前言
說來很有意思，從小到大一直沒有想過自己最終會做醫生這一個職業。在進入大學之前，我都沒有去過一次醫院，都不知道醫院的門朝哪兒開的。
我小時候的理想（小學時經常會為此寫的作文），有兩個，一個是教師，耳聞目染，看到身邊很多的好老師，諄諄教導，誨人不倦，自然而然希望成為他們中的一員，做一名人類靈魂的園丁。另一個理想是科學家，接觸了自然，物理，化學和生物科目的啟迪，時常憧憬自己有朝一日做一個探索未知，追尋真理的人，創造新知識，發明新技術，為人類社會的發展作出貢獻。
理想是豐滿的，現實是骨感的。1989年的高考會試，自己表現極差，差一點就沒能上大學。那年大學錄取又是減招，需要第二次填志願，老師和父母都說，你的這些分數就只能去醫學院了。
是不是金子總會發光？或許是我的開竅來得比較晚。沒想到，錯進錯出的我意外地發現在醫學院的學習生活中如魚得水，自己被醫學浩瀚的知識海洋所深深吸引，而且意識到醫生這個職業竟然是自己理想的教師和科學家的完美結合。每天面對不同病人的診治和宣教，不正是需要諄諄教導的愛心和誨人不倦的耐心；每天面對疑難雜症的考驗，不正是需要一個探索未知，追尋真理的科學精神。
在過去的十多年的美國行醫過程中，我寫下了200多篇醫學科普小文和一些行醫感受。總想找一個機會，把這些內容總結起來編輯成冊，可以是作為對大眾的科普宣傳，也是對自己人生道路的一種回顧。
時間擠擠總是有的
。
57. 論中國醫生培訓
中國的醫療體系以及醫生培訓系統與西方國家特別是美國的體系有很大的不同，其實認真來看，美國的醫生培訓系統在全世界也是獨樹一幟（要求完成本科學位後再上醫學院等等）。在80年代中國改開之後，國內的很多事情都要和國際接軌，其中也包括醫療和醫生培訓制度，希望向美國靠攏，目前國內火熱進行的住院規培和專科培訓在一步步完善中。
那麼問題是，中國是不是需要美國式的醫生培訓制度？
回答這個問題，首先需要簡單闡述一下美國的醫生培訓制度。總體來講，美國的培訓制度，繁瑣而規範。繁瑣是指對醫學生和醫生的要求高而複雜，醫學生需要先完成本科學位，然後進入4年的醫學院學習，前後就是8年，時間長，費用高。申請住院醫生培訓需要經過全國性的Match系統匹配，多步驟。住院醫生培訓過程中淘汰率也較高。第二點規範，是指所有的科目培訓具有全國統一標準，有章可循，量化到點，而且這些培訓過程不直接隸屬於國家，是多個非營利組織的協調，比如內科住院醫生的培訓主要有三個非營利機構共同參與合作並且確保全國範圍內的培訓規範化標準化，這三個機構是美國畢業後醫學教育評審委員會（ACGME），美國內科學會（ACP）和美國內科醫學委員會（ABIM）。透過這樣嚴格和系統的醫生培訓，最終目的是要求這些醫生在完成住院醫生培訓之後，可以獨立行醫，獨當一面。住院培訓畢業後的醫生統稱為Attending Physician即主治醫生，而這一頭銜在美國是醫生的最高級別稱號。美國建立這樣嚴格的醫生培訓也是為了保證醫生的自由度，由於培訓的全國同質化，醫生之間沒有等級，可以在全國各地自由行醫而不受制於某個醫院或機構。
現在來看一下中國目前的醫療系統結構。我總結為一個特點，等級制，包括醫生的職稱和醫院的分級。醫生的職稱制，醫學院畢業後醫生需要經過住院醫生，主治醫生，副主任醫生和主任醫生等職稱，而相對於獨立行醫能力而言一般需要達到副主任醫生級別。醫生的等級制限制了醫生的自由度，國內絕大部分醫生是體制內僱員。醫院的等級制，醫院的能力分為一二三級和每一級的甲乙丙劃分，醫療資源過度的集中在大型三甲醫院。目前國內提倡的分級診療其實是很好的適應了國內這種等級醫療結構，能夠很好地實現不同級別的醫院承擔不同級別的治療而很好地服務廣大群眾。這裡需要指出，國外不存在國內定義的這個分級診療概念的。
中國醫療系統還有一個特點需要指出，就是醫學生的學位複雜性，有5年的本科學位，有6年的本碩學位，還有8年的本博連讀學位。學位的複雜性反映在對醫學生和醫生的要求模糊，過度的強調了所謂科研的重要性而迷失了醫生作為治病救人的本質，在醫生職稱評定上亦是如此。
