2025年7月12日，甘肅省成立省委省政府調查組，提級調查天水市麥積區褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題。調查組由省委省政府主要負責同志為組長，省紀委監委、省教育廳、省公安廳、省生態環境廳、省衛生健康委、省市場監管局等部門參加，並請生態環境部、國家衛生健康委等部委專家參與。國務院食安辦派出工作組指導督辦。
2025年7月20日，甘肅省委省政府調查組釋出了關於天水市麥積區褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調查處置情況的通報。通報內容詳見：天水幼兒血鉛異常調查情況，最新通報！
天水幼兒園血鉛事件發生後，因為之前很多事實並不清楚，所以阿寶一直很剋制，沒有對此事發表評論，而是靜待政府最終調查結論。
現在，提級調查的初步結論已經公佈，阿寶想說一下自己的看法。
天水幼兒園血鉛事件，始於幾個利慾薰心的蠢人下闖的彌天大禍。
網上有句很流行的話：當一件事情可以用蠢來解釋的時候，暫時不必用壞來解釋。
從調查結果來看，這場涉及數百孩子的重大公共衛生事件的起因，是蠢人的“靈機一動”。
根據政府通報：
“2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想透過增強食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認可，經投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料新增製作食品，同步拍攝照片、影片，並持續組織在微信群和朋友圈傳發。園長朱某琳在幼兒園就餐時也食用添加了顏料的食品，經檢測，其血鉛值為169.3μg/L。另據調查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價格為5.04元/100g，較顏料價格低，但使用比較後認為摻入顏料更鮮亮。”
這個通報內容，在阿寶看來是完全可信的。
通報裡面，有一個重要的細節，就是幼兒園的園長朱某琳自己也吃了新增顏料的食品，其本人血鉛也嚴重超出正常水平。
這完全可以佐證：這件事情之所以發生，固然是因為幼兒園管理經營者利慾薰心，為了擴大招生多掙錢而不擇手段。但在蠢和壞之間，更多的還是因為蠢。
事情發展到這一步，已經是必然引發嚴重輿情的惡性公共衛生事件。但只要政府部門及時查清真相，依法依規嚴懲肇事者以及監管失職的相關部門，那公眾的憤怒，更多的會集中在利慾薰心又蠢不可及的幼兒園管理者，以及有限的幾個管理部門身上。
由此引發的輿情，會非常劇烈，但充其量也是一場常規爆炸。
但天水幼兒園血鉛事件，最終卻變成了一場輿論場上的核爆，不僅國內輿情鼎沸，外媒也紛紛報道。輿情如同鏈式反應一般完全失控，宛如一枚重量級的氫彈，嚴重傷害了黨和政府的形象。
輿情由常規爆炸演變成核爆炸的關鍵，是天水市第二人民醫院和甘肅省疾控中心的錯誤檢查結果。
這兩家機構，一家是堂堂三級甲等醫院，一家是堂堂省級疾控中心。
堂堂三甲醫院，竟然擅自篡改檢查結果。堂堂省級疾控中心，竟然因為低階失誤導致所測血鉛結果嚴重低於真實水平。
這兩家權威機構出具的錯誤結果，在被外地醫療機構檢查結果推翻之後。公眾的質疑和怒火，理所當然的指向了當地政府部門。整個天水市政府乃至甘肅省衛生部門和疾控部門的信譽和權威，幾乎在一瞬間蕩然無存。
在當地政府和衛生疾控部門已經徹底失去公眾信任的情況下，天水幼兒園血鉛事件被提級調查。
最終公佈的提級調查結果，內容非常翔實，基本還原了事實真相。
但是，這份報告，依然沒有完全打消包括阿寶在內的諸多公眾的疑慮。
這份通報中，關於鉛來源的部分非常令人信服，不僅說清楚了作案動機（製造顏色鮮豔食品吸引客戶），也說清楚了作案過程（含鉛顏料購買使用過程，以及監控影片），並有有力的佐證（幼兒園園長也吃了，血鉛也超標）。
