本週一，美國衛生與公共服務部長(HHS)小肯尼迪(Robert F. Kennedy Jr.)宣佈，數十家健康保險公司已做出承諾，將改革飽受爭議的“事先授權”流程，並推動醫保審批更加高效便民。
這項改革旨在簡化授權流程、加快審批速度，並確保換保後治療不斷檔，讓患者就醫更便捷、更有保障。
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美國醫保將迎來“大改革”
本週一(6月23日)，美國衛生與公共服務部長(HHS)小肯尼迪(Robert F. Kennedy Jr.)宣佈，數十家健康保險公司已做出承諾，將改革飽受爭議的“事先授權”流程，並推動醫保審批更加高效便民。
“事先授權”(Prior Authorization)是美國醫保系統中的一種審批制度，指的是在某些醫療服務、藥物或治療專案進行之前，醫生必須先向保險公司申請批准，保險公司確認該專案“有必要”後，才會同意報銷。
舉個例子，比如你需要做一次昂貴的核磁共振(MRI)檢查，即便醫生建議做，保險公司也可能要求先提交病歷、理由等材料，經稽核批准後，才能安排檢查並獲得報銷。
長期以來，“事先授權”流程因繁瑣、緩慢而備受爭議。患者和醫生常常需要提交大量資料，並經歷長時間等待，才能獲得批准，這不僅增加了行政負擔，也可能導致診療延誤，影響患者病情。
此外，一些合理申請被拒，也引發了對保險公司過度干預醫療決策的批評。
圖源：npr.com
除了簡化流程、減少需要事先授權的專案範圍(包括檢查、影像和處方藥等)，保險公司還將推廣標準化的電子授權系統，計劃於2026年底或2027年初全面上線，以實現審批流程的電子化。
此外，保險公司表示還將提升即時審批能力，縮短患者等待時間，確保醫療服務更快到位。同時，在患者更換保險期間，原有授權將保持有效，保障治療不中斷。
醫療保險與醫療補助服務中心(CMS)主任梅赫梅特·奧茲(Mehmet Oz)醫生也出席了當天會議，並在會議中指出，約85%的美國人或其家屬曾因“事先授權”流程經歷過醫療延誤或被拒治療。
奧茲強調，這項承諾並非強制性規定，也不是立法或行政命令，而是醫療行業自發改進的一次重要嘗試。奧茲表示：“這是一個良好的開端，且業界反應積極。”
作為聯邦醫保系統的核心監管機構，CMS負責監督覆蓋約6800萬老年人的聯邦醫療保險(Medicare)以及7100萬低收入和殘疾人群的醫療補助(Medicaid)。
圖源：Npr.com
小羅伯特·肯尼迪也稱，這項協議“意義深遠”，將有助於推動醫療體系朝著“讓美國重新健康起來”的目標邁進。
根據衛生與公眾服務部及健康保險行業政治倡導組織AHIP的介紹，該項承諾涵蓋6大核心內容總結：
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實現事先授權提交流程的電子化和標準化；
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縮減需事先授權的醫療服務種類；
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確保患者在治療過程中更換保險時，已有授權依然有效；
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提高授權決策及申訴流程的透明度與溝通；
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透過即時審批處理大部分申請，最大限度減少等待時間；
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確保所有臨床拒絕均由醫療專業人員進行稽核。
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目前已簽署改革協議的保險公司
美國健康保險計劃協會(AHIP)表示此次改革將影響持有Medicare Advantage和Medicaid保險的人群，並將惠及約2.57億美國人。
資訊擷取自1819News.com
衛生政策與研究機構(KFF)的資料顯示，一家保險公司在2020年拒絕了80%的索賠申請；而另一家公司在2021年的拒絕率則達到了49%。
資訊擷取自1819News.com
目前，包括UnitedHealthcare、CVS Health旗下的Aetna及數十家保險公司表示，他們將減少需事先授權的醫療專案範圍，推動流程標準化，並提升即時審批能力。
圖源：Npr.com
以下為承諾簽署參與改革的保險機構，供大家參考：
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AmeriHealth Caritas ;
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Arkansas Blue Cross and Blue Shield;
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Blue Cross of Idaho;
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Blue Cross Blue Shield of Alabama;
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Blue Cross Blue Shield of Arizona;
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Blue Cross and Blue Shield of Hawaii；
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Blue Cross and Blue Shield of Kansas ；
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Blue Cross and Blue Shield of Kansas City；
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Blue Cross and Blue Shield of Louisiana；
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Blue Cross Blue Shield of Massachusetts；
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Blue Cross Blue Shield of Michigan；
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Blue Cross and Blue Shield of Minnesota；
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Blue Cross and Blue Shield of Nebraska；
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Blue Cross and Blue Shield of North Carolina;
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Blue Cross Blue Shield of North Dakota;
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Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island;
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Blue Cross Blue Shield of South Carolina;
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BlueCross BlueShield of Tennessee;
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Blue Cross Blue Shield of Wyoming;
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Blue Shield of California;
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Capital Blue Cross;
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Capital District Physicians' Health Plan, Inc. (CDPHP);
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CareFirst BlueCross BlueShield;
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Centene;
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The Cigna Group;
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CVS Health Aetna;
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Elevance Health;
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Excellus Blue Cross Blue Shield;
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Geisinger Health Plan;
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GuideWell Mutual Holding Corporation;
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Health Care Service Corporation;
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Healthfirst (New York);
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Highmark Inc.;
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Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey;
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Humana ;
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Independence Blue Cross;
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Independent Health;
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Kaiser Permanente;
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L.A. Care Health Plan;
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Molina Healthcare;
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Neighborhood Health Plan of Rhode Island;
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Point32Health;
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Premera Blue Cross;
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Regence BlueShield;
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egence BlueShield of Idaho;
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Regence BlueCross BlueShield of Oregon;
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Regence BlueCross BlueShield of Utah;
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Asuris Northwest Health;
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BridgeSpan Health;
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SCAN Health Plan;
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SummaCare;
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UnitedHealthcare ;
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Wellmark Blue Cross and Blue Shield
會議上，奧茲醫生還暗示了提到了去年12月UnitedHealthcare執行長布萊恩·湯普森(Brian Thompson)遭路易吉·曼吉奧內(Luigi Mangione)槍擊身亡的事件。
奧茲醫生稱，“醫療保險問題導致暴力走向了街頭”，並表示該事件體現出了公眾對事先授權及醫保覆蓋問題的強烈不滿和廣泛關注。
美國家庭醫師學會(AAFP)執行長肖恩·馬丁(Shawn Martin)也指出，保險行業的這項舉措是“朝著正確方向邁出的一步”，但其真正效果還需看對患者和醫生體驗的實際改善。
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Ref參考文獻：
https://apnews.com/article/health-insurers-prior-authorization-promises-e8814aa509028c45e34cf11aa9fe0809
https://www.theguardian.com/us-news/2025/jun/23/rfk-jr-dr-oz-prior-authorization-health-insurance?utm_source=chatgpt.com
https://1819news.com/news/item/blue-cross-blue-shield-of-alabama-unitedhealthcare-cigna-committing-to-streamlining-prior-authorizations
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