上述的國內醫療特點之間是相互相承，一環扣一環，想改變其中的一點必定受到其他條件的限制。
因此，照搬美國的規培和專培對於國內的醫療制度來說無異於淮橘為枳的結果。
由於中國醫療系統的特點，目前進行的美國式規培出現很多的阻力，在規培生方面，進不同的基地會獲得不同的鍛鍊機會，規培沒有全國的統一標準，規培生的待遇得不到保障，過多忙於初級的病例書寫而臨床操作手術機會少，上級醫生不放手不願教，還有規培的目的不明確，規培對職稱晉升的影響等等。在規培基地上，基地建設是否符合規範，帶教老師培訓是否到位，如何評估帶教和學生的培訓質量等等。由於學位的負責性，還存在學位替代規培的混亂現象。
現在回到本文開頭的問題，中國是不是需要美國式的醫生培訓制度？
我的答案是，在不改變整個醫療體系的前提下，不需要，也不應該。出國之前，我在國內做過5年醫生，我認為當時90年代初的國內醫生培訓已經做地很好。當年我醫學院畢業後進入醫院的心內科，但是需要先經過3年的內科各亞科輪轉，包括呼吸，胃腸，心臟，神經，內分泌，急診等等，而且每月輪轉有專門帶教老師負責，病例操作記錄在案，每年市衛生局進行住院醫生統一考試考查培訓質量，整個過程對我受益匪淺。
最後我給出我的建議，在現有的醫療體系下完善中國自身特色的住院醫生規培制度。簡化醫學生學位制度，只頒發5年醫學學位（碩士和博士是基礎研究學位），這樣更快更好地培養醫學人才。每個醫學院畢業生都需要經過至少3年的規範化培訓，由於醫院的等級不同，從不同等級醫院培訓出來的住院醫生將從事不同級別的工作，這樣可以培養更多的基礎醫療人員。如果需要在基層醫院開展新技術，相關醫生需要到上級醫院完成一定時間的進修和一定數量的病例。最後也是對整個系統的重要保障，偏遠地區基層醫生的收入要高於三甲醫院醫生的收入。
58. 美國有沒有分級診療制度？
中國醫改和中國足球很像，改了很多年，從來沒有讓老百姓滿意過。今天學這個版本，明天學那個版本，到頭來還是全國上下一團霧水，找不到方向。病患消費者抱怨，醫院醫務人員抱怨，就是衛計委頒佈制度的也是一肚子怨水沒處潑。
中國醫改正走入一個怪圈，正如治療疾病一樣，只是腳痛醫腳頭痛醫頭，沒有去看問題的本質，這樣如何能夠事半功倍。一個顯著的例子就是，過分強調分級診療的優越性，把建立分級診療制度作為深化改革的重要舉措，而沒有在醫療根本問題上下功夫。在說明和推廣分級診療時，國內往往舉出美國加拿大的制度為例，認為中外醫療差異的根源就在於國外實行分級診療制度和雙向轉診制度。一旦我們國內有了這個先進的制度後，一切問題就解決了。問題是不是這樣？
美國有沒有分級診療制度？答案是，沒有。
不是說美國病人必須要先看家庭醫生，重病才轉專科嗎？這個概念是片面和錯誤的。在美國，看病的過程其實是由病人的保險形式所決定的。美國保險形式很多，這裡介紹其中使用較為廣泛的HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization），其他的還有EPO，POS等等。HMO要求保險人選擇家庭醫生，轉診需要家庭醫生認可和推薦，保險人就診需要在保險覆蓋網路內進行。PPO不需要規定家庭醫生，轉診不需要家庭醫生推薦，但是需要保險公司同意；保險人可以跳出保險覆蓋網路就診看其他醫生，但是這樣的自費費用會很高。總體來說HMO保險費用相對比PPO保險便宜，但是，兩者保險各有利弊，保險人按照自身條件和需求決定哪種保險形式更適合。所以，從上面的解釋來看，在美國，病人不是必須有家庭醫生的。但是，你會發現，不論選擇何種保險，基本上每個有醫療保險的病人都有一個家庭醫生。因為家庭醫生可以看作是美國醫療就診制度的骨架。它的作用猶如一個門戶，面向廣大病人的需求。它又是一個診治病人的圓點，可以由此擴展出去。