這篇文章很長，差不多有18000字，讀起來會比較吃力。
寫這篇文章的麻庭光博士說：大國的崛起，需要民眾認識的覺悟。和諧的社會，仰賴科學常識的普及。
這篇文章麻博士花了三年時間收集資料，並且用上百個小時撰寫。他說：把一件災難性事故分析清楚了， 要比寫一萬份不著邊際的議論(美其名曰博文）好。今日在此發表，就當作筆者作為消防工程師的職業道德吧，因為筆者堅信，自己所宣傳的，正是和諧社會所需要的，以人為本。
本文在36safety公眾號首發於2014年12月。1994年發生了在新疆克拉瑪依市造成了325人死亡的大型聚會場所群體性火災。為了引起重視，36safety公眾號2018年又重發了麻庭光先生於2009年的這篇文章。
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1994年12月8日上午，新疆維吾爾自治區克拉馬依市教委組織中小學生在友誼館為烏魯木齊教委驗收團舉行彙報演出，共796人參加活動。
18時20分左右，舞臺上方7號光柱燈烤燃附近紗幕，引起大幕起火，約1分鐘後，電線短路，燈光熄滅。由於劇廳內各種易燃材料迅速燃燒產生大量有毒氣體，並且由於消防管理中的錯誤認識（演出時，該館外層 8個疏散門僅開啟了1個），導致大火發生後，人員無法及時疏散，許多人在火場煙氣中喪生。
這場大火共造成325人死亡，其中288人是未成年學生，這是中國歷史上第一次有重大影響的大型聚會場所群體性火災損失，是社會發展到一定階段，燃料大量堆積而風險認識不足的必然產物。
值此15週年（到2018年已經24年）之際，有必要使用現代逃生理論重新研究這一事故，突破傳言中的迷思，消滅誤解，正確認識逃生過程，有重要的指導意義，遂有此文。
寫作目的：破除誤解，研究教訓；認識火災，正確逃生。
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克拉瑪依是完全由移民所組成的新興石油城，按照蘇聯模式興建的友誼館，是當地重要的地標性建築，曾經是重要的政治文化活動中心。
由於對火災風險的認識不夠，友誼館進行了多次改造，大量無阻燃材料的匯聚，造成了大火的燃料基礎。
由於地處邊陲，資訊交流不暢，人員思想上的鬆懈，構成了大火的人員要素。
當時當地的氣候寒冷，風乾物燥，容易點火，容易蔓延，構成了大火的環境要素。當燃料/環境/人員都發生問題時，火災的發生是不可避免的。
克拉瑪依大火的另一個重要特色是兒童，兒童容易恐慌，恐慌導致逃生效率低下。
我國校園應急逃生教育是2008年開始的，對此有14年的延遲。西方職業消防的科普教育工作，從兒童開始，因為兒童學習主動性高（效果好），更會影響父母和周圍的人，達到更大的社會普及效果。
還有一個重要的背景要素是，1993年前後國際油價低迷（因為蘇聯東歐劇變，全球製造業減產，需求不足），這是很多謠言產生的經濟基礎。
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消防工程師遇到火場調查問題，首先從所有相關的事件發生時間線入手。
透過分析火災的發生、發展、逃生、滅火的次序來判斷火場的損失原因，總結經驗教訓，改進設計規範，完善人群管理。
由於克拉瑪依是中國歷史上第一次公開的大型聚會場所（Assembly）火災，國內沒有先例，而且在激動的民意壓力下，主管機構不便公佈真相（如央視前臺長所言），所以筆者只能從有限的非官方資訊中分析火災經過和損失原因，材料的選取是根據火災動力學和逃生理論的常識。如果有更權威的材料出現，有可能與這裡的推理發生矛盾，望讀者理解。
根據多方的火災經過記錄描述（主要是陳耀文的部落格，其他資料都不敢公開署名。缺乏可靠材料，是國內科普認識不足的困境。為什麼沒有資料？怕問責嘛。），
筆者可以把克拉瑪依大火的損失原因歸結為：室閉、火起、延速、煙毒、判誤、恐慌、逃阻、救遲等8個環節造成的，前4條是物理因素，後4條是社會因素（包括心理、管理方面的原因）。
也可以這樣說，前4條是火災因素，後4條是逃生因素。任何大型火場損失都是一系列錯誤造成的，如果認為某一個（些）人造成的損失，就是缺乏常識了。克拉瑪依大火有其突發的偶然性和內在的必然性，反映了當時社會的認識不足，需要全面檢討。
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左圖中，大門1～8為外側保暖牆的出入口，1～3號除正常的雙扇玻璃門外，外側還加裝了上下開合的電動捲簾門（這肯定不是原來的設計，何時改裝有待深究，這是違反逃生原則的）。
4、5、7、8號門內側是雙扇木製門，外側加裝了左右開合的鐵柵欄（這也是額外新增的防盜門，違反逃生原則的）。
事故當天，只有3號門是正常開啟的，其餘全部鎖上了。
火災發生後不久，發生電源短路跳閘，3號門的卷閘失控，隨重力下落，在人力的支撐下沒有完全封閉。同時，外牆所有窗戶均加裝了防盜護欄。
內層圍牆上，A～F為劇場太平門，均採用由外開式雙木門（這是符合逃生原理的）。
事故當天，C、D兩個門從外側以掛鎖鎖死（毫無理由地違反了逃生原則）。另外，圖中標示的甲、乙兩處，是為分隔前廳與兩側迴廊特意加裝的橫開式鋼製柵欄（額外添加了逃生難度），事故當天，乙門也是鎖死的（1/3的逃生容量沒有用上）。
不幸的是，有人後來進行了大量的不合逃生理論的修改，
包括：加裝甲乙兩道鉸鏈門是毫無道理的，徒然增加逃生的困難；
雖然6個逃生門符合規定（寬度和嚮往開），但真正的逃生門是保溫牆上的大門。
對此，正門加裝捲簾門，側門加裝防盜門，是違反逃生規定的；由於保溫牆的封閉性，1～8號門也是太平門，必須向外開。
使用電動捲簾門而沒有配備備用電源，實際上這是極為危險的做法，幾乎沒有全身而退的可能。右圖為4、5號門的不同視角觀察。
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這是友誼館其他的對外逃生門。3號門在停電時自動落下，切斷了唯一的逃生通道，這是造成大量傷亡的直接原因。6號門在舞臺附近，距離起火點最近，所以使用效率最低。4號門和6號門都是後來撬開的，之後的防盜門是人為的逃生障礙。
