文 | 李厚辰
近日，美國的一起槍擊事件引爆輿情。
槍擊者是一位義大利裔年輕人，而死者是美國最大的醫療保險企業——聯合健康保險公司的CEO。這是一件小機率的偶發事件，不過令人驚訝的事情在後續發生。這個槍擊事件博得滿堂彩，槍擊者引發前所未有的網路同情，成為新時代羅賓漢式的英雄。
這背後是美國人對商業醫療保險體系的怨聲載道。槍擊現場的彈殼上寫有“否認”、“辯護”、“拒絕” 等詞語，與保險公司在拒絕理賠時常用的術語相似，引發巨大的網路共鳴。
現代社會，醫療在任何國家都是一筆巨大的支出，而醫療資源總是緊缺。韓國醫學院擴招導致了曠日持久的抗議；英國極右翼政黨除移民外的另一議題就是對英國醫療體系的抨擊；我國醫保集採的新聞，最近引發討論。因此這起槍擊事件同樣值得我們關注。
更不用說這次批判的話語也是我們熟悉的所謂資本家的貪婪，美國醫保的問題被理解為可憐的底層人民與貪婪資本家間的矛盾——一個道德問題，並因此認可了殺人犯罪。很難分辨這是一種黑色幽默，還是真心認為問題可以靠突破犯罪邊界解決。
據傳槍擊事件後有其他商業保險公司調整了報銷程式，讓這一切“美好”得像復仇爽劇。但在我看來，一切長得像復仇爽劇的東西，都是假的。
01.
患者、醫生、醫院、藥企、保險公司
限制了資本家的貪婪，就可以保護底層人的醫療權力，是過於簡單的想法。
設想一個基本問題：患者願意多治療還是少治療？從疾病心理學的角度，患者自然願意多做檢查，多使用診療手段好降低自己的治療風險，增加治癒的可能；從醫院和醫生的角度，自然也願意多治療，多使用診療、藥物與手術，醫院和醫生都可以增加收入；從藥企的角度來看，更不必講。
在整個醫療鏈路中，為診療買單的人才願意少治療。如果患者自費進行治療，自然會量入為出，只要診療方案夠用就行，但如果患者的診療支出來自保險，就沒有這個顧慮。
這是很嚴重的財政問題，在各個國家，財政對醫療的補貼都是財政支出中的絕對大專案。如果醫療體系放開閘門最大化診療資源的使用，恐怕醫保基金很快就會入不敷出，寅吃卯糧，整個醫保體系的可持續性大受影響。
《迫在眉梢》
不只是錢的問題，在任何人口大國，醫療資源都是稀缺資源，如果放開手腳使用診療資源，醫療體系的擁擠可能會進一步加劇，會導致醫患矛盾激化。
當然，保險公司也不是一心為民，不是心繫醫保體系可持續與醫療資源的合理分配排程，進而制定給付政策。保險公司要求財，且制定保險政策肯定會對某些患者造成不利影響，所以醫療保險是絕對的高危職業。
這個世界上有一些工作註定要得罪人，也是矛盾最尖銳的工作，比如法官、醫生、醫保公司。
法官審判有輸有贏，判決失敗方當然充滿怨氣；醫生治病不可能100%治癒，治療失敗的病人及家屬當然心有不甘（根據2018年的統計資料，美國醫療工作者佔所有因暴力導致的非致命工作場所傷害的73%）；保險公司的政策不可能100%實現賠付，被拒的客戶一定覺得天大的不公。這些都是人之常情。
我不認為保險機構沒有問題，企業逐利肯定會出現過度的情況，但逐利過度真的只是“企業家貪婪”的問題嗎？
02.