通常體檢預防疫苗還是慢性病高血壓老慢支糖尿病的隨訪，家庭醫生都是遊刃有餘。如果洞察到有關專科方面的特殊疾病或棘手問題，家庭醫生會迅速的把病人轉診給相關的專科醫生會診。家庭醫生不應該簡單的被稱為“社群醫生”。國內“社群醫生”的概念有相對三甲大醫院醫生低一等級的意思。在美國，家庭醫生都是經過正規三年家庭科或內科住院醫培訓，熟悉對常見疾病的處理和指南的掌握。由於規範的醫生培訓制度，家庭醫生的整體能力均衡，不論是在哈佛醫學院工作的家庭醫生還是在田納西鄉村的家庭醫生，處理疾病的能力沒有差別，家庭醫生之間沒有等級。家庭醫生與專科醫生也沒有等級差別，是互相協作關係。很多時候專科醫生在處理複雜病例時需要家庭醫生介入統一協調，因為家庭醫生更具有全域性觀。大型臨床中心比如梅奧中心，克利夫蘭中心都有他們自己機構屬下的家庭醫生組，家庭醫生擁有的廣大病源正是這些大中心醫療金字塔結構的堅實底座。
在美國，醫生之間沒有等級差別，醫院之間也是不分等級。把醫院服務分級是封建等級的舊俗觀念。在崇尚民主自由的美國，如果限定病人入某個醫院看病，這樣的行為將是何等的重罪。那麼在美國是如何讓百姓高高興興的在當地社群醫院看病而不是擠破頭去哈佛梅奧的呢？保持美國醫院沒有等級而且能力均衡是依靠建立在美國醫療服務的全面規範化操作之上，同一個疾病在社群小醫院的處理結果與大臨床中心結果相似，病人就沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫院了。比如同一個肺炎的病人，進入一般社群醫院和到高大上的哈佛醫院，他們之間的診斷檢查用藥住院時間都是一樣的。我所在的一個社群醫院，151張床位的小醫院，每年心臟搭橋手術80-100例；另一個社群醫院，200張床位，每年心臟手術200-300例，這些手術的成功率愈後和哈佛梅奧一樣。需要提到，雖然美國醫院沒有象中國醫院分等級，但是醫院之間的能力極限也是存在區別的，這個區別主要在兩方面，急診對創傷的處理能力的不同和對疑難雜症的處理能力的不同。緊急醫療服務（EMS）會根據病人創傷程度把病人送至不同處理能力等級的急診室。在疑難雜症上是體現出大臨床中心的優越性，那裡有更好的科研團隊和更新前沿的醫療技術。但是當一項新技術透過臨床試驗而成熟後，此技術也會很快進入社群醫院使用。比如經皮導管主動脈換瓣術，近幾年技術已經成熟，去年我們當地的一個社群醫院已經可以單獨開展這項手術。
美國沒有分級診療制度，美國每年有12億人次的就診量，其中81%發生在家庭醫生的診所。不是制度的因素，那麼，中國醫療與國外的差距到底在哪裡？中外醫療的差距關鍵是規範化程度，這就是國內醫療的根本問題。醫療行業管理的規範化，醫生培訓的規範化，指南操作的規範化，醫療保險的規範化。如果我們認認真真的做好醫療規範化建設，老百姓在縣醫院看病和去協和看病效果一樣，還有人會勞民傷財的跑大城市三甲醫院嗎？在國內醫生培訓規範化上，已經看到起步和一些好措施。但是需要指出一點，在目前缺乏規範化氛圍的情況下，國內首先需要規範化培訓的不是那些住院醫生，而應該是醫院領導和大部分帶教老師。“上不正，下參差”，不在上層樹立起模範標準，如何讓年輕醫生跟隨？
寫此文不是為了抨擊中國醫改，只是想為之獻計獻策。最後，表達一下我自己對醫改的觀點。在規範化的前提下，且只有在規範化的前提下，“分級診療制度”概念在現今中國醫療改革措施上可以是一條很好的出路。國內有長期醫院分級的習慣，正好符合了“分級診療”的要求。中央需要加大醫療投資，預計醫療將可以成為國民生產總值的另一個增長點。以醫保為基礎，建立國家單一醫療保險制度，執行形式可以類似HMO。加強對低收入和特殊人群的醫療保障。最佳化商業醫療保險對國家保險的彌補作用。打破醫院公有制大鍋飯，放開醫生執業自由度。重新定位醫療服務收費和報酬體系，讓醫務人員收入陽光化。
59. 美國醫生的行醫模式
