太可惜!澳洲兩歲男孩錯過3次救命機會!父母切記這一法則

這個故事太令人難受:兩歲的澳洲男孩 Joe Massa,因醫院急診的延誤,永遠離開了人世 — 儘管只需要簡單的靜脈輸液就能救他的命。
(媽媽和 Joe)
01.
Joe 是一個2歲的澳洲小男孩,喜歡恐龍、喜歡在花園玩耍、"聰明又可愛"。
2023年9月的一天,Joe 覺得不舒服,父母帶他去了醫院。本應是一次常規的就診,誰知他卻再也沒能回家。
他的父母痛不欲生,媽媽 Elouise 和 爸爸 Danny Massa 表示,他們孩子的的死亡原可避免、完全源於醫院的系統性失誤,包括翫忽職守、關鍵性延誤和誤診。
他們要求立即進行改革和追責,以確保其他家庭不再經歷這種悲劇。
"從我們跨進急診科那一刻起,Joe 就沒有活命機會了。"媽媽 Elouise 說,"這就是我們發聲的全部意義。"

Joe

9月14日清晨,在經歷整夜嘔吐後,Joe 被送往這家位於Frenchs Forest 的醫院。
早晨7點06分抵達時,男孩心率已危險飆升,面色蒼白全身癱軟,逐漸失去反應。
醫療記錄顯示:他當時出現嚴重低血容量症狀,這種因體液大量流失導致的病症,通常需要透過靜脈輸液復甦來治療。
而調查中發現,關鍵問題出在分診環節:
當時,急診分診護士將喬歸類為“三級病例”(需在30分鐘內處理),而非需要10分鐘內搶救的"二級病例”(適用於存在直接生命威脅的急症)。
後續《嚴重不良事件審查報告》(SAER)證實,Joe 當時182次/分鐘的心率本應明確歸入二級,並立即啟動快速反應機制。
這是醫院的第一次嚴重失誤!
  • 7點39分,在候診超過半小時後,一名護士才將 Joe 母子帶往兒科急診區。
  • 儘管當時有空置病床,醫護人員卻讓這個垂危的孩子坐在椅子上。
SAER報告還特別指出,事發時急診科人員配置正常,候診室人數"低於平常水平"。
進入診療階段後,負責 Joe 的僅有一名註冊護士和一名急診高階培訓醫生。此時男孩心率已飆至197次/分鐘,卻仍未升級為二級病例。他被誤診為腸胃炎。
這是醫院的第二次嚴重失誤!
在接下來的三小時裡,醫護人員繼續無視 Joe 一些危險的體徵:
心率爆表、身體癱軟、
出現皮疹和意識喪失…
這是醫院的第三次嚴重失誤!
直到10點30分,另一名急診護士才發現情況危急,將 Joe 轉入復甦室。
10點47分,男孩突發災難性心臟驟停。
而這時,一切已經太晚!
儘管進行了29分鐘心肺復甦,但由於長時間搶救造成的不可逆腦損傷,最終未能挽回生命。
媽媽痛訴,在心臟停跳前,醫護人員甚至從未給 Joe 連線過生命體徵監測裝置,自己"至少三次"要求靜脈輸液、卻始終未果。
"Northern Beaches醫院的醫療系統在每一個環節都辜負了我們。"Massa 夫婦接受澳媒採訪時表示,
"Joe 是個美好的男孩,深受哥哥姐姐寵愛。他擁有最具感染力的笑容,人生才剛剛開始。我們不希望再有其他家庭經歷這種噩夢。"
爸爸 Danny Massa 回憶衝進復甦室的那一刻:"我觸控他臉龐的瞬間,他的心臟停止了跳動。那個畫面將永遠銘刻在我的記憶裡。"
媽媽 Elouise 補充道:“因為我們被忽視了,我沒能在 Joe 生命的最後時刻握住他的手。他轉過身去嘔吐,一滴眼淚順著他的臉頰滑落,而我還在電話裡歇斯底里地對朋友喊著,想把 Joe 轉到其他醫院。”
提交給新州衛生部的《嚴重不良事件審查報告》(SAER)指出,Joe 的案例中存在多項嚴重失誤,包括:
  • “未能識別並應對處於危險區的心率,特別是在無發熱的情況下”
  • “未能回應家長的擔憂”
  • 以及“未能按照內部升級流程響應臨床醫生的擔憂”
報告還建議對醫院的患者資訊系統進行審查,目前該系統無法自動標記、並升級危險生命體徵的警報。
該家庭呼籲對“Northern Beaches 醫院急診科的嚴重醫療事故及運營情況”進行獨立公開審查,同時要求:
“在全州範圍內強制執行REACH協議,確保每位家長或看護人在孩子病情惡化時,都被告知他們有權升級緊急應對措施,並透過簡訊通知他們”,以及“緊急升級醫院IT系統”,確保在發生人為錯誤時能立即向高危患者發出警報。
(媽媽和 Joe)
新州衛生部長 Ryan Park 計劃於下週與 Massa 一家會面。
她表示:“我已明確要求新州衛生部必須全面並儘快落實所有建議。這一事件引發了對私營化及其運營模式的嚴重質疑,該問題目前正由審計長進行審查。”
(新州衛生部長 Ryan Park)
02.

