Ratcliff, Kathryn Strother. The Social Determinants of Health: Looking Upstream. Polity, 2017.
我的家族是一個長壽的家族，我老母親虛歲都96了，她是一本關於健康問題的活教科書。過去很多年，她在農村老家，一直生活自理。前年傳出家裡要開礦拆遷，打破了家裡的寧靜。拆遷訊息之後，她面臨失去住處的可能，也沒有得到一個合理的安頓，這讓她一下子陷入困頓，並長期焦慮。這麼長時間，她被大哥支開，一年內在幾個子女的家庭生活。值得思考的是：住在有的成年兒女家，吃喝都比過去還好一些，可她的健康卻急劇惡化，聽覺、視覺都開始大幅度減退。為什麼會這樣？我想她住在子女家，感覺寄人籬下，失去了自主權和自我掌控的感覺，心裡鬱悶，結果直接影響了她的健康。
後來我和兩個姐姐商量，無論如何，要給她租或者買一個自己的小地方。這種做法更昂貴，也加重了我自己的負擔，可我們仍堅持這麼做，因為我想到了健康的社會決定因素，想到她所需要的自我空間和自我掌控的感覺。對於住處，她提都沒有提到過是大是小，是貴是賤，而一再強調要“自由自在”。周圍不少人不能理解這種選擇，以為跟著子女後面，只要有得吃有得喝不就算了，馬虎一下不就完了？
從生存經濟走過來的人們，習慣性地在馬斯洛需求層次的底層打轉，只考慮物理層面的衣食，不大關注安全感、自主意識、個人空間、社會交往、信仰自由等方面的追求。生命大於生活，生活大於生存。到這年齡顯然追求的不是純粹活著。
今年碰巧看了《社會的健康決定因素》（Social Determinants of Health)一書，在引言部分引述了美國公共衛生領袖萊斯特·佈雷斯洛(Lester Breslow)的一句話：“重要。”我補充一句，從長遠來看，安全感比伙食重要，心情比藥物重要，個人空間比豪宅重要。
健康不是你吃了什麼，補了什麼，你怎麼去鍛鍊或是糟蹋自己的身體。促進健康的很多因素是人文的、心理的、社會的，而未必是生物的，化學的，物理的 —— 這或許是文科理科其實應該跨學科合作的一個原因。換言之，健康有文科的層面。例如，因為一些社會性因素，長期生氣、焦慮，心病會導致身病。這都屬赫赫有名的健康社會決定論討論範疇。
在我任職的這家醫療保健類高校裡，健康的社會決定論說法頻頻出現，我於是買下了《社會的健康決定論》一書，並參加了相關的讀書會。這個學期，每幾周就和大夥兒討論一下健康的社會性因素，權當大叔捧著裝有枸杞子的保溫杯，在街沿上與人嘮嗑了。
健康的社會決定因素（Social Determinants of Health, 簡稱SDOH）是指影響個人和群體健康結果的社會、經濟和環境因素。這些因素塑造了人們生活的條件，並直接影響人的健康狀況。具體而言，生活條件的驅動因素包括政治經濟要素，如政府政策、權力分配、行業行為和社會的種族、民族和階級組織等。這些要素決定了人們的生活條件，包括經濟資源、住房和社群質量、食物的數量和質量、工作條件以及交通等。
生活條件是健康社會決定因素的核心。經濟資源影響人們獲取健康資源的能力，住房和社群質量影響人們的生活質量和健康狀況，食物的數量和質量影響人們的營養狀況和健康，工作條件影響人們的職業健康，交通影響人們的出行方式和身體活動水平。這些生活條件最終導致各種健康結果，包括傷害、疾病和過早死亡。
健康的社會決定因素的概念由來已久，許多學者和機構都為此做出了貢獻。19世紀，魯道夫·魏爾嘯（Rudolf Virchow）被認為是這個概念的先驅之一，他強調社會和政治因素在疾病傳播中的作用。20世紀70年代，英國的邁克爾·馬爾默特（Michael Marmot）教授對社會決定因素進行了深入研究，他的社會梯度理論（social gradient）強調了社會經濟地位與健康之間的密切關係。相關言論，我最早是從他的《地位綜合症：社會地位對健康和壽命的影響》（The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. NY: Times Books, 2004)一書中就看到過。馬爾默特當時問：如果某種傳染病大規模爆發，是窮人還是富人首先得到疫苗？在19世紀的小說裡，我們經常看到富人的孩子得了當時為不治之症的肺病。但實證研究會告訴你，窮人孩子得肺病死亡的機會更大。從統計學上看，教育程度也決定健康。馬爾默特的一位朋友對70多年來獲得奧斯卡獎的人和獲得提名但是永遠沒有得獎的人進行了對比研究，發現前者壽命比後者高出4歲左右。對此，馬爾默特的解釋是社會差異導致人們的自主權（autonomy）、社會參與程度（social participation）不一樣。如果一個人對自己命運的自主權大，那麼他的“地位綜合症”會減輕，這對壽命的影響是好的，反之亦然。這個說法，與我對自己高齡母親的觀察是一致的。
