北聯通南電信”的由來。
2008年，史上最大的電信重組，六合三：
聯通GSM+網通=新聯通；
聯通CDMA+電信+衛通=新電信；
移動+鐵通=新移動。
2019年6月，工信部發布4張5G牌照，宣佈我國正式進入5G時代。除中國移動、中國聯通、中國電信三家運營商外，中國廣電也正式入局拿到了5G牌照，成為第四大運營商。
就此，透過放松管制和引入競爭，在互聯互通、交叉進入、特許經營、資本市場等方面的進一步放鬆後，中國電信產業形成了三家主要運營商，以及數網競爭的物理基礎和市場結構。
值得注意的是，分分合合，但有一個大目標是確定的，那就是構造國有企業之間的競爭機制。
2001年，重組後的“北聯通南電信”，被允許各自在對方區域內建設本地電話網和經營本地固定電話等業務，雙方相互提供平等接入等互惠服務。
2019年，政府工作報告提出，中小企業寬頻平均資費再降低15%，行動網路流量平均資費再降低20%以上，在全國實行“攜號轉網”。
2019年，工業和資訊化部部長苗圩表示：“年底前實現所有手機使用者自由‘攜號轉網’。”
中國的電信運營商之間的競爭，是真競爭。可以側面印證的是，各個電信運營商員工打架的新聞不時見諸報端。
值得注意的是，當下有一種觀點認為，三家建設自己的網路是浪費；讓使用者換號、換網，三家為了拉一個新使用者或者留住一個老使用者，打得頭破血流，是同質競爭、低水平競爭，是內卷，沒有必要，應該重組三家，合二為一。
針對這種觀點，需要指出的是，競爭造成的浪費是看得到的，而不競爭造成的損失，是看不到的，但一定是更大的。
只有真競爭，才能帶來快速發展。
中國電信運營商的競爭，使得中國的電信服務市場，形成了花樣繁多的多樣性供給，豐儉由人。
此外，競爭推動了價格的降低和電信服務技術性能的提升。2018年，中國光纖寬頻使用者在固定寬頻使用者中佔比達到85.3%，當時已經超越多年來寬頻發展世界領先的日韓等國，穩居全球第一。
目前，中國1000兆及以上速率的固定寬頻使用者達1.57億戶，佔固定寬頻使用者的比例達到24.6%，使用者規模和佔比均為全球第一。中國電信運營商的三家競爭機制，還衍生性地帶動了4G、5G的發展，促進了移動網際網路的發展，這是中國具有全球領先的網際網路的一個關鍵性前提。
那麼，同樣可以期待的是，三四家醫保公司的競爭，使用者可以自由選擇，並轉移到其他公司，一定會促進競爭，形成差異化、多樣化的醫保供給，滿足人民的需求。
競爭性醫保公司
競爭性的醫保公司，會同時承擔兩個目標。
第一，實現國民健康水平的提升。具體來說，是自己使用者的人均壽命、癌症五年治癒率等等。這一塊，由衛健委監管；
第二，提高醫保資金的使用效率，由醫保局監管。
也就是說，醫保公司會同時承擔兩個矛盾性的目標，綜合起來，就是以更高的價效比讓自己使用者更健康，壽命更長。
他們需要實現自己使用者更好的健康指標，同時，兼顧治療體驗，並憑藉這些指標，在市場中吸引更多的使用者。另一方面，醫保公司也需要以更好的健康指標、更高的醫保資金使用效率，向管理部門負責。
在市場競爭中，不同的醫保公司，會與醫院協調，形成自己的一套醫保、治療方案。甚至同一家醫保公司之下，也有不同的品牌。
打個比方，醫生會問病人：你是哪家醫保公司的？什麼方案？然後，根據相應的醫保公司的政策，進行治療。使用者也可以自由選擇自己的醫保方案，從一個月交300元到一個月交3000元，以此對應不同的服務。
醫保公司的一個主要工作內容，就是更精細地稽核醫院的治療行為，部分替代集採、DRG等更籠統的管理方式。這當然會提高一些管理成本。
邏輯上，把醫保經費更多地分攤到管理部分，增強人力，加強醫保管理的顆粒度，雖然會增加管理的人力成本，但卻能提高醫療開支的整體效率。
打個比方，一塊錢，拿出3分錢來管理，剩下的9毛7，可能效率只有50%，實際效率4毛8。如果拿2毛錢來管理，看似剩下的只有8毛錢了，但在高效監督之下，可能發揮出80%的功效，實際效率6毛4。
一個處於競爭中的醫保公司，必然會把那些低效的藥物、醫療器械、治療方法，淘汰出自己的體系。這是他們提高績效、增加醫保資金留存、擴大利潤的邏輯必然。
那些無效的藥物，醫保公司沒有動機去保留他們。醫保公司的管理者，沒有任何動機，把自己的業績，變為藥廠老闆的利潤。更何況，他們還要為健康指標負責。