消防（fire safety）與安保（security），本來就是矛與盾的關係。
消防要求儘快疏散，安保要求盡慢放人，雖然二者都要求人群控制，顯然兩者的要求是互相矛盾的。沒有把握好兩者之間的衝突，是友誼館管理中的重大缺陷，造成了大量的傷亡。
對生命和財產的重視程度不同，會讓個人採取不同的安全策略。這裡只能指出，防盜門一定要在有備份逃生通道的情況下安裝，防賊有法，逃生有道，才是真理。國內所有的安全門使用者，您有第二條逃生通道麼？
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通常我們用火災三角形來解釋火災的發生，三角形的三條邊代表三個點火的要素，缺一不可：氧氣（或空氣）、燃料和熱量（或溫度）。
有時火災三角形有擴充成火災四邊形，增加一條邊來表示化學反應，突出燃燒反應鏈的作用（特別是滅火理論需要這一邊）。一般火災三角形就足以分析火災發生原因。
當時表演開始不久，第7號舞臺燈點著了幕布。
由於傳熱的效果會導致周圍物體溫度上升，直到達到新的熱平衡點為止。如果該物體可燃，則釋放出可燃的氣體，在一定的溫度下和一定的氧氣濃度下點火發生，這是火災發生的物理解釋。通常空氣無所不在，所以我們不考慮現場的氧氣因素，而專注於消滅點火源和增加燃料的阻燃效能。
對於克拉瑪依大火的發生，舞臺燈和幕布都有問題，都需要改進。
前者可以使用高發光效率的節能燈或增加安全距離（如隔離網）來防止，後者透過使用阻燃材料處理來提高點火溫度。
公眾場合下使用的材料都是需要特別進行阻火處理的(如右圖所示的實驗，點火70秒不著，就是阻燃材料的貢獻），對此當時的認識水平不夠。認識決定需要，我們看到什麼，取決於我們已有的知識儲備。所以消防教育很重要。
為何幕布容易點著？這是一個典型的導熱問題。一般燃料，接受能量之後，首先向內部傳遞，其次才會表面升溫。
織物的導熱係數低，背面的空氣導熱性更差，於是所有的能量都匯聚在織物表面，於是很容易點燃。
在消防術語中，向內部換熱損失很少的材料稱為熱薄型材料（點火不需要預熱時間），反之稱為熱厚型（需要較長的預熱時間）。
我們周圍大部分材料是熱厚型的，只有紙張，纖維，織物和泡沫材料（如舞王大火）是熱薄型的，極容易失火。
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克拉瑪依大火的特色是火災蔓延迅速（幾乎所有的大型火災損失都具有這一點，但具體原因會有很大差別，需要一一辨別）。消防工程師特別關注於這一特點（點火原因太多，防不勝防，而傷亡大都是由於蔓延迅速，來不及逃生造成的）。（廣場消防：天津恆隆廣場點燈變點火，您必看的聖誕樹的消防安全！！！）
燃燒從本質上說是氣相的化學反應。燃燒過程的維持需要有源源不斷的燃料氣體供應，這是需要透過傳熱來實現的。
空間結構不同，造成的燃燒速度不同，這是蔓延快慢的根本原因。
左上角的蠟燭火焰燃燒是大家都熟悉的自然現象。
由於燃燒放熱，空氣膨脹，所以火焰和煙氣都是向上走（飄）的，這樣返回燃料的熱量只佔總放熱量的很小一部分，所以燃燒穩定，不易失控，適合照明用途。
當火焰結構改變以後（如右圖），會產生如下效果：
1. 火焰倒伏。這是因為空氣卷吸只有一面，單向氣流導致火焰向壁面倒伏；
2. 火焰拉長。因為卷吸受限，導致燃燒延遲，結果就是拉長的火焰；
3. 由於火焰貼壁面倒伏，火焰直接接觸壁面，換熱極其強烈。正常情況下，火焰靠導熱蔓延；在壁面火焰貼近的情況下，壁面換熱主要是輻射，毫米級的距離和上千度的高溫，導致預熱燃料的熱流量增加；
4. 預熱過程增加氣體燃料的釋放量，於是火焰越來越大，蔓延越來越迅速，直到所有的燃料都捲入火焰。
1876年12月5日的紐約的布魯克林劇場大火（278死)，
1881年12月8日維也納Ring劇院大火(620死），
1903年12月30日的芝加哥伊洛魁人劇場大火（602死）失火原因非常類似，
都是垂直的幕布快速蔓延火災造成的。
工業火災中，最危險的一種情況是造紙廠晾曬成形的紙張掛在空中的立體結構，一旦失火，根本沒法救火，這是垂直火災的特殊風險。
如果消防工程師發現這一情況，應當是立即決策逃生，很難滅火，這是燃料空間佈置的危險性所決定的。友誼館曾經發生過降下幕布來滅火的事例，當事人淡然處之，缺乏覺悟，是缺乏火災蔓延常識，認識膚淺造成的錯誤。
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美國在1970年代突然發生火災頻發的局面，原因在於社會廣泛使用有機化學材料，後者來源於石油產品，燃燒效能也類似，可燃、易燃、有毒。為了阻燃而新增的阻燃新增劑又增加了煙氣的產量，加重了逃生和滅火的困境。對此，克拉瑪依大火中有典型的體現。
友誼館的坐墊是化纖材料（左上圖），可燃、易燃、有毒。右下角的救人者無法靠近，就是避免吸入煙氣。人體對煙氣的反應因人而異，沒有準確的預報，所以在嗆人（刺激性）和中毒（毒性）的煙氣面前，沒有呼吸裝置的救人者根本救不了人。
1993年，隆福商廈大火，全北京市的消防隊員都調過去了，但沒有自助呼吸裝置，無法進火場滅火，就是基於對煙氣危害的認識。
煙氣對於人體的損害具有隱蔽性和很難逆轉性，新疆德匯大火和央視大火，都有消防隊員死於煙氣中毒的事例，這是非常不應該的認識問題（責任事故），所以不能掉以輕心。
受到煙氣危害的人，關鍵是煙氣影響逃生的意識，令人喪失了逃生的能力，這是很無奈的一件事。洛陽東都商廈大火傷亡巨大的實質就是對煙氣危害認識嚴重不足造成的。所以，沒有裝置，不鼓勵火場救人。
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火場之中的受害者都有判斷失誤的因素在裡面。
現在可以看出有三個判斷失誤造成傷亡：決策延遲，線路選擇，和找避難所。
決策延遲的時間不長，但很致命。
如果瞭解火災動力學常識，是很容易判斷火場失控的危險的，但當時的人是沒有這方面常識的，在此無法深究。
選擇逃生路線，也是成功逃生的關鍵，建築安全設計的核心是讓使用者安全地從最捷徑的路線逃生，對此克火之中有大量因逃生線路錯誤造成的損失，稍後再分析。