美國醫生在完成住院醫生培訓之後就是自由執業者。由於規範化培訓，醫生質量均衡，美國執業醫生沒有等級制，自己管理自己的病人併為自己的行醫負責。待遇上也常常是剛畢業的和工作20年的一視同仁。在美國，有些病人還會更喜歡看新畢業的醫生，因為他們新鮮出爐，掌握最前沿知識技術。
美國醫生的行醫模式大致有三類。1，獨立開業，Solo Practice。小規模診所，病人有限，自由度大，開銷小，收入高，但是工作強度較大，潛在金融風險較高。2，醫生集團。Group Practice。兩個或兩個以上醫生組成團體，可以是一個專科，也可以是多專科集團。大規模多診所，病源互補廣泛，金融風險較小，生活方式較好，收入好，但是自由度低，集團開銷大。3，醫院僱員，Employed Physician Practice。醫院裝置資源強大，病源充足，金融風險小，生活方式好，福利好，但是沒有自由度，收入較少。除了上述三種常見行醫方式，還有一種很少見的合同醫生方式，Locum Tenens。醫生中介公司牽頭，全國各地打短工，靈活性好，報酬高，但是不穩定。總的來說，美國醫生行醫模式其實可以看成兩個型別，把前面兩者稱為私立醫生，自己開業，自己做自己老闆，還有一種就是受僱醫院體制內，為別人打工，拿工資。其中的區別可以比喻成一個是住自己的房子，另一個是租房子住。我本人就是體制內拿工資的醫生，相當於國內公立醫院醫生。醫院合同規定我不能私自開業看病人，所以醫療活動限制在醫院給的規定內。在美國醫生中，大致53%的醫生自己開業，42%醫院僱員，5%其他。
在美國，多個醫生合起來開診所就是醫生集團，大家一起做老闆，做合夥人（Partnership），年底分紅。為什麼要合夥做醫生集團，因為這樣可以得到更多的病人。醫生的工作就是看病人，看更多的病人就意味著更多的收入。美國醫生和病人之間有相互擁有感，病人看一個醫生之後很少會再改看其他醫生。擁有更多的病人，佔有更大的市場，醫生集團才能生存壯大。多專科醫生集團可以很好的把病人控制在自己的專科範圍，各科會診也不會流到外人田去。醫生集團有自己的門診診所看病人做檢查。對於住院手術病人的處理，醫生集團需要和一個或多個醫院簽署協議，使用醫院裝置，收住院病人，做手術做操作。在美國，開業醫生和醫院的關係就是明確的合作伙伴。醫院歡迎醫生收病人到醫院來做檢查做手術，醫院可以收取床位費護理費檢查費等等，醫生同樣可以收取住院病人的診療費和手術費，雙方互贏。舉個例子，我所在的城市，30萬人口，有一個8人心外科醫生集團。他們是這個城市的唯一心外科醫生集團，因為多少醫生的存在決定於醫生和病人的供需關係，30萬的城市裡更多的心外科醫生集團得不到生存。這個心外科集團與本市的三個醫院簽有協議，整個城市內有病人需要心臟手術都將是經過這個醫生集團操作。到哪個醫院手術取決於心內科推薦醫生的所在醫院或者是病人的選擇。在美國，醫生集團可以發展並且做到很大，開自己的醫院，進而形成醫院網路（Healthcare Network）。一個簡單例子就是著名的梅奧診所（Mayo Clinic），一開始是Mayo父子三人的小醫生集團，逐漸擴充套件到如今的大集團。當然，現今在梅奧工作的醫生都是受僱醫生了，為梅奧打工。從美國的醫生集團的發展來看，醫生集團的壯大發展不是簡單的依靠資本的執行，更重要的是強有力的領導班子，富有活力的醫療人文和卓越服務的競爭精神。在梅奧診所中我們看到病人為中心的醫療理念Patient Center Care，克利夫蘭診所Cleveland Clinic中的高效多專科整合理念，蓋辛格診所Geisinger Clinic 中的最佳醫療模式Proven Care，夏普醫療Sharp Healthcare中的服務最佳化指南AIDET，等等。
