Yeromin Mlacha，媒介生物學家、坦尚尼亞依法卡拉衛生研究所瘧疾防控專家。
為完成這個艱鉅的任務，我們不需要重新發明，而是需要做一些別人做過的更基礎的東西。中國就是一個可以學習的案例。 過去70年間，中國的瘧疾病例數從3000萬降到了0例。2017到2021年，中國本土瘧疾病例為零，由此獲得了世界衛生組織的消除瘧疾認證。這對你們來說是好訊息，但我們仍在為取得你們的成就而努力。
抗瘧科學家
“從不同的過去到共同的未來”主題演講特別場
2024.07.07 北京
今天我非常榮幸來到這裡，與你們分享抗擊瘧疾的故事。我的名字是Yeromin Mlacha，是一名媒介生物學家，在依法卡拉衛生研究所工作。
依法卡拉衛生研究所是位於東非坦尚尼亞的一家非政府研究機構，致力於改善人們的健康和福祉。我們關注各種公共衛生議題，尤其是瘧疾。我很高興能成為抗擊瘧疾的國際合作中的一份子。
依法卡拉是我們研究所最初成立的地方，它位於坦尚尼亞的東南部，曾經是瘧疾最為肆虐的地區之一。在當地語言中，依法卡拉的意思是“去死的地方”。但我們做了很多工作，現在那裡已經變得很安全。
▲ 依法卡拉在坦尚尼亞的位置
瘧疾是一種由雌性按蚊(Anopheles)傳播的疾病，常見的症狀包括髮燒、頭痛、打寒戰還有疲倦。一旦感染了瘧疾，你就既不想上學也不想上班，這會影響經濟發展。
作為一名媒介生物學家(vector biologist)，我以研究蚊子🦟為生。
這張圖片展示了不同種類的蚊子。一般人很難辨認它們有什麼不同，但幹我們這一行的，當蚊子落在腿上的瞬間，我一眼就能看出它是哪種蚊子，是不是傳播瘧疾的。
▲ 都是什麼蚊子？滑動檢視答案
不是所有蚊子都會傳播瘧疾。圖裡1到3號蚊子都是傳播瘧疾的，前兩種更是非洲主要的瘧疾傳播媒介。而4號蚊子是傳播登革熱和黃熱病的。
我研究這些蚊子的叮咬行為，它們如何對付人類個體，以及我們如何共同努力，讓數百萬人免受其害。
01
我們先來看下瘧疾給全球帶來的負擔有多重。
瘧疾每年造成全球近60萬例死亡，其中67%是5歲以下的兒童，他們還沒有足夠的免疫力保護自己。全球瘧疾病例數和死亡數中的93%都來自坦尚尼亞所在的撒哈拉以南的非洲。
但我們已經開展了大量的工作來消滅瘧疾，包括殺蟲蚊帳、室內滯留噴灑，以及以青蒿素為基礎的聯合療法。由於這些干預措施，瘧疾的患病率明顯下降，其中殺蟲蚊帳的貢獻是最大的。
▲ 紅線表示實際預測，黑線表示在沒有干預措施覆蓋的情況下的“反事實”預測。彩色區域表示每種干預措施在減少寄生率方面的相對貢獻
11個國家承擔了全球瘧疾負擔的70%，坦尚尼亞就是其中之一。在坦尚尼亞的瘧疾高發區，一個人一年可能得三四次瘧疾。
不過，你可以看到1990年代以來，坦尚尼亞採取了不同的干預措施，我們的瘧疾患病率顯著下降。
▲ 1990-2017，坦尚尼亞瘧疾患病率(折線)和干預措施(方塊)
依法卡拉是許多幹預措施的先驅，尤其是長效殺蟲蚊帳(Long-lasting insecticidal nets, LLIN)的普及。上圖中的那些淺藍色小方塊表示的是發放長效殺蟲蚊帳的不同專案。
到2017年，坦尚尼亞78%的家庭至少擁有一頂殺蟲蚊帳，52%的家庭每晚都睡在殺蟲蚊帳裡。這是件好事，因為蚊子在晚上更加活躍。隨著蚊帳使用率的提升，2015年到2021年，坦尚尼亞瘧疾死亡人數減少了71%。
但是到了2017年，這條曲線進入了一片“高原”，患病率的下降停滯了。因此我們研究人員需要找到一種新的工具，才能把瘧疾的患病率從15%降到零。