最後，我們無法逃生時，可以選擇比較安全的地方，以比較安全的姿勢等待救援，對此友誼館的傷亡地點有助於理解火場避難的特點。
左上圖是火災發生的主要空間。由於室內達到轟然狀態，室內所有可燃物均被點燃，留在該空間的生存率幾乎為零。
左下圖是南側右迴廊，共有5個門，全部被鎖，幾乎沒有用上。
右上圖是主要入口到劇場之間的過渡，空間低矮（頂部應當是放映室），通風不暢，沒有煙氣儲留空間，也排煙通風不足，所以這裡是最危險的地方。幾乎所有的人都希望從這裡逃生，而煙氣也往這裡漂（因為相對位置高），所以這裡是造成傷亡的主要地點。
右下圖展示的左迴廊沒有過火過煙的痕跡，所以這裡是比較安全的地方，如果俯臥待援，有可能成功逃生。那麼，與此相聯的廁所空間應該更安全？不錯，廁所在這次事故中更是毫髮無損。
通常建築設計中總要保持一塊安全性高的空間，通常是樓梯，所以樓梯間的隔離門是常閉的。
該空間應該沒有障礙，牆壁阻燃，沒有燃料，空間隔離，通風順暢，是安全性最高的地方。這裡左迴廊具有類似的功能，而右迴廊的功能沒有用上，這是很可惜的一件事。
因為不懂安全空間的選擇，所以況麗死守廁所，而其他學生又都驚惶失措地到處跑（應當在迴廊臥倒待援）。
如果鼻孔位置高，就容易被煙氣放倒，大家都沒有利用好這一片避難所空間，所以傷亡巨大。在此筆者不是為了譴責，而是為了教訓。逃生需要正確的常識。
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每一次大型群體損失的案例，都會有人探討是否是恐慌造成的，這裡也不例外。
消防工作者和社會心理學家對於恐慌的關注目的不同，後者關係災後逃生，前者關心災難的發生，所以兩方對於群體恐慌現象有很大爭議。
這裡作為消防工程師的筆者認為當時確實發生了群體恐慌，因為火災發展極為迅速，令人措手不及，兒童沒有經驗，在缺乏指導時更容易慌亂。
恐慌的表現是放棄思考，盲目亂跑，放棄防護，加速死亡。上面兩張圖顯示了逃生過程的恐慌性和盲目性。
為什麼要關心恐慌？因為恐慌造成逃生效率低下和踩踏行為，也導致判斷失誤和趨險行動。
現場所有參與者都是從AB門進來的，所以大部分人都是透過原路逃生。
如果大家都往這兩個門擠，就會造成區域性人口密度過高，逃生速度減少到零，反而降低逃生效率。
筆者估計，AB門處有擁塞，所以最後行動的當地官員（共26人）從EF門出來，都存活，而從AB門走的教委領導只有6人（共23人）得以逃生。
而導致擁塞的心理原因是恐慌，在迅猛發展的火場面前，人人焦慮，奮勇行動的後果自然導致擁塞。
另外，根據火場常識判斷，兩側走廊比較安全，是原來所設計的避難所。廁所外的走廊犧牲100多人，是不大可能發生的。恐慌的後果，導致人人奮勇前進，都跑到最危險的前廳去了，這是缺乏常識和恐慌不已的結果。
兒童沒有經驗，遇險不能冷靜，所以發生恐慌的可能性更大，這是兒童傷亡率高的主要原因，其次原因是距離出口遠。
但建築設計的基本原則是任意地點距離逃生口（太平門）的直線距離最多為30英尺（引數未確認）， 所以火場位置不應該是主要原因，克火中鎖門造成逃生距離過長，這是人為的錯誤。
幾項原因綜合起來，共同構成了學生死亡率高。負責照看孩子的老師，因為深陷人流，無法獨自逃生，無法區分主動與被動的英雄事蹟。
老師的犧牲比例與學生相近（見後面的資料），沒有特別的英雄業績。
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逃生不暢的主要原因是逃生出口被堵。
這裡顯示的三門一窗就是造成友誼館逃生困境的主要原因。
門，是用來出入方便的，需要防盜，更需要安全（逃生）。窗，是用來採光的，需要防盜，更需要通風和逃生。
上述地點安裝了過多的防盜裝置，降低了安全水平，我們社會需要認真從中吸取教訓。
另外，火場救人的第一前提是通風排煙，上述照片居然有玻璃未損，說明沒有把通風排煙當作首要任務。
通風排煙是進入火場作業的前提之一，這說明現場人員的認識有不足之處。火場發展迅速，達到轟燃以後，財產已經全部損失，所以不能在救人方面有任何的猶豫。
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從左下角的照片判斷，火場發展足夠大（輻射強度高），維持時間足夠長，所以造成門板燒焦的痕跡。
右上圖的乾粉滅火器適用於高強度的化學品火災，但對於高高在上的幕布燃燒無能為力，因為夠不著。
當火災發展到一定程度，滅火器的效果是有限的，超過了自身的滅火能力，所以對於這次事故用不用沒有區別。
由於火場煙霧瀰漫，既影響了逃生判斷，又造成救人者止步不前，這是救遲的主要原因。沒有工具，沒有裝置，你能指望當事人做什麼？領導在這種情況下又如何？救人不能蠻幹。
克拉瑪依大火最關鍵也最不清楚的記錄是報警和到場時間。克火的報警和救助耽誤了十幾分鍾，是造成重大傷亡的主要原因。
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陳耀文的部落格文章《遲來的報道》第一部分，清楚地分析了當地領導們是因為地形熟而逃生，而不是因為提早逃生。
“克拉瑪依當地的領導全都跑出去了，只有幾個人被燒傷。
大火中，‘兩基’驗收團的的23名成員中有17人遇難，其餘的全部受傷。”
“自治區組織的‘兩基’驗收團是由自治區教委領導和全疆各地區的教委領導構成的，他們中的很多人是第一次光臨克拉瑪依。
當天,他們都是從朝西方向的友誼館正門進入的，落座沒多久火災就發生了。
他們不知道，就在他們左手十幾米遠的地方，禮堂北側東段，也就是靠近舞臺的地方，有一個太平門通往北側的迴廊，這個們沒有上鎖，因為迴廊裡有兩個面積很大的衛生間。
而當地的那些領導，他們經常在這裡開會、看演出，路線熟，意識清，又不用關顧那些在無序中混亂的孩子們和外地人……”。原來如此。
那麼“讓領導先走”到底有沒有呢？
筆者認為，“讓領導先走”是一個誤解的資訊，來源於對現場結果的誤解和社會矛盾的變相表達。
毫無疑問，曾經有人說過類似的話語，但說話的時機氛圍很重要。
現在有三種可能：A，演出開始之後，失火發生之前；B，失火發生之後，火災失控之前；C，火災失控之後。