醫保體系的問題：複雜性
此次刺殺事件中被殺的CEO湯普森在2023年的總薪酬為1020萬美元，包括基本工資、獎金和股票期權。這是個大到讓人心生怨怒的數字，醫保使用者有時因保險公司拒絕賠付而破產，但保險企業CEO竟然領著千萬的年薪。
假設嚴懲這些貪婪的資本家，讓他們免費為市民服務，剝奪他們所有的薪酬來給予醫保客戶。聯合健康集團2023年支付的醫療服務總額超過3000億美金，湯普森的收入佔這個數字的十萬分之3.4，實在是於事無補。
根據2023年財報，聯合健康集團的淨利潤為223億美元，營業收入為3716億美元，醫療服務支出佔保費收入的83.2%，這個支出額符合行業平均水平，並不算高。
從這些數字上看，讓管理層義務勞動，或直接把聯合健康集團變成公益企業，恐怕都無法滿足所有人的所有醫療需求，這必然是個資源稀缺的市場。
《迫在眉梢》
且減少私立保險企業的管理者激勵會遭遇巨大的管理問題，假設我們不充分激勵管理層，哪怕是1%的績效和效率擾動，帶來的影響都在30億美元以上。這就是金融業、對沖基金、風險投資行業高薪的原因，對管理人員千萬美元的激勵水平可以帶來幾十億美元的效益，很划算。
所以美國醫保體系的問題不是分配問題，實際問題會比這個複雜，或者說更技術性。例如現代保險體系已經是一個非常複雜的系統，醫療保險相當於保險體系的複雜性疊加醫療體系的複雜性，這已經超出了普通市民可以掌握的範圍。
根據美國的一項調查，過去一年裡，至少一半擁有四大主要型別保險（僱主提供保險、聯邦醫保、聯邦醫療補助或平價醫療法案市場保險）的人表示，他們在使用保險時遇到了問題。這些問題包括最基本的，例如無法預約被保險計劃覆蓋的醫生，發現其藥物未被覆蓋，或者被拒絕批准醫生推薦的治療。
個人在購買醫保時，完整了解保險條款、保險與醫療系統的銜接條件，基本已經成為了不可能的任務。而醫保體系的簡化也並不容易，之所以這麼複雜， 就是要在完成消費者服務的基礎上控制成本，實現利潤最大化。請注意，醫保企業利潤的最大化與醫療資源的使用效率具有相關性。
這裡存在一個不可能的三角，即醫保的簡明、患者的消費體驗、醫保企業的利潤。現在的做法明顯是在嘗試最大化企業利潤，以及考慮患者的體驗，那醫保體系的規則與條件就疊床架屋，越來越複雜。
這裡可以介紹美國醫保的HMO模式和PPO模式的區別，HMO即Health Maintenance Organization（健康維護組織），在這個模式下，患者必須選擇指定的醫生、醫院和護理服務。往往需要首先接觸一位初級保健醫生，所有的醫療服務必須由這位醫生進行轉診。
很多時候，這些轉診需求還需要交由保險公司做“事先授權”，即必須與保險公司確定一個診療方案是否可以保險，得到其認可後才能完成賠付。這個流程在很多情況下是致命的，一些危重疾病禁不起轉診流程的時間與官僚拖欠，更無法承受可能會反覆多次的“事先授權”行政文書流程，這些複雜的限制被很多人詬病。
因此另一個模式PPO，即Preferred Provider Organization（特約醫療組織），允許患者在醫保網路內外自由選擇醫生和醫院，也可以直接預約專科醫生，無需初級保健醫生批准。但這個模式的自由度是有代價的，其保費和自付比例都顯著高於HMO模式。
在美國的一些州，因為尖銳的醫保體系問題，立法機構訂立患者權利法案（Patient Bill of Rights），例如馬薩諸塞州的法案就允許急診服務使用PPO模式，無需事先保險批准。更多州的法案都增加了患者對醫保公司進行訴訟索賠的權利。
《迫在眉梢》
但這種法案往往導致醫保體系的費用上升，不管是個體市民，還是用工機構，都在面臨更高的保費支付壓力。隨著醫療費用繼續飆升，PPO的醫保又回頭開始實行類似於HMO的做法，尤其是要求事先批准。
因此，針對醫保體系的反省與技術性調整最佳化，在美國早已有豐富的實踐經驗，但如果整個體系的結構沒有巨大改動，醫保體系的基本體驗不太可能取得根本的緩解。
03.