隨著全國患病率的下降，坦尚尼亞瘧疾的地區差異凸顯出來。
一些地區的瘧疾流行度更高，而另一些地區的流行度更低。這張地圖顯示，坦尚尼亞的中部屬於低流行度地區，大概是因為縱貫非洲大陸的東非大裂谷從這裡經過了坦尚尼亞，這一帶海拔高，不利於蚊子的繁殖。
▲ 坦尚尼亞瘧疾的地區分層，反映出地區差異
所以我們在地區分層上做了大量工作，坦尚尼亞國家瘧疾防控專案將全國不同地區分為高、中、低等不同的流行度層級。這是因為我們必須把有限的資源優先分配給更需要的人，而不是在全國實行統一的干預。
但是我們目前常規的監測體系無法支援更有針對性的干預。
為什麼呢？
因為瘧疾病例是在區（district，坦尚尼亞的一級行政單位是region，region的下一級是district，目前共31個region、184個district）一級上進行統計的。因為決策是以區為單位做的，比如殺蟲蚊帳、藥物和診斷工具是分配到區的。一個區的人口大多在10萬到50多萬不等，是一個比較大的範圍。
一個區有很多醫療機構，每個醫療機構都聚集了很多來自不同社群的瘧疾病例。而醫療機構收集的病例資訊不包括居住地址，導致很難追溯患者的住址。不像中國，你在淘寶上下單的東西可以被精準地送到家門口，我們國家缺乏完善的住址資訊系統。
還有，我們現有的監測體系在監測之外不會做出響應，它只是告訴我們今年有多少病例，以便我們決定明年應該採購和提供多少藥物。
所以，我們需要一個更好的監測響應體系，這樣就可以與已有的流行度地區分層配合起來，把有限的資源用在最需要的地方和最脆弱的群體，比如五歲以下的兒童、孕婦和老人，為他們提供及時的干預措施，讓人們不再因為瘧疾這種完全可預防的疾病而死亡。
02
為完成這個艱鉅的任務，我們不需要從頭開始，不需要reinvent the wheel，而是需要做一些別人做過的更基礎的東西。
中國就是一個可以學習的案例。
過去70年間，中國的瘧疾病例數從3000萬降到了0例。2017到2021年，中國本土瘧疾病例為零，由此獲得了世界衛生組織的消除瘧疾認證。這對你們來說是好訊息，但我們仍在為取得你們的成就而努力。
因此從2015年到2021年，我們建立了中國和坦尚尼亞之間的合作，叫做中-坦瘧疾控制示範專案。中國疾控中心寄生蟲病預防控制所提供技術指導，伊法卡拉衛生研究所是執行方。
中國消滅瘧疾是透過建立一個監測響應體系達成的，這就是著名的1-3-7工作模式。它是中國在達到極低的瘧疾流行水平後，用來消除瘧疾的手段。它規定，瘧疾病例必須在確診後1天內上報系統；必須在3天內開展現場調查，搞清楚是本土病例還是輸入病例；然後7天內要進行響應，採取適當的針對性措施。
我們想把這個模型移植到坦尚尼亞的情境中，於是選擇在坦尚尼亞南部的魯菲季(Rufiji District)開展試驗。我們在魯菲季選擇了2個區域作為干預組，2個區域作為對照組。
▲ 在魯菲季選擇的對照區域和干預區域
曾經有兩三週的時間，我們嘗試去追蹤每一個病例。但事實表明，從醫院追蹤回病例的居住地是一個挑戰。
正如我之前提到的，我們沒有完善的住址資訊系統。而且，當我們仔細審視1-3-7模式，會發現它主要是為低流行地區設計的，而且是基於個案的追蹤。
但坦尚尼亞的瘧疾發病率很高，憑我們有限的資源也難以追蹤每個病例的家庭住址，因為一天可能會有50個確診病例。想象一下追蹤這些沒有住址資訊的人，很容易迷失，對吧？
於是我們回去重新思考：好吧，1-3-7模式在坦尚尼亞行不通，那該怎麼辦？