在情況A下說這話，是一種文化現象，在此不是很容易解釋清楚的，不過應當不會造成火場損失。
在情況B下說這話，如果沒有正確的消防常識來判斷火場失控，有可能造成逃生延誤。問題在於，現場人員有沒有能力及時判斷火場失控？
在情況C下說這話的可能性非常小，是精神失常的表現，別人也不會注意到他（她）說了什麼（當時停電，恐慌立即蔓延），所以可以排除。
問題在於，從火災發生到失控的時間非常短（化學品易燃），情況B的可能性也是非常得小。那麼，“讓領導先走”與逃生無關，謠言的產生是一個社會心理和文化方面的課題，留待社會學家去研究分析吧！
那麼領導有沒有先走呢？筆者認為，有提前，時間在幾秒到幾十秒之間，因為他們是成年人，很容易判斷出火場的失控形勢，而且逃生行動不需要看老師的眼色，所以行動決策比老師和學生早一點是完全可能的。
如果沒有提前，他們會跟隨克拉瑪依官員從側門逃生。不幸的是，他們原路返回，入口逃生，身陷人流，導致損失。
另一方面，他們提前的時間不夠長，當他們走到友誼館中部的時候，火場失控，全面逃生開始，這時候他們被全面開始移動的學生包圍，進退兩難，直到全部傷亡。作為主人，克拉瑪依官員不便在外地領導之前逃生（在最後行動，反而有行動的自由度，參見深圳舞王大火的逃生例項。），但他們知道友誼館側門之外有迴廊，迴廊沒有阻礙，可以更快地逃生，所以他們作出就近逃生(脫離火場)的選擇，沒有擁塞問題，也就沒有浪費逃生時間，得以安全逃生。
雖然小唐健和趙蘭秀極力組織逃生，但絕大部分人都依賴兩座內大門和一座唯一開放（後來也掉電關閉了）的外大門進行逃生，所以傷亡慘重。
在易燃化學品燃燒產生的毒氣面前，人人如同待宰的羔羊，逃出去就活了，留下來就死了，或者如同楊柳，因為倒地比較早，鼻孔位置低（沒有中毒），僥倖活下來，全身燒傷85%，生不如死。
深圳舞王大火，也是盲動者先死，不慌者從容逃生的結果。火場不慌，需要教育和培訓。
有道是，領導先走亦先死，官員識路方逃生。民意糊塗責領導，緊抓道德難真相。
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根據火場人類學的調查結果，人類在火場的反應通常是理性的。
在感到安全的情況下，人們通常會相互幫助，發生所謂的利他行為，但火場無情，所以並不會優待某些人。
泰坦尼克沉沒事件中，據英國學者的調查研究結果，英國旅客的死亡率高，據說，這是因為英國的紳士風度，相互謙讓所致，這是少有的例外。
根據公開的資料，領導一共有49人，死亡17人，傷亡率35%，接近學生的40%和老師的42.5%。考慮到領導在逃生中的行為特徵（沒有牽掛，靈活決策（因處於隊尾）），所以上述差異是不明顯的。
為何外地領導傷亡率高？根據當事人的說法，領導中午享用了豐盛的午餐和美酒，喝多了，反應遲鈍，這是很常見的火場逃生延誤，不過想象的成分比較大。另一種更大的可能是，外地領導動身較早，但又不夠早（在人群發動之前逃出友誼館），所以身陷人流，被動就死。
為何本地官員無死亡？地形熟悉，沒有負擔，靈活決策，相機逃生。（小）唐健的說法很有代表性，身為負責人，他在最後逃生，看到形勢不對（隊伍擁塞，逃生效率低下），臨時從邊門逃出。救人並負傷的英雄趙蘭秀，不可能是原路返回，所以也可以歸入這一類。在緊急火場，行動早不如行動恰好，深圳舞王大火的逃生結果與此類似。
學生與老師的犧牲比例相近，因為老師不敢離開學生，也無法離開學生。逃生不是跨欄，你不能踩著別人行動。如果發生踩踏，大家都走不了，估計這是發生在A/B門的情況。
發生踩踏的人群是無法自救的，只有依賴外來的強有力的救援才有可能解脫。不幸的是，當場沒有裝置，誰也進不了現場，舞王大火也有類似的問題。再入現場的大多是不怕死的，也沒有活下來（如果沒有防護裝置的話）。
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第八中學的音樂老師張豔，先從煙霧中衝出來給姐姐張榮打了電話：“姐，友誼館著火了，快來幫我救學生!” 她丟下電話又端起一盆水衝進火場。從此，她再也沒有出來。
就在這一天，29歲的張豔還請姐姐給她梳了辮子，姐姐看著她離開了家門。 —-摘自 《克拉瑪依將銘記——克拉瑪依大火十三週年》
張豔老師是錯誤估計了形勢，其救火認識仍然停留在農業社會階段，不懂煙氣的危害性，造成無謂的損失。
消防工作者永遠不會鼓勵這種無謂的犧牲，這樣做不是以人為本的。
再入火場的人通常是親屬，消防隊員的態度是，打到他們，不讓他們給救人工作添亂。
救人行動強調專業，閒雜人等一律讓開。
老師不是用來救人的，老師也是需要救助的人。
火場只有一種人可以不用管，那就是穿上防護裝備，另有備份後援的消防隊員。
讓老師去救人的人，缺乏起碼的火災常識和逃生常識，需要接受安全常識的再教育，對此我國有極高比例的安（全）盲，其背景是生命價格低廉，所以逃生觀念錯誤。
救人需要四項基本原則：體能，技能，工具，後援。缺乏條件去救人，往往是白白犧牲。救人不能有投機和冒險的心理。
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最具有爭議的逃生者是況麗。她的四重身份：領導、黨員、逃生者和逃生理論執行者混雜在強烈的民意裡，造成民憤巨大而不得不判刑。
事實上，隔壁有張華堂在男廁所逃生，一點問題也沒有。和張相比，況麗的處罰是因為其女性身份、恐慌關門還是在不恰當的場合說了不該說的話？筆者認為，她因言獲罪的可能性更大一點。
首先，根據右上圖廁所門判斷，煙氣沒有影響這一帶（溫度較高的煙氣遇到常溫的固體會留下煙黑的痕跡，圖中門上沒有任何痕跡，所以煙氣沒有下降到該門的高度，因此門外也是安全的），所以廁所門關不關是沒有造成嚴重後果的（間接後果有，本來應該留下來的學生跑到最危險的前廳去了，這是科普認識和管理的問題）。
火場損失是她造成的麼？瑞典1998年（？）古登堡大火中，有兩位受害者死於廁所，原因是沒有關好門。
所以，我們不鼓勵進廁所逃生，如果進廁所逃生一定不能隨便開門。隔壁男廁所沒有關門，也沒有煙氣侵入（因為位置低），所以關不關門是沒有區別的。