醫生集團簡單來說就是一種醫生行醫模式，形象來說就是多個醫生一起開了一個醫生公司。國內醫療改革初進，很多新鮮事物不斷湧現。特別是在公有制醫療轉型過程中，部分國家政策區域真空，出現很多模糊概念。我們談到的醫生集團的概念，被引進到國內，一下子變成高大上，而且實踐中亂象叢生。走出體制的私立醫生成立醫生集團是這一模式的正途，但是目前很多公立醫院的體制內醫生也相互結合做所謂的醫生集團，很難讓人信服。我曾經在一個論壇上說過，不脫離體制的醫生集團就是耍流氓，有點笑話的意思，但是當時引起很多人的共鳴。體制內的醫生搞醫生集團就是把“走穴”合法化，就如30年前改革開放初的“官倒”一樣，佔有壟斷資源做一本萬利的生意，不合理也不合法。目前國內還有一個現象是醫生集團的高階化，面向高階人群，提供個體化服務。醫生集團缺乏與基礎醫院的聯絡以解決長期基層醫療缺乏的困境。這樣的結果源於國內醫療價格錯位和支付手段落後。因此，醫療集團作為一個新鮮事物與國內的醫改一樣需要很長的一段路要走而且是一段逐漸規範化系統化的道路。基於中國集權的國情，我一直認為國內改革的發生發展一定是至上而下的政策制定和貫徹，沒有這個前提一切都將是空談，醫療改革也是這樣，醫生集團的放開和實施也是這樣。一貫的放任基層摸索碰壁再探索，結果會一片狼藉。如果要搞好醫生集團，加深醫療改革，國家一定要首先放開醫療市場，取消公立醫院壟斷地位，讓私營醫院與公立醫院有同等競爭條件。其二，放開醫生自由執業，讓醫生有能力走出體制，給醫生自由身的選擇權。這一定有一個鎮痛的過程就如當初打破大鍋飯的國有企業改革一樣。其三，完善醫生規範化培訓，取消等級制。獨立行醫的能力有界定和說明。最後，醫療價格由市場和規範共同決定，完善付費系統，引入健全商業醫療保險。
60. 101歲病人
這個週末開始醫院值班一週。
週六去醫院查房，其中有一個是我的老病人，看過我的門診，是100歲的E。她很胖，看上去像80歲左右的樣子，思維敏捷，生活自理。E有嚴重主動脈瓣狹窄，以前在門診隨訪的時候和她談過主動脈瓣狹窄的手術治療，包括現在很常用的經導管主動脈換瓣術（TAVR），她當時拒絕了手術的選擇，她說自己一大把年紀了，不想再折騰了。我們一起決定不再做心超繼續看它的狹窄程度。
兩天前，E因心衰症狀收入院，利尿效果不好，一直有呼吸困難需要吸氧，醫院又做了一個心超，這次是危重主動脈瓣狹窄。週六看到她，稍活動就氣喘，和她再次談到TAVR治療的話題，沒想到E很爽快的同意了，還問我能不能馬上做，她不想這樣Suffering下去。我說好，週一我來聯絡我們的TAVR手術小組給你儘快做。
今天是E的101歲生日，我一進她的病房就慶祝她“生日快樂”，可E並不是很興奮，懶洋洋的樣子，或許也是由於心衰症狀沒有控制好。E說她很喜歡100歲的自己，而不喜歡101歲的自己。E給我看了她手機上家人的照片。
E以前是一名護士，輾轉過許多地方。後來在西雅圖遇到了她的第二任老公，他們兩人一起去阿拉斯加的一個小鎮工作。他老公是地區教育管理人員，管轄很多學校。E來到阿拉斯加後也不做護士了，幫著老公管理學校財政。他們所處地方偏遠，行車不方便，他們的交通工具是船和小飛機。我說，我去過阿拉斯加兩次，看到很多人家後院都停著小飛機。E在阿拉斯加待了12年，從她說話的眼神中可以看出那是一段很幸福的日子。我問她，在阿拉斯加是不是經常看到北極光。E很興奮的說，是啊，看到過最美麗的北極光，它們在天空中跳舞。
朋友經常問一個問題，肥胖到底好不好？就如這個101歲的老人，很肥胖，也很長壽。其實在醫學上確實有這樣一個“肥胖悖論”，在相同慢性疾病情況下，如糖尿病，心衰以及癌症病人中，肥胖者比非肥胖者更長壽。為什麼會有這樣的現象呢？其實，任何疾病的終極或人的終極都是消耗性狀態，肥胖者有更多的能量可以維持消耗而可以活的更長。是不是有點反常理的感覺？但是反過來看，肥胖增加了高血壓，中風，心血管疾病等等危險性，在總的生存率中，肥胖者是下降的。所以中國有句古話，“有錢難買老來瘦”。當然太瘦不好，那是另一個話題了。
我的觀點是，年紀大了，稍微胖一點沒關係