我們去掉了1-3-7模式中的“3”，因為“3”是追蹤並調查病例。我們不需要做這個追蹤調查，因為醫療機構上報的病例中95%都是本土病例。所以我們不再區分本土病例與輸入病例，去掉了“3”，由此誕生了1,7-mRCTR方法，也就是基於社群的瘧疾快速篩查和治療(1,7-malaria Reactive Community-based Testing and Response)。
在1,7-mRCTR方法中，我們不再追蹤個案，而是追蹤個案所來自的村莊。我們建立了一個資訊系統，增加了一欄引數用於記錄病例的所住的村莊，因為病例即便沒有準確住址，但他來自哪個村是明確可靠的。這個系統會按來源村莊統計去醫療機構就診的病例，列出最近7天瘧疾發病率最高的3個村莊。
作為響應，經過我們培訓的社群衛生工作者會去到發病率最高的這些村莊，進行檢測和治療。他們會組成一個流動檢查站，邀請村子裡所有的人來接受瘧疾篩查。檢測結果呈陽性的人將獲得抗瘧疾藥物。
▲ 在流動站點，社群衛生工作者給村民進行瘧疾快篩和治療
所有這些都是免費的。因為我們專案的理念是確保減輕社群的負擔，包括經濟負擔和患病負擔。我們不想讓他們到流動站點做檢查還要花錢。
我們之所以要去社群裡開展治療，是因為，如果某個村莊出現大量病例，我們認為那個村莊的蚊子也可能把瘧原蟲傳染給其他村民。如果你去到農村，抽每個人的血檢查，很有可能會發現10個人裡有8 個人感染了瘧原蟲，但他們沒有出現瘧疾症狀，他們不知道自己是否感染了瘧疾，這些人是無症狀患者，但透過他們的血液，瘧原蟲得以完成其生命週期。
因此我們關注無症狀患者，如果在人體內的瘧原蟲發展到出現症狀之前就進行治療，就能打斷瘧原蟲的生命週期。即便再有蚊子來咬這個人，也不會再傳播瘧疾，因為人體內的瘧原蟲已經被消滅了。這有助於降低這個社群的寄生蟲率，減輕疾病負擔。
除了檢測和治療，宣傳教育也很重要。因為我們從中國的1-3-7模式中瞭解到，他們在探訪有病例的地區時也會傳遞教育資訊。對不同年齡段的人群，需要有不同的教育資訊，讓他們避免蚊蟲叮咬。
比如對於占人口大多數的年輕人，我們必須提供一個有吸引力的活動，把他們聚集在一起。因為他們喜歡足球，所以我們想出了瘧疾杯足球比賽。各村的隊伍來參加比賽，獲勝者會有獎品，由我們專案提供。
這讓我們在一個地點能夠同時接觸到許多青少年，在比賽期間對他們開展瘧疾預防教育。比如這張照片裡的紫色條幅上寫的是：來流動檢查站做瘧疾檢查和治療吧。
我們每建立一個流動站點，都要打出不同的橫幅，傳遞不同的資訊。例如這張圖片裡的橫幅是用斯瓦希里語寫的：每晚睡在蚊帳裡。這是在告訴大家：我們來檢測，我們給你藥物，但你必須保護自己以免再次感染。如何保護自己？就是睡在蚊帳裡。
▲ “每晚睡在蚊帳裡”
03
由於我們在這些地區進行了兩年的干預，當地的瘧疾病例和患病率出現了急劇下降。例如，整個干預組的瘧疾患病率下降了81%，跟開始時相比，這是巨大的進步。
但大家會問，干預組既有蚊帳，也有你們專案的干預，你怎麼知道其中有多少是 1,7-mRCTR方法本身起了作用？
我們經過統計計算，得出的結論是，排除使用蚊帳的因素，僅1,7-mRCTR方法就讓患病率減少了66%。這對我們來說是好訊息。作為科學家，看到這個結果很興奮。
此外，由於我們提供的宣傳教育，我們看到蚊帳的平均使用率從65%提高到了85%。
由於我們取得的成果，比爾及梅琳達·蓋茨基金會團隊也來訪問我們，想了解我們是如何做到的。在他們的資助下，我們開展了第二期專案。