消防常識有一條“金科玉律”（Cardinal Rule)，在開門之前摸一摸把手，如果很燙就不要開門。況麗就是死守這一規律而沒有放進一個人。這是一種緊急情況下的過激反應，消防工作者對此很寬容。如果她經過訓練了，就不能這樣；如果沒有訓練，無害逃生行為都應當鼓勵和寬容。範老師美忠的情況與此類似（逃生行為沒有問題，因言獲罪）。
消防工作者認為，批判這種行為，就是在和逃生常識作對，和火場人類行為學作對，不符合以人為本的逃生原則。批判一個人很容易，影響一代人的逃生觀念，誰來負責？我們批判逃生者（而不研究背景），下一代將會如何學逃生？我們表揚犧牲者（而不指出過失），下一代將會如何當英雄？子曰，己所不欲，勿施於人。對此，我們的社會輿論宣傳是與以人為本的精神背道而馳，不負責任的。
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除了325個死難者外，“12·8”大火還留下了130個傷殘者。
其中，燒傷最重的是楊柳。楊柳全身三度燒傷85％，能活下來已經是個奇蹟。12年後，她是唯一還在醫院治療的傷者。
趙蘭秀一直記得她，“當時她唱歌是最優秀的，長得也漂亮。”13歲以前，她是一個天才，聞名克拉瑪依的小歌星，10歲時就被中央音樂學院錄取為特訓班學生；13歲時，她是一個英雄，她留下來找到三個小夥伴，帶他們離開，結果走在最後的楊柳被熱浪撲到；13歲以後，她是一個被逐漸遺忘的人。
不到半年做了25次手術的她，讓趙蘭秀感慨萬千，“我們曾一起在上海九院治療，當時她全身皮膚潰爛不能穿衣服，就赤身裸體地站起來練習走路。”重新學走路，重新學寫字，重新學會用被燒壞的眼睛看書看報，只有原來的音樂天賦沒有被大火奪去。
她從大火中救出的一個女孩是當時準備表演二重唱的夥伴，而今夥伴已經從中央音樂學院畢業了，很多人說，無論是長相還是歌喉，楊柳都比她的夥伴強。然而，楊柳很平靜地接受了現實，“我沒有什麼好怨的，我只希望下次去北京的手術能夠成功。” ——《南方週末》
楊柳逃生的成功之處在於，她倒地比較早，所以避開了有毒的煙氣。雖然全身燒傷，但避過了最危險的煙氣，仍然是火場逃生的幸運者。火場毒性學告訴我們，死亡一定有原因，存活也有原因。如果能夠避開煙氣的毒害，恭喜你，你至少避開了70%的死亡原因（火場死亡有70% （資料未證實，大體正確）與煙氣毒性有關）。
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左上圖是坐在右前方的克拉瑪依第八小學三年級二班學生，該班損失最為慘重，到場的42位同學中死亡36位，其餘的6位嚴重燒傷。
左下圖是離他們最近的兩道逃生門，都是鎖死的。
右上圖是該班的教室，全軍覆沒，可謂殤。
右下圖是當天演出擔任報幕的兩個女孩。其中一個叫趙亞靜（未確認是哪一個，從她的名字和長相上判斷，應該是右面的那個），是克拉瑪依市第八小學的學生，也是9歲三年級。
幸運的是，在大火中趙亞靜脫險了，是第八小學不多的倖存者之一。
死者生者所處的位置都差不多（相對入口），差別在於採取了不同的逃生路線。筆者估計後者是跟隨當地官員透過E門逃生的，而全班的其他學生都是原路返回，這是指導老師的過失，估計老師也沒有活下來。這裡我們不是譴責死者，而是指出死者的過失，教訓未來的逃生者。逃生教育的最大難題，是如何讓人放棄原路返回的衝動，就近逃生。
火場損失，都有判斷失誤的因素在裡面。表揚死者，仇恨生者，都不能得到正確的逃生常識，這是錯誤的輿論和民意造成的科普困境。
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左上圖是逃生而沒有報警的領導方天錄，筆者認為他是在極度恐慌之下的反應，屬於災後心理綜合症，可以原諒。
他也沒有工具/技術/體力/支援來救人，所以走不走是無所謂的，消防工作者對此很寬容。
筆者沒有他逃走的準確時間，但估計消防隊員已經到場了，所以他什麼也不用作，反而應該是我們來安慰他，沒關係，不是你的責任。巨大災難的目擊者，由於心理的震撼，比孩子還要脆弱，不是嗎？筆者曾經在高速公路上撞車，非常理解他的心理困境。
左下圖是直接組織負責人（小）唐健，根據記錄他是打算原路返回（A門），但走到F門看形勢不對，放棄原來計劃而從F門逃生的。他是走在最後的（不然也不能臨時改換路線），但他也是逃生有罪的典型，因為形勢需要他作替罪羊。
大火燃起時，趙蘭秀就坐在第一排。
趙蘭秀站起來大聲喊“切斷電源”，回頭看見畢建國，讓他立即報警，然後轉身撲向正在著火的舞臺，連拉帶拖將表演《春暖童心》的學生往下疏散，隨即被一股火浪打倒。
“當時只感到臉、手和腳火辣辣地疼，掙扎著爬起來走了兩步就失去了知覺。”
醒來的時候，趙蘭秀已經躺在醫院樓道的水泥地上，此時的她像從地獄中走出來，雙手如滴油的蠟燭一樣在融化，臉部90％多的部分被烈火碳化，嘴與鼻子好像熔化到了一起。
只有憑藉縷縷頭髮和焦糊的藕荷色西裝一角才能辨別出這是一個女人，遑論她的身份。醫院中死傷相藉，無法及時救助每一個人，輪到她時別人問，“你是誰”，她艱難地用喉音回答，“我是趙蘭秀。”
醫生趕緊將她送進急救病房，並叫來了院長。“割開了我的氣管，給我吸痰，當時感覺就像在很深的冰窖裡頭，想爬卻爬不上來。
”筆者毫不懷疑她說過“讓領導先走”之類的話，但肯定不是火災失控以後說的，所以沒有必要關注這句話。事實上，領導先走亦先死，所以受害者趙蘭秀無罪。
右上圖的領導是（大）唐健，也是後來因為升官而造成謠言不斷的來源。
他當時不在現場，沒有直接責任，但他當時是當官的，所以是民意的焦點之一，爭議不斷。在強大的民意之下，誰敢調查研究真相？對此國內也沒有公開避謠，順從民意，拒絕真相。
對領導肆意攻擊的結果，就是關係緊張，謠言不斷。民眾想當然地認為領導一定是醜惡的，忘記了是背後制度的作用，是非常片面和無奈的。如果在一個社會里，民眾把一切地位高於自己的人都當作攻擊物件，這種局面能夠和諧麼？
20
經過調查組夜以繼日的工作，查明，這次特大火災是一起特大惡性安全事故，造成火災的直接原因是由於克拉瑪依友誼館人員及其主管部門負責人嚴重違反消防安全規定，翫忽職守，彙報演出活動的組織者嚴重失職、瀆職造成的。
友誼館服務組組長陳慧君（39歲），以重大事故責任罪被判有期徒刑七年。
