全民牙科保險有坑？！加拿大多人親歷：自掏腰包後報銷無故被拒！大批牙醫呼籲改進！

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自從加拿大將全民牙科保險擴大至全年齡段後，住在溫尼伯 42 歲的 Olesia Romaniuk 一開始非常興奮。她本以為自己終於可以享受 100% 覆蓋的牙科保險，尤其是她患有紅斑狼瘡，牙齒變得特別脆弱，對她來說牙科護理非常重要。

然而，現實並沒有她想象得那麼美好。

她很快發現，這個“100% 覆蓋”其實附帶了很多條件。她走訪了家附近幾家牙醫診所，但每一家都告訴她，雖然有政府保險，她依然需要自掏腰包支付部分費用。

圖源：The Star

以洗牙為例，她需要自己支付 35 到 60 加元。對於其他人來說，這筆錢或許不算多，但對 Romaniuk 來說卻是鉅款。她每年僅靠不到 14,000 加元的殘障津貼生活，付完房租和各種賬單後，每個月只剩下大約 200 加元，這筆錢還要維持四周的吃飯、所有藥物開銷、公交和出行費用，甚至洗一次衣服都要 5 加元。

“35 到 60 塊可能對別人來說不算什麼，但對我來說，就跟 1000 塊沒區別，” 她說。

最後，她只能放棄這次的洗牙預約。Romaniuk 說，這個計劃給了她“虛假的希望”，她希望政府至少可以更加透明，清楚告知哪些服務可以全額覆蓋，哪些不能。

和她有類似經歷的還有 69 歲、住在 BC 省的 Mark Achbar，他同樣符合牙科保險申請資格。

2024 年 11 月，他的牙醫為他提交了牙冠的保險申請，他先安裝了一個臨時牙冠，等待政府的預授權。

然而，幾個星期後，永明金融（Sun Life Financial）要求他提供更多手術必要性的證明，還要補交各種檔案。Achbar 和診所配合，按要求提交了材料，但被告知需要再等 8 周，而且每次他們要求補交資料，等待時間就會重新計算。

在這漫長的過程中，他還不得不自費做了牙齦手術，好為新的牙冠騰出空間。由於臨時牙冠只能維持幾周，他總共換了五次臨時牙冠。

結果，在最初申請的六個月後，到了 5 月 4 日，Sun Life 還是拒絕了他的保險申請，沒有給出任何具體理由，只是說“未滿足所有標準”。

Achbar 無奈地說：“我到現在還是沒有牙冠。”

事實上，自牙科保險計劃推出以來，不少口腔保健提供者就已經在呼籲對其進行改進。安省牙醫協會會長 David Brown 表示，從 2024 年 11 月開始，政府對部分治療實施了預授權制度，比如牙冠、牙橋以及一些特殊治療專案，都需要診所先提交檔案獲得批准。

圖源：CBC

這不僅增加了牙醫前臺的工作負擔，許多申請需要等待幾天甚至幾周才會有結果，而且很多申請最後也未必能透過審批。

“對患者來說，這意味著他們可能需要忍受牙痛數週甚至數月，只為了等一個批准。” Brown 說。

如果體驗過牙痛，一定能理解這是怎樣的一種折磨。

加拿大牙醫協會的調查顯示，80% 的牙醫在預授權申請上遇到過問題，只有約 30% 的申請最終獲批。更糟糕的是，92% 的牙醫表示，漫長的等待時間嚴重影響了患者繼續接受治療的意願。

另一方面，很多人也發現所謂“100% 覆蓋”其實並非真的全額報銷。

以安省為例，加拿大牙醫協會發言人解釋說，聯邦政府支付給牙醫的費用標準，平均只達到安省建議收費標準的 85%。因此，絕大多數牙醫都會收取剩下的 15% 差額費用（balance-billing）。

也就是說，即使是那些年收入低於 7 萬加元、理論上能享受 100% 覆蓋的患者，也必須自己支付這 15% 的差額費用。

對於需要自付 40% 或 60% 的患者來說，除了自付部分之外，還得再加上這 15% 的差額。

面對各方的不滿，Sun Life 拒絕了媒體的採訪請求，並表示相關問題應直接向加拿大衛生部諮詢。衛生部則回應稱，若報銷申請被拒，牙科診所會收到詳細解釋，包括是否資料不完整、是否未達到臨床標準、是否超過使用頻率限制，或者該服務是否本就不在保障範圍內。

加拿大牙醫協會表示，他們正積極與加拿大衛生部會面，倡導改善預授權流程，並希望聯邦政府可以加強與牙醫和公眾的溝通，讓牙醫能夠順利為患者提供真正需要的護理。

信源：The Star