比如，一塊錢一顆的藥，吃十顆才能好，實際花費10元；而另一種藥，3塊錢一顆，吃兩顆就能好，實際花費6元。前者必然會被醫保公司淘汰。
再比如，某種進口醫療器械雖然貴，但效果好，死亡率低，醫保公司也有動機使用。因為醫保公司不僅承擔了降低費用的任務，也需要向公眾呈現死亡率指標，並以此在市場中競爭。
仍然可以用電信來打比方。消費者不懂5G基站、伺服器，但三家運營商競爭之中，消費者不用懂，運營商也自會提升效率。
實際上，在中國三家運營商的競爭中，不佔優勢的某類4G技術就被淘汰了。在電信競爭中，多贏得以實現：消費者獲得了選擇權，中國的網路、電信可以說是所有國企提供的公共服務中最好的；中國的電信事業也得到了大發展。
裁判和運動員分開
醫保公司競爭的方式，可以讓運動員和裁判分開。
2018年3月13日，國務院公佈了機構改革方案，其中的一項重要內容是，將原來分散在人社部、國家衛健委、國家發展改革委以及民政部等部委與醫療保障相關的職責和功能加以整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。
國家醫療保障局的組建使得醫保管理權得以統一，從而強化醫保作為醫療服務第三方支付和監管的能力。
國家醫療保障局集藥品支付、藥品採購、定價、管理於一體，增強支付方與服務方博弈的“籌碼”，能夠進一步增強醫保的話語權，變過去被動支付為主動支付。例如透過集採，和生產商進行價格談判，來控制藥費。
但應該看到的是，現在的醫保局，實際上，既是一個裁判機構，又是一個執行機構。自己裁判自己是最難的，在管理學上也是不符合專業邏輯的。
很多消費者都知道，如果遭遇電信運營商的不公平對待，或者權益受到侵害的時候，打客服電話可能會遭到推諉。這時最狠的辦法，就是打工信部電話投訴，甚至有時候只需要威脅自己要投訴到工信部，都能得到一個滿意的解決方案。
當醫保局拆分為幾家公司後，醫保局才能站在一個相對較為超脫的位置，管理好醫保資金的效率和公平問題。不僅如此，衛健委也更加超脫，更方便指導醫院的工作。
話題降級、監督提升
更重要的是，當醫保局變為了競爭性的醫保公司，才能更好地實現政府監管和公共輿論監督。
比如，電信公司，就同時受到了市場監督、工信部等多家機構的監管，並接受輿論監督。
2025年2月6日，中國消費者協會發布了《2024年全國消協組織受理投訴情況分析》報告。報告顯示，根據2024年服務大類投訴資料，生活及社會服務類、網際網路服務類、教育培訓服務類、電信服務類、銷售服務類居於前五位。
與2023年相比，2024年電信服務類投訴68805件，投訴量比上年增長99%，佔所有服務類投訴的比重增加了1.31個百分點，至3.91%。
中消協還詳細地指出了四大類投訴，分別是“二次回收卡”銷售不規範；套餐降級困難；攜號轉網難度大；寬頻取消難。
換一個角度看，這意味著，電信服務不好，是一個消費話題。三家電信運營商，是商家，這是一個純市場話題。這個話題屬於消費者協會關注的範圍，自然也是媒體可以監督的範圍。如果沒有拆分，那麼，消費者投訴的物件就是中國郵電總局或者郵電部。
公眾是社會發展的最終推動力，三家的競爭，三家之間的張力，可以形成一個輿論空間，讓消費者協會、媒體，可以提升醫保的資金使用效率。
現在衛健委管醫院，屬於業務部門，醫保局管資金，屬於財務部門。醫保局和衛健委對等，但醫院卻沒有一個對等的機構。醫生們吐槽，物件就成了醫保局。這種級別上的不對等，在現在的輿情氛圍下，使得批評意見的壓力很大。上海提意見的醫生，已經被迫關閉了自己的微博。相比之下，使用者批評任何一家電信運營商，都不存在這種壓力。
從更大層面看，醫保不應是以社會醫療保險為絕對主體的保障，而應是包含社會醫療保險、商業醫療保險及多種形式醫療救助的多層次醫療保障。
除了政府責任，個人也應該承擔責任，自己確定自己對風險的承擔能力，對風險的偏好。由競爭性所衍生的多樣化服務，是一個較好實現以上目的的途徑。
國企之間的競爭，是中國社會主義市場經濟的一個好經驗。這個經驗，在醫保行業，也是適用的。
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No.6235 原創首發文章｜作者 劉遠舉
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