服務員努斯拉提·玉素普江，43歲。以重大事故責任罪被判有期徒刑六年。
服務員劉竹英，46歲。以重大事故責任罪被判有期徒刑六年。
石油管理局總工會文化藝術中心友誼館主任兼指導員蔡兆鋒，58歲。
以翫忽職守罪被判有期徒刑五年。
新疆石油管理局總工會文化藝術中心教導員趙忠錚，45歲。
以翫忽職守罪被判有期徒刑四年。
新疆石油管理局總工會副主席嶽霖，41歲。以翫忽職守罪被判有期徒刑四年。
新疆石油管理局總工會文化藝術中心主任孫勇，35歲。以翫忽職守罪被判有期徒刑四年。
克拉瑪依市教委普教科科長朱明龍，52歲。因翫忽職守罪被判處有期徒刑四年。
克拉瑪依市教委普教科副科長趙徵，44歲。因翫忽職守罪被免予刑事處分。
當火災發生以後，錯誤已經鑄成，在場的服務員幾乎沒有能力開門了。除非她有預感，在人流開始行動之前衝到大門去開鎖，否則身陷人流，什麼也幹不了（芝加哥大火中也有管理員沒去開門，最後無罪）。
所以不能說是主要責任人。存活下來的教委的人被判刑，純粹是為了平息民憤，讓他們去管理和負責消防問題，似乎太離譜了。
管理者缺乏安全意識，是主要責任人，但誰來保障他們的教育水平呢？所以，最大的錯誤是消防教育的缺失，這可不是某一個人的錯誤。
生產力決定認識和管理水平，這也許是比較合理和容易接受的解釋。
沒有背後的經濟動力，誰吃飽了沒事幹去研究單調枯燥的安全條文？古往今來，一切災難事故都有其背後的經濟原因和制度原因，這是被民意和輿論所忽視的真相。
21
2002年ARUP公司的J Tubbs分析了美國曆史上十幾次重大火場傷亡事故，總結出室內火災傷亡的8點原因，筆者套用，發現克拉瑪依大火滿足5項，因此是一次非常普通的室內火災。
唯一獨特之處在於受害者大部分是未成年人（未成年人缺乏常識，容易恐慌，容易堵塞，容易傷亡），僅此而已。現分別闡述克火的逃生特色。
逃生延誤：克拉瑪依大火被人談論最多的就是那句話造成了學生們的逃生延誤。
研究國外的事故發現，逃生延誤是指從火災發生到開始移動的時間。
這裡火災發生是人人都看到的，最重要的逃生延誤是把幕布拉上了，目的是防止恐慌，結果是造成了逃生延誤。
但這種延誤時間非常短，可以從前排領導來不及從入口大門逃生這一點來判斷，延誤的時間最多隻有一兩分鐘。
筆者傾向於認為火場沒有逃生延誤，因為人人都同時看到了失控的火災，傻瓜才會聽別人的話原地不動。
如果老師的決策有所遲誤，這是認識問題，叫做Pre-movement Delay，但不是逃生延誤。比華利大火，一座大廳內死亡163人（一共死亡165人），延誤達到20分鐘，這才是典型的逃生延誤。
內部裝潢材料：所有火場發展迅猛的場合，都有易燃材料的堆積。沒有燃料就沒有燃燒，沒有易燃材料，就不會有快速蔓延。
隱藏堵塞出口：友誼館的出口並沒有被所有的人發現，大家都希望從原路返回，這是造成重大傷亡的原因。
這裡的原因通常是太平門沒有正確標識，相當於隱藏了出口，所以該出口當然容量一定沒有滿足。有時候太平門不常用，門口堆積了雜物，相對於隱藏了出口。在這種情況下，逃生量很小，但不是零。逃生容量的不均勻使用導致火場逃生時間的延長，增加了傷亡率。
出口被鎖：這是毫無疑問的，8個直接對外的大門中，只有一個開放，並且捲簾門因失電落下，其餘7個門都鎖上了，這是造成逃生不暢的重要原因。
開門方向：捲簾門不是向外開，所以人流的出口大門處擠壓，造成不少傷亡。逃生門向外開，是1942年椰林俱樂部大火的影響，是所有逃生規定的基礎。
出口容量：關於出口容量，筆者沒有具體資料，不敢確定容量是否足夠。人群負荷是一定的，數一數座位就知道了。逃生容量是根據大門寬度減去一定的淨空決定的，這是經驗性的結果，對於逃生門設計具有指導意義。
過於擁擠：這一條適用於酒吧娛樂場合，過於擁擠意味著顧客超過額定數量，導致原有設計容量不足，人數多意味著逃生困難。這一條不滿足。
人群擠壓：最後一點是人群擠壓。在任何逃生的瓶頸地區，都會在緊急逃生時發生瓶頸擠壓效應。消防工程師的任務，就是透過審圖來發現可能的失控地點，增加安全設計來減少可能的危險。
在這裡，筆者大膽認為，克火逃生無延誤，逃生損失在原路。研究火場逃生路，決策失當救援誤。
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克拉瑪依大火過去多年之後，認識依然不足，寬容無法達到，很重要的原因是悲傷沒有得到正確的處理，這裡簡要介紹一下國外的喪親理論（Bereavement Theory）。
1942年，椰林俱樂部大火之後，林德曼研究了災難之後的心理重建工作，寫出了《急性悲痛的症狀學》學術論文，成為這一領域的開創人物，是對悲痛的症狀學最有影響力的理論家。
他首先的建議是讓死者能經常地在專業工作者的協助下解決'悲痛工作'的困難。急性悲痛的是一種明確的綜合症，常見的心理學的及身體方面的‘症狀’包括： •身體上的煩惱； •過度專注於死者的形象；
•過度關注死前的發生事件；
•敵意；
•失去既定的行為模式；
•出現與死者相同的脾氣特徵
喪親理論有很多心理學上的貢獻和學派。筆者在此不一一羅列，最後指出應對喪親之悲痛的幾句名言，或許有用：
認識失落與悲傷，不要害怕，人都有脆弱面，哀悼是必須的。唯有走進悲傷，方能走出悲傷。
“唯有能愛的人，才能承受悲傷之痛，也唯有去愛，才能治療悲傷” 托爾斯泰
只有逃避愛的人才能逃避悲傷，重要的是從悲傷中學習。並保持因愛而脆弱的心” John Brantner
“你不能領導別人透過悲痛…但如果你能和他在一起，並在某種程度上你的任務是作為幫手，你就很幸運了”
有道是， 火場無情總悲哀，瞭解心理助移情；排解悲慟有理論，人道關懷和諧情。
23
輿論對克拉瑪依大火認識不清得很重要原因是沒有準確的資料，根據原始文獻紀錄，死者有：
一中33（1），
二中5（1），
三中9（0），
四中17（0），
六中5（0），
七中4（1），
八中9（0），
一小18（1），
三小45（2），
四小16（1），
五小17（1），
六小27（5），
七小18（0），
八小82（5）。
括號內為成年人（老師），
只有一個例外是因救人而犧牲的六小司機李月霞，共284名學生，17位老師，1名司機。