走向體系改變的可能性
在美國，對醫保體系進行整體改變的呼籲由來已久。民主黨參議員伯尼·桑德斯說：
“我完全譴責這起事件。這是一種可怕的行為。但它在網路上的反響表明，許多人對健康保險公司感到憤怒，這些公司透過拒絕向他們及其家人提供急需的醫療服務而賺取鉅額利潤，人們對保險公司的憤怒反映了他們對當前醫療體系的感受。這套體系已經破碎而且冷酷無情。”
他對美國當前醫保體系深惡痛絕，從1999年開始，他就呼籲擴大聯邦的醫療保險專案到所有人。2010年，隨著《平價醫療法案》（Affordable Care Act）的透過，桑德斯表示支援，但同時認為該法案不足以解決美國醫療體系的根本問題，需進一步擴充套件到單一支付體系。
單一支付體系（Single-Payer Healthcare System）就是很多社民黨國家（比如日本、英國）的醫保體系。整個國家有政府管理的醫保公司，而這家醫保公司負責全民的醫保體系設計和執行，用稅收直接支撐，非盈利，是純粹的政府服務。
《疼痛難免》
2016年總統競選時，桑德斯將此命名為“Medicare for All”（全民醫保），並將此作為主要政綱。然而，單一支付體系雖然在全球很多發達國家施行，在美國卻完全沒有共識。特朗普甚至希望取消《平價醫療法案》，重回純商業醫保時代。
因此在美國的體系下，桑德斯的激進單一支付體系不僅不可能在兩黨分歧的國會獲得透過，也面對諸多的阻礙。例如既有的強大私營保險公司與製藥公司的阻礙，因為政府作為單一買方，可能大幅降低藥品價格。
在聯邦權與州權的博弈中，基於聯邦建立單一支付體系，也會損害州在醫療事務上的自主權。且如果需要建立這樣一個系統，勢必需要加稅，無疑增加了難度。
更不必說就算國會透過，從現有的體系轉向單一支付體系，需要政府籌措一筆天價的資金承接現有商業醫保的資源。根據2018年的一項分析，實施“Medicare for All”計劃10年，成本約為32萬億美元。
這是一筆難以承擔的制度轉變成本。
單一支付體系本身也並非完美，以英國和韓國為例，醫療體系已經成為這些國家最主要的社會矛盾。政府預算總是有限，導致醫療資源常常不足，非緊急醫療服務需要等待數月的時間。在韓國，發達的醫保體系導致醫療資源過度使用的現象非常突出，真正需要治療的患者可能面臨資源短缺。
而這種單一支付體系的醫療機構也具有公益性，公立醫院醫護人員的薪資水平難以上漲，導致人才流失嚴重。不管是英國還是韓國，醫療人才都極端匱乏。韓國為解決這個問題所推行的醫學院擴招，還成為醫療體系與政府曠日持久的對峙，而很多醫生更容易選擇整形醫院等收入較好的門類。
《疼痛難免》
這個世界上，面對老齡化和醫療體系精細化，也許並不存在完美的醫保體系。
尾聲.
反精英的當下
對醫療體系的抱怨由來已久，也許將與任何社會長期相伴。但當街刺殺醫保公司CEO實屬罕見，而比這個更罕見的，是這樣的刺殺竟然博得滿堂彩。
所以也許真正的問題不是醫保的問題，它不過是一個導火索，真正的問題在於社會矛盾的劇烈，美國社會民粹主義政治和反精英文化的日益高漲。
金融危機和大衰退時期的商業巨頭、新冠疫情期間的公共衛生專業人士，以及兩黨政治“建制派”的成員、醫保體系的高管，這些群體被指責為日益加劇的社會矛盾和國家治理失調負責。
在這樣的文化下，假訊息是不可能避免的。湯普森被刺殺後，民主黨籍眾議員羅·康納錯誤地聲稱，2023年，前七大健康保險公司的利潤總額達到1.39萬億美元。這個恐怖的數字引爆了公眾對這些企業的憎恨，但實際上，真實的利潤數字是707億美元。
《迫在眉梢》
當然美國的醫保問題絕非無可救藥。不管是增加私營醫保公司的監管和競爭，尤其是嚴格執行反壟斷法為醫保行業引入更多競爭，還是聯邦政府提供更多補貼，例如擴大現有為低收入人群、孕婦、兒童、老年人和殘障人士等特定群體提供醫療保障的醫療補助，覆蓋更多的較低收入人群，會對貧富差距拉大的社會提供更好的保護。
但無論如何，把醫保問題想象為一個需要“現代羅賓漢”來解決的問題，一個貪婪資本家造成的問題，恐怕只會讓真正的答案越來越遠。
*本文原標題《醫保企業CEO被當街刺殺，美國醫療的問題不可能靠“羅賓漢”解決》，宣告：文章觀點僅代表作者本人，不代表看理想平臺立場，歡迎提供不同意見的討論。封面圖來源：央視新聞，編輯：B，策劃：看理想新媒體部。
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