新聞後,讀者們發表了自己的看法,有人表示很憤怒:

護士和醫生不會故意做出錯誤的決定……但這種情況在澳大利亞各地的醫院中發生得太頻繁了,整個系統和醫療行業一直在讓家庭失望。
這種情況必須停止,整個醫療系統都需要重新整改……所有州和聯邦層面都需要重新審查。
我們的女兒出生時病得很重,幸虧我丈夫在醫療賠償部門工作,他才知道如何應對。我們在新生兒重症監護室,護士們上兩班。我丈夫觀察並詢問,然後要求高階會診複查。
在高階會診後的一小時內,NETS 接到了電話,我們被送往悉尼兒童醫院,
4 小時後接受了挽救生命的手術。
這新聞讓我很生氣。等待了 3.5 個小時,心率超過 180,才 2 歲……孩子每走一步,都沒有升級到 2 級,媽媽的擔憂和要求也被忽略了。
這個可憐的男孩……在一個資源豐富、識字率高的發達國家失去了生命。我同情你。我是一名醫療專業人員,帶孩子去醫院急診室時被多次拒絕,有時我甚至懷疑自己,我總是想到其他家庭可能沒有資訊/背景/沒法反映這種情況等等,這種現象需要停止。太多無辜的生命因為不可接受的原因而喪生,我真的很同情那些被遺棄的父母和家人。非常抱歉😢
太傷心了😭 向你的家人表示哀悼。在昆州,當父母覺得自己的患兒沒有受到重視時,就會援引“瑞恩規則”。我曾兩次對我的女兒使用“瑞恩規則”,這救了她的命。她可能在 1 周大時重病,1 歲時又重病瀕死。醫生們很困惑,但我們很幸運,兩次都有兒科醫生認真對待我們。這要是也能救了這個小男孩多好🙁。
把事情歸咎於腸胃問題太容易了,這讓我很生氣,那個漂亮的小男孩應該得到更好的待遇。他們怎麼能把分診搞得這麼糟糕!😡💔😓
……
03.

 澳洲醫院資源短缺 


 父母帶孩子看醫生怎麼辦 ?
上面事故,看之後真很讓人心寒,難道澳洲傳說中“世界一流”的醫療水準就這麼不堪?其實造成這些狀況是多方面的。
早在幾年前,澳大利亞醫學協會(AMA)就警告說澳大利亞的公立醫院處於“持續的緊急狀態”。
聯邦政府的資金不足
未能改善急診的等待時間
醫生們只能用更少的資源
來治療病情較重的患者
而且AMA的報告還顯示,由於醫院面臨人口老齡化不斷增長的壓力,越來越多的患者呈現更為複雜的合併症,因此
急診科和擇期手術的總體等待時間
幾乎就沒有改善過
“資源少,病人多”,這個每個澳洲醫院都不得不面對的問題。
而已經選擇在澳洲生活的各位爸媽們,以後帶孩子看病,這也都是一個逃不開的問題。
那父母們就只能束手無策了麼?並不是,幫主這裡有一些tips,希望大家記好,以後帶孩子看病會用得上:
— 01 —
 如果希望儘快見到醫生 
 不要去急診 
澳洲的急診,是按病人狀況危急程度,排列醫生問診的優先順序的。
上面新聞中的那名Perth小女孩,最後的死因還沒確定,不過按大家的常識看,也並非普通病了。
如果希望孩子儘快見到醫生,應該帶孩子去家庭醫生處,至少先讓有資質的GP先診斷。如果GP沒法診治,再拿著GP的referral推薦信去急診,這樣孩子會更快的見到醫生。
否則,到了急診,孩子的狀況只能和那些有緊急情況的病人一起排優先順序,你想想,急診裡擠滿了出車禍的、有腦傷的、摔斷腿的摔斷胳膊的……
而你的孩子,如果只是“發燒”,會排得上先看ta嗎?
— 02 —

 如果孩子已經幸運的見過醫生 


 而治療方案你不滿意時… 
如果孩子幸運的被醫生看過了,但是作為父母,你也有你的權力,使用“瑞安法則”(Ryan's Rule),可以把孩子治療的主動權放在自己手上。
曾有不少父母用這個法則救過孩子的命。幫主在以前的推送中也給大家講過這樣的故事,有興趣的爸媽們戳下面:
澳洲11天大嬰兒因普通病毒在醫院離世!心碎的母親提醒:這兩個字沒說,就別放棄
那麼如何使用這個“可以救命的法則”

如果你在昆州:

第一步:和護士或者醫生討論你的擔憂


第二步:如果你對討論結果並不滿意,再和當天輪班的責任護士交談


第三步:如果你對醫院隨後的反應和措施仍不滿意,

請致電13 Health(13 43 25 84),告訴他們你想援引“Ryan's Rule”,並提供以下資訊:

  • 病人所在醫院名稱
  • 病人姓名
  • 病人所在病房區名稱及病床號
  • 你的聯絡電話
如果你在新州:

新州有自己的“瑞安法則”,叫REACH,代表:


  • Recognise
  • Engage
  • Act
  • Call
  • Help is on its way
新州臨床卓越委員會患者基礎護理總監說,在評估孩子的健康時,父母絕對有權相信自己的直覺。並稱父母的意見絕對可以影響治療方案的改變。
維州呢?維州也一樣!
事實上,不論你在澳洲哪個州,《澳大利亞醫療保健憲章》都賦予患者一項權利:
就其護理和治療
提出“第二意見”
當你對診斷或治療不滿意時,你應該始終遵循自己的直覺並行使這項權利。你可以訪問以下網站,詳細瞭解你的權利:
https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/migrated/A-guide-for-patients-consumers-carers-and-families-v3.pdf
(網站截圖)
最後,希望每個孩子在生病時都能得到醫療系統應有的重視和照料。上面資訊,大家可以收藏備用,以備不時之需。
(來源:news.com.au)
 閒話澳洲 
華人學生在澳怎麼成為醫生
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