另外17位烏魯木齊領導和4名學生家長（？），總共323名死者，另有132名傷者。
有後來紀錄資料325名死者/130傷者，大概是有兩位傷者不治，仍然歸入死者一類，這是可能的，一年以內的死者都算。美國曾經有火場逃生者因為思念亡妻而自殺，仍然歸入火場傷亡的行列。
火場損失的另一個特色是民族複雜，
共有俄羅斯/回族/哈薩克/維吾爾/滿族/壯族/苗族/錫伯族/蒙古族/達翰爾族等十個少數民族，這是資訊無法公開的另一個原因。
小學生死亡率高，原因是位置靠前，容易恐慌，缺乏逃生常識。
24
我們為什麼要寬容逃生者？
這是以人為本的態度，逃生者並不是肇事者，不需要承擔損失的後果。其次，這是調查真相的需要。
不能寬恕逃生者，沒有人敢於公佈真相，大家都無法從中吸取教訓。
第三，我們要創立自主創造的風氣，當然需要對失敗採取寬容的態度，千金買馬骨，意在千里馬，而不是馬骨本身。
對此，我們的文化和認識苛待失敗，要求過高，是不足以發現和推出人才的。苛待逃生者，只會造成更大的傷亡，受害者是我們的下一代。
沒有哪一些人可以造成那麼大的災難。大型災難都有系統的，內在的，制度的，社會的，認識的背景。
我們必須放棄嚴懲當事人的念頭，才有可能得到可觀的，翔實的，有價值的經驗和教訓。洶湧的民意是對克拉瑪依大火認識不足的主要障礙，二者互為因果。
25
2009年8月26日，豐都縣中，學生王敏涵，捨己救人，犧牲。
此時此刻，筆者又看到一次無效的救人行動，深感發表此文的必要。
青少年因救人而犧牲，在國內已經成災了。
就在去年，曾經發生過10來個學生為搶救一位落水同學而全部犧牲的悲劇。今天的獨身子女沒有兄妹，而他的父母往往是大家庭出來的，所以一人喪生，受影響的家人往往超過20人，情何以堪？讓我們消防工作者如何評價這種救人現象？無知，幼稚，愚蠢，安盲，這是老師的教育過失，這是輕視生命的社會文化帶來的過失。
為什麼老師不能教導他們正確的自救常識？
自從擁有自救常識的範老師美忠被批判以後，社會上的自救常識與英雄觀念大大地退步了。
鼓勵未成年人當英雄，鼓勵缺乏救人技能的人去救人，本身是不道德的。當我們把救人當作美好道德來弘揚，已經違反了以人為本的原則觀念，更違反了我們消防工作者的職業道德，需要加以糾正和剷除。
遇到危險，自救為上，這才是以人為本的觀念。
救人需要專業，所以我們要提倡職業性的救人行為，對此要提高消防隊員的待遇，逐步增加職業消防隊員的比例。
救人是一項高尚的工作，當然需要有專業的技能和職業的投入。對比國外現狀，筆者自認比較瞭解社會安全的未來發展方向，但在國內強大的民意，道德和輿論面前，只好借科學網的部落格小聲嘀咕兩聲。國人的道德觀念沒有以人為本，我們該做些什麼？
後補：摘自微信：火事雜談
2018年12月7日上午，遼寧鞍山，一名60歲左右老人在冰上遛彎兒拍照時掉進湖裡。消防員接警後立即趕去營救。結果有消防員落水經搶救無效犧牲。據報道，該消防員年僅23歲。落水群眾也已身亡。
2018年12月7日上午，遼寧鞍山，一名60歲左右老人在冰上遛彎兒拍照時掉進湖裡。消防員接警後立即趕去營救。結果有消防員落水經搶救無效犧牲。據報道，該消防員年僅23歲。落水群眾也已身亡。
各方評論：
目前，社會評論主要有四類：
（1）老人無視安全瞎遛彎害死消防員。這裡面充滿了對老人的指責，充滿了對消防員的同情，也充滿了無奈。
（2）認為消防員救老人不值得。用23歲救60歲，太不划算。
（3）認為消防員應安全施救。所有的救援，都要確保救援人員的生命安全，不然的話，就是盲目蠻幹，消防員要加強專業化的訓練。
（4）消防員是無奈犧牲。因為消防員一到場，如果不及時救援，群眾和媒體的輿論會淹死他。
我的觀點（三句話）：
1.救人，首先是救活人，而不是救死人。不論是火災還是落水還是其他，救人的出發點肯定首先是救活人而不是死人。老者落水，群眾報警，人們都知道一個常識，只要幾分鐘工夫，老人已經喪生。那麼，在被救人員已經喪生的情況下，消防員是不是應該火急火燎地下去“營救呢”？我想，這個觀點即使擱在理性的百姓那，他也贊成不要盲目施救。
2.消防救援永遠不應該受民間輿論的綁架。目前，輿論綁架已經是不爭的事實，加上消防自身的自我宣傳，大有“爐上的鴨子——任烤”之尷尬。所以，死了，就給個名，叫做犧牲。其他教訓之類的，一概要麼不敢談、要麼僅在小範圍談。事實上，科學的救援永遠不應該受什麼任何外部壓力的綁架。
3.現代消防應樹立爭正確的價值觀。價值觀很重要，如果是“不脫俗”，如果仍舊沿襲過去的“為人民而犧牲”的宏觀價值而無視具體情節，則背離了犧牲的本質價值追求。
因此，我說：我們總強調有戰鬥就不可避免地會有犧牲，這句話本身沒錯。但我們完全可以謀求最小的犧牲、避免不必要的犧牲。所以，我們必須樹立一種這樣的思維：每一個犧牲的背後都或多或少地存在著指揮不當或措施不當問題。如果犧牲後僅僅是評個烈士或謳歌一下，而不是把經驗教訓立即轉化為全國的戰法操略，那悲劇就總會重複，這既對不起犧牲的、即將犧牲的、和或許不會犧牲的人們，也對不起事業。
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老師是用來教書的，不是用來救人的。在汶川地震中，有不少學生被老師的錯誤觀念害死，民意反而把老師當作英雄來稱讚，真是莫名其妙，糊塗透頂。如果不尊重老師的生命，你能指望老師有什麼樣的常識教授給學生？範老師所受到的不公正待遇，就是由於全社會對生命安全教育的漠視和怠慢造成的。如果你的子女在上學，希望在範美忠老師的班級還是張豔老師的班級？筆者會毫不猶豫選擇範老師。不會自我保護的人，如何教導別人逃生？
在對待逃生的問題上，我國民眾的觀念非常模糊，搞不清救人（以集體為本）和自救（以人為本）的關係。我國以集體為本英雄觀的改變是從表揚賴寧違反《未成年人保護法》開始的，但遠遠沒有完成到以人為本的改變。提倡他人去救人，就是忽視當事者的自救常識教育，這種安全觀念是一筆糊塗賬，需要科普。我們把會逃生的人都打倒了，我們的孩子就學會逃生了麼？
去年9月開學時，教育部組織名人推廣逃生教育，包括姚明。在教育部看來，名人一定會逃生，是這樣麼？有一則笑話：某人對朋友吹牛，‘我分別和象棋冠軍、網球冠軍比賽，都是我贏’。別人莫名驚訝，怎麼可能？原來是他和象棋冠軍打網球，和網球冠軍下象棋，以己之長攻人之短，如此而已。可惜的是，我國的逃生教育是姚明們（外行）而不是範美忠們（內行）帶領的，錯誤的“常識”也有誤人子弟的時候。