但是，對於將此事從常規爆炸演變成輿論核爆的關鍵環節，也就是當地三甲醫院和省疾控中心檢查結果同時出錯，而且是同時往低裡錯一事，通報僅僅闡明瞭事實和經過，卻沒有闡明當事人的動機，以及令人信服的佐證。
有些事情，能用蠢來解釋的，我們不必非要升級為壞。但是，如果單純用蠢來解釋天水二院和甘肅省疾控中心的所作所為，實在有些匪夷所思。
天水二院檢驗人員擅自篡改檢查結果，動機是什麼？僅僅是因為蠢嗎？
對甘肅省疾控中心檢查結果出錯的原因，通報是這樣解釋的：
“甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振盪搖勻後靜置時間過長（2小時40分鐘），導致出現血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規程，導致檢測結果與實際值出現巨大差異。”
這部分內容，講清了出現錯誤的事實，講清了出現錯誤的經過，卻沒有講清出現錯誤的根本原因–或者動機！
你要說：一個街邊衛生所，因為裝置落後和人員業務水平低下等原因，搞錯了檢查結果。我可以相信。
你要說：愚蠢的幼兒園院長為了讓自家幼兒園的食品顏色鮮豔而使用非食品顏料，甚至自己跟著和孩子一起吃。我可以相信。
你要說：堂堂省級疾控中心的專業人員，在處理檢查個案的時候由於偷懶和粗心大意搞錯了某個檢查結果。我可以相信。
但是，如果你要告訴我：一個堂堂省級疾控中心的，代表全省最高技術水平的專業人員，在各級政府和無數家長高度關注的，涉及幾百個孩子生命健康的重大公共事件中，竟然因為不認真不仔細，因為非主觀故意的低階技術失誤，導致幾百個孩子檢驗結果出錯，而且全都是往低裡錯~
這是不是太有些匪夷所思？
一個堂堂的三甲醫院，一個堂堂的省級疾控中心，在沒有任何人授意指示，沒有任何主觀故意的情況下，一起搞錯了孩子的檢查結果，而且是幾百個孩子的檢查結果~
你相信中國足球隊明年能得世界冠軍嗎？
我不相信！
省疾控中心檢查人員所犯的低階錯誤，僅僅是因為業務水平低？
這可是省疾控中心啊！堂堂省級疾控中心的專業技術人員，被委派參與涉及幾百個孩子的重大公共衛生事件的專業人士，竟然業務水平這麼低？
那我覺得，整個甘肅省疾控中心，完全沒有存在的必要了。該中心所有人員應該全部下崗，重新考核招聘。
或者，當事技術人員的水平不僅不低，而且非常高。高到了對每個檢查環節都瞭如指掌心裡門兒清，高到了可以輕而易舉的在正常檢查流程中不動聲色略動手腳，就能拿到想要的檢查結果？
所謂邪乎到家必定有鬼。非同一般的結論，應該要有非同一般的證據支援。
省級疾控中心技術人員，在這起涉及幾百個孩子的重大公共衛生事件中，在沒有主觀故意的前提下犯下了低階技術錯誤，導致檢查結果失真——要想讓包括阿寶在內的普通公眾接受這個非同一般的結論，調查組無疑需要提供更多的佐證。
最後我想說的是：天水幼兒園血鉛事件，給我們各級政府部門的教訓，是非常深刻的。
這件事情，本來是幼兒園管理人員和有限幾個監管部門的問題，只要在第一時間還原真相，嚴懲肇事者和責任人，輿情本不難平息。
但最終，這件事情就像葫蘆娃救爺爺一樣，不僅爺爺沒救出來，還搭上了包括天水二院和省疾控中心在內的諸多部門和諸多領導。
更惡劣的是，此事嚴重損害了黨和政府的聲譽。這種損害，必然會造成長期的嚴重後果。
我們的很多領導，在碰到問題的時候，不是想著如何處理“事情”，而是隻想著如何處理“輿情”。
其實，你只要本著對群眾負責，對事實負責的態度，認認真真的，實事求是的處理好“事情”，輿情自然也就消失了。
但是，如果你不去認認真真處理事情，只想著處理“輿情”，甚至求助於各種歪門邪道和非正常手段，試圖欺上瞞下，欺瞞公眾。
在這樣一個人手一個智慧手機的時代，這麼做的結果，很可能是把一場傷害有限的常規爆炸，演變成一場傷亡慘烈的核爆。
就像故事裡的葫蘆娃一樣，不僅救不出爺爺，還會把自己一個個搭進去。
孩子，是祖國的未來。
面對幾百個遭受鉛毒摧殘的孩子，我們每一個人，無論是官還是民，都應該心存敬畏。
爾俸爾祿，民脂民膏；下民易虐，上天難欺！