再後來，在疫情後的反思文獻中，我又看過《病毒賤民》一書，這是從社會學的角度思考傳染病。2018年，在一次關於艾滋病的會議上，主辦人肖恩·斯特萊布（Sean Strub）發明了一個詞語，叫病毒賤民（viral underclass)。西北大學新聞教授斯蒂芬·特萊賽（Steven W. Thrasher）博士對這個概念做了擴充，寫下一本書《病毒賤民》（The Viral Underclass)，將病毒從艾滋病擴大到新冠病毒、乙肝、豬流感等流行病。這些病加上歧視，就形成了所謂“病毒賤民”。得病的人是受害者，本該得到同情和救治，結果卻常遭歧視或忽略。書中的歧視和體制性失衡有很多種，包括種族歧視、個人羞辱、資本主義、法律體系、財政緊縮、邊境問題、大規模監禁、不平等疾病防控、能力主義、物種歧視等。
在推廣和發展健康的社會決定因素（SDOH）方面，世界衛生組織（WHO）發揮了關鍵作用。透過成立健康問題社會決定因素委員會併發布重要報告，WHO為全球認識和應對SDOH奠定了基礎。他們積極推動將SDOH納入全球衛生議程，制定戰略和行動計劃，鼓勵各國政府和社會各界採取行動。WHO強調跨部門合作的重要性，倡導衛生部門與教育、住房、就業、環境等部門協同工作。此外，WHO提供技術支援和指導，幫助各國制定SDOH相關政策和干預措施，並支援研究和監測，為政策制定提供科學依據。透過釋出報告、舉辦活動和開展宣傳，WHO提高了公眾對SDOH的認識。總而言之，WHO透過其在全球衛生領域的領導作用，積極推動SDOH的普及和應用，為解決健康不公平問題做出了重要貢獻。總之，世衛組織，把本屬健康醫療領域的事，變成了全社會的事。在我們個體的體驗上，我們也會發現，健康問題，對於生活的影響，也是方方面面無孔不入的，反之亦然。
過去我們在討論健康的時候，我們多從個體的角度去反思健康。例如一個人得了肺癌，人們首先想到的可能是抽菸、吸毒。歐文·塞利科夫（Irving Selikoff）在20世紀60年代中期開始關注職業健康問題，發現新澤西一家肺病診所的患者多為石棉工廠工人，並患有異常高比例的肺癌。他獨立收集了近千名工人的醫療資料，發現他們的肺癌發病率遠超正常水平，而死者的肺組織中充滿石棉纖維。他的研究最初遭到工業界的強烈反對，但他不斷髮表研究成果，最終促成了全球首個關於石棉危害的國際會議。他還警告世貿中心（1968-72年）施工中大量噴灑石棉，認為這將導致嚴重健康問題。他的警告促使美國禁止了石棉噴灑。然而，2001年“9·11”事件中，倒塌的雙子塔釋放出大量石棉及其他有毒粉塵，對周圍居民健康造成嚴重影響。由於石棉相關疾病潛伏期較長，其最終影響仍未完全顯現。石棉纖維就是工作環境影響人的健康的一個有力佐證，這和一個人的個體行為是沒有什麼關係的。
說到石棉纖維，就不得不說職業和健康問題。我記得我從電話座機轉換到行動電話，就和石棉纖維有關。當時我還在雪城大學讀書，用的是MCI公司的座機。有一天，電話突然壞了，我讓電話公司來修，左等右等，都一兩個月過去了也沒有來修，後來我無奈放棄座機，換成手機，進入了新時代。記得解決此事時，MCI的客服總是說電話線路所在的地下室裡有石棉纖維，而職業監管機構OSHA不許他們的技術人員在有石棉纖維的環境下作業。我一開始還以為是藉口，後來才意識到了OSHA的威力。OSHA指的是職業安全與健康管理局（Occupational Safety and Health Administration），是美國勞工部下屬的一個機構，其主要職責是制定和執行職業安全與健康標準，以防止工傷、疾病和死亡。 他們還執行安全檢查，以確保僱主遵守安全和健康標準。對違反規定的僱主處以罰款。