這裡把笑話改造一下，我和姚明比火場逃生，我和劉翔躲人群踩踏，都是我贏。為什麼呢？姚明比我個子高，在煙霧瀰漫的著火建築內逃生時，在同等沒有防護的情況下，他先倒下。劉翔比我反應快，跨欄強，在群體場合，容易引發踩踏事故，畢竟在人群逃生時無法跨欄。如果您能夠理解這一笑話，逃生常識就大體不差了，這可是基於火災動力學和逃生運動學的常識。
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民眾缺乏常識，經常意氣用事。
懲罰責任人，就是放棄了研究真相，改進制度的機會。
替罪羊很容易找到，一次重大的事故可以給全社會的觀念和認識帶來很大的改變，這是事故的真正有價值的部分。
而我國對於災難事故諱莫如深，問責制的影響很大。
應該是問經濟責，而不是刑事責任。
後者往往導致沒有真相。
一場災難，美國的專家教授院士紛紛跳出來發表意見，爭先恐後，唯恐別人不知道自己的研究。國內的專家只能在圈子裡運作，問責的都是莫名其妙的人物，或者是民意想像中的人物，距離真相太遠，失之毫釐而已。
“讓領導先走”，最大的影響是幹民關係緊張，謠言興盛。災難有其環境的，科學的，制度的，社會的背景，不一定是某一個人的責任。判刑多了，賠償就少了，一般規律都是如此。美國也有判刑，但往往僅處理業主一人，何故？民意比較理性罷了。
民意被誤導的結果，就是謠言。為何會產生謠言呢？一般說來，謠言產生於社會發生變革，而群體流動性不大的場合，最近很典型的例子是甕安縣城。
太流動或太閉塞的場合反而不能產生謠言。
第二，謠言與社會的變動有關，法國大革命，發生的事件太多了，民眾就杯弓蛇影，容易激動。
第三，謠言有一個醞釀期，當事件發生之時，群眾沒有時間來消化事件的影響；當事件過去之後，群眾的意見不斷發酵，被少數人引發；
第四，人群中一定有領導者，對付領導者一定要果斷，而又不能觸發人群的激烈反抗，這是很體現領導素質的場合。某些暴亂應對得當，一定會得到賞識和提拔，如拿破崙在土倫事變中的果斷處置；
第五，謠言經不起溝通，溝通失誤是災難擴大的主要原因，典型的例子是當年哈爾濱供水危機。
在我國，幹群關係緊張的一個很重要的源頭就是“讓領導先走”這個謠言從來沒有得到澄清。
這個謠言不是在當時產生的，而是由於當事人在補償不足，心懷不滿的情況下，逐步醞釀起來的。由於種種原因，當事人得到不當的處理，只好拿“領導”出氣。
其實，只要告訴他們，外地領導23人中17死6傷，沒有所謂的“領導先走”問題，就夠了。
但是，我們的各級政府誰也不願去做，明知山有虎，偏讓虎橫行。
縱容這一謠言的結果，就是嚴重的信任危機。國內的每一場危機，都可以看到這方面的影子。危機總是從小事積累起來的，政府忽視民意，缺乏公關人才的結果，就是危機的不斷擴大。
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感謝記者陳耀文彙集整理儲存分享了很多原始資料，忠實於歷史，希望於科學，認真看教訓，心潮意自平。
筆者原來的目的和主流觀點一樣，隨資料的收集而轉變了立場。
令筆者特別困惑的是，受害者家屬不願意搞清真相，以為真相就是替領導翻案。
筆者不這麼認為，為死者諱，是對生者的不公，因無知而被殺是更可惜的一件事。
災難資料之所以寶貴，是因為這是我們唯一的觀察緊急情況下人類反應的機會。
由於種種原因，克火的發生是非常偶然，也是相當必然的，是社會發展階段（造成危險燃料堆積）的必然產物。
美國也經歷過類似的災難（1876布魯克林劇場大火和1902年芝加哥劇場大火）。
如果不是因為對伊犁大火資訊的封鎖，怎麼會造成克拉瑪依大火的悲劇？
如果不是對太原燈會踩踏事件和衡陽火車站踩踏事件的封鎖，怎麼會造成北京密雲踩踏的災難？
民眾的記憶力是非常有限的，我們消防工作者的任務，不過是用理論喚起民眾的記憶，在安全方面的常識理論一點，認識深刻一點，管理嚴格一點，推廣普及一點。這一點，那一點的積累，就是民眾安全素質的提高過程了。大國的崛起，需要民眾認識的覺悟。和諧的社會，仰賴科學常識的普及。
我國正在重複經歷西方社會資本積累的過程，但願不要重複人為的災難。所謂的後發優勢和後發劣勢，都是建立在能否認真學習別人經驗的基礎之上。不能夠從歷史的和世界的災難和經驗中吸取教訓，才是我們民族最大的災難，這是本文的出發點，是以為結。
後記；
最後評論幾句，到底該不該救人？救人英雄代代有，與社會風氣無關。只不過沒有能力的人和缺乏常識的未成年人不能去救。
在某種場合下，你也是要救的人。那麼，我們該如何去做呢？
第一，你應該報警，讓職業的救生人員去處理。你救人死了，不是顯得我們消防工作者失職了麼？你不能蠻幹，丟我們的臉啊。
第二，你應該增加自救常識，不去危險的地方。相互提個醒，危險自減少。現代企業，為了消滅潛在的安全隱患，提倡人人舉報，及時處理事故的苗頭。如果有安全常識的人，是不應該讓周圍的人去危險場合游泳的。
第三，自我提高認識，不要被輿論誤導，也不要相信流言。己所不欲，勿施於人，古往今來，以此標準都有效。
第四，救人的前提是自身安全，體察危險的前提靠科普常識。所以我們要尊重知識，尊重人才。
第五，反對任何未成年人的自告奮勇。由於認識的侷限，未成年人的任何決定都是不必負完全責任的，貿然決策往往會給周圍的人帶來更大的痛苦。
後記二：
本文前半部分發表之後，讀者反應極為冷淡，請人診斷的結果是：多此一舉，民眾都想忘記這件事，你揭開別人的傷痛，不是找罵麼？是啊，我們社會雖然有厚重的歷史，但普通民眾只有短時的記憶，災難問題，人人避而遠之。筆者非常愚拙，花三年時間收集資料，上百個小時撰寫科普，如此投入一件人人都希望忘掉的災難，確有自不量力的感覺。然而，在消防逃生科普方面，沒有比克拉瑪依大火的影響更為重大的事件了。
把一件災難性事故分析清楚了， 要比寫一萬份不著邊際的議論(美其名曰博文）好。今日在此發表，就當作筆者作為消防工程師的職業道德吧，因為筆者堅信，自己所宣傳的，正是和諧社會所需要的，以人為本。