在職業安全問題上，人們應該記得愛麗絲·漢密爾頓（Alice Hamilton）。漢密爾頓出生於1869年，畢生致力於為邊緣化和弱勢群體服務。她獲得醫學學位，併成為哈佛大學首位女性醫學教授，但她在接受職位前，堅持合同允許她兼職在芝加哥的赫爾之家（Hull House）工作。赫爾之家是為貧困社群提供社會服務的機構。漢密爾頓透過與工人交流，直接瞭解他們的職業健康問題，並實地考察工廠，發現許多工人長期暴露在鉛中毒、一氧化碳中毒及粉塵環境中，健康狀況堪憂。當她質問僱主為何工人健康如此惡劣時，甚至有人冷漠地表示工人回國後“就死了”。透過調查，她首次提出“人為造成的職業病”概念，這在當時引發極大爭議。她發表了大量關於職業健康的文章，尤其關注鉛的危害。她的貢獻得到了認可，美國國家職業安全與健康研究所（NIOSH）以她的名字命名了研究實驗室。
這本書的一大特色，是不再把個體當成健康問題的分析單元，而多找一些外部原因、社會原因。“每個社會在創造自己的生活方式時，也創造了自己的死亡方式。”書中讓人複合地考慮健康的上游、中游、下游因素：
“上游”因素是制度設計、法規環境和社會經濟政策，它們決定了資源的分配和社會執行規則，對健康產生根本性影響。例如，一個國家若實行全民醫保制度（制度設計），則能顯著提高國民的醫療可及性；嚴格的環境保護法規（法規環境）能有效減少空氣和水汙染，從而降低呼吸系統疾病和癌症的發病率；而公平的稅收政策和社會福利制度（社會經濟政策）能縮小貧富差距，使低收入人群也能享有基本的健康保障。
“中游”因素包括醫療保健系統、社群環境和工作場所條件，它們影響人們獲得醫療服務和健康生活環境的質量和機會。比如，優質的醫療保健系統（醫療保健系統）能提供及時有效的醫療服務，降低疾病死亡率；安全的社群環境（社群環境）能減少暴力和事故的發生，保障居民的人身安全；健康的工作場所（工作場所條件）能減少職業病和工傷事故，提高員工的身體和心理健康水平。
“下游”因素是個人行為和生物學因素，它們直接影響個體健康，但受上、中游因素的制約。例如，健康的飲食習慣和積極的鍛鍊行為（個人行為）能預防慢性病，但這些行為的養成往往受到社會經濟條件和文化環境的影響；遺傳基因（生物學因素）決定了個體對某些疾病的易感性，但環境因素和生活方式也能顯著影響疾病的發生發展。簡而言之，上游因素決定了中游因素的質量，中游因素影響了下游因素，最終下游因素體現了整個系統的健康結果。
健康的社會決定因素一說，是能夠開天眼的：過去或許你還覺得健康僅僅是生物層面的事，你會發現其實環境因素，社會因素，在我們生活中比比皆是。不過此書淡化健康的個體責任，強化社會責任，在美國當前的政治形勢下，是顯得偏左的思維。
目前美國政府的健康政策對健康的社會決定因素（SDOH）的推廣起到了反作用。例如， 他們試圖透過多種方式削弱 《平價醫療法案》包括取消強制參保條款、減少對保險市場的補貼以及鼓勵各州申請豁免。這些舉措導致部分州和地區的醫療保險覆蓋率下降，尤其是在低收入人群和農村地區。一些農村醫院由於失去資金支援而關閉，導致當地居民難以獲得及時的醫療服務。在本書所說的住房和健康方面， 政府提議大幅削減住房和城市發展部（HUD）的預算，這影響了低收入家庭的住房援助專案。 例如，一些家庭被迫搬離原本可負擔的住房，遷往條件更差、更擁擠的社群，這增加了他們患病的風險。在食品領域， 對食品援助計劃（SNAP）和婦女嬰兒兒童食品補助（WIC)專案的削減，導致許多低收入家庭難以獲得足夠的營養食物，這直接影響了他們的健康狀況。連移民政策都能影響公共健康。 “公共負擔”規則擴大了可能被拒絕移民或綠卡申請的範圍，包括那些接受過醫療補助、食品券或住房援助的人。 這導致許多移民家庭出於恐懼而放棄了他們有資格獲得的醫療和社會服務，即使這些服務對他們的健康至關重要。 例如，許多移民兒童因此未能及時接種疫苗，增加了傳染病傳播的風險。 在得克薩斯州，我們州長阿伯特要求醫療機構提供給非法移民醫療服務的詳細費用，這既增加了醫療機構的負擔，也會讓非法移民擔心被舉報，而不去就醫。川普政府還放鬆了對空氣和水汙染的監管，這尤其影響了低收入社群和少數族裔社群，因為這些社群往往位於汙染更嚴重的地區。放鬆對燃煤電廠的監管導致空氣中顆粒物增加，加劇了呼吸道疾病的發生。 放鬆對飲用水的監管，導致一些社群的飲用水受到汙染，增加了居民患病的風險。
總而言之，如果說健康的社會決定因素是強調外部環境的話，現任政府更強調個人責任。也不是都沒有道理，本來就相輔相承：只能說風水輪流轉，社會決定論用藥過猛，過了幾年，經過選舉，再服用一劑個人決定論來調理而已。
原載於《南方週末》