我們擴大了研究區域，在三個區(district)開展了工作，進一步驗證1,7-mRCTR方法的可行性和潛力。因為作為一名科學家，你不會因為第一次的成功就得意忘形，你必須重複一遍，驗證是否會帶來同樣的結果。
我們在執行中也遇到了一些挑戰。
在非洲，瘧疾影響著遠離醫療機構的農村社群。有時去一個村莊可能要在泥濘中開三個小時的車，有時你需要步行五公里。這也解釋了為什麼人們不去醫療機構就診。想象一下，你生病了，你必須走五公里才能到達醫院，於是你選擇在家等等看，觀望病情發展。
除此之外，我們工作的地區是洪水氾濫區，這裡有坦尚尼亞最大的河——魯菲季河，它吸納了流經不同地區的多條河流。所以有時，即使當地沒有下雨，仍然可能遭遇洪水。
影片中的這一天，我們去了村裡，回來的時候遇到了洪水。去的時候是開車，回來的時候只能坐船。
▲ 返程中遭遇洪水
在專案的第二階段，還碰上了新冠疫情暴發。坦尚尼亞沒有封城，但我們必須中止一切聚集人群的活動，而1,7-mRCTR方法必須聚集社群居民。因此我們的專案被迫中斷了至少13個星期。
因為有這些以及其他挑戰，我們有點預料到了第二期的結果可能不會像第一期那麼好。不過，在我們擴充套件了研究區域的情況下，三個干預地區的整體患病率還是減少了55%。
▲ 二期專案三個區的干預組和對照組患病率的變化
目前我們正在爭取能夠開展第三期專案，中國、瑞士和坦尚尼亞政府之間還在討論。有了第三期，我們才能進一步驗證評估。
好訊息是，尚比亞、塞內加爾和布吉納法索也正在試點和驗證1,7-mRCTR方法。他們得出結果後，我們也可以進行比較研究。
我們可以下結論說，1,7-mRCTR方法被證明是在中度到高度流行地區減輕瘧疾負擔的有潛力的工具，這是在瘧疾高負擔地區進行監測響應的首次嘗試。此外，透過1,7-mRCTR的實施，我們改善了我們的醫療資訊系統，這樣就可以採取更精確的響應。
但是在全面推廣之前，還需要開展幾輪分析，包括成本分析和成本效益分析，以便它能夠超越試點層面，變成一個常規化的制度。
04
宏觀地看，可以說中坦合作專案基本上聚焦在寄生蟲的層面。但瘧疾的控制和消除還受到多維因素的影響，比如氣候變化。
寒冷的地區現在正在變暖，這為瘧原蟲和蚊子創造了適宜的生存環境。例如歐洲現在面臨著蚊子的肆虐。不僅是歐洲，也許非洲遭遇的更多。因此，氣候變化在許多地方都越來越是個問題，尤其是在撒哈拉以南的非洲。
我們還面臨入侵物種的威脅。斯氏按蚊是一種來自亞洲的蚊子，自2012年至今，已有八個非洲國家報告了這種物種的入侵。
與非洲本土的按蚊不同，斯氏按蚊對所有四類殺蟲劑都有耐藥性，而且能在城市常見的人工水體中繁殖。它是一種“城市蚊子”。城市的瘧疾患病率一直是很低的，防控的重點是在農村。這種蚊子的出現意味著我們需要再次在城市中投入更多的防控資源，大約有1.26億居住在城市的非洲人口將會面臨由斯氏按蚊傳播的瘧疾風險。
我們還面臨蚊子對殺蟲劑產生抗藥性的問題。作為一名研究者，我正在坦尚尼亞的22個區進行每年的定期監測。我們採集蚊子的幼蟲，把它們養到成年，再測試它們對殺蟲劑的抗藥性。這樣我們就能為開發下一代的殺蟲蚊帳或室內滯留噴灑提供證據。
▲ 測量蚊子的抗藥性
現在，新版的殺蟲蚊帳裡已經添加了一種叫PBO的化合物，PBO本身不殺蟲，但能增強殺蟲劑的效果，可以化解蚊子的抗藥性，讓它們重新變得易感。
話說回來，我們可以談論關於瘧疾的一切，但我們不應忘記，貧困是瘧疾最大的溫床。因此瘧疾主要影響的是貧困線以下的農村地區。
我們可以討論抗瘧物資的問題、抗藥性的問題、物種的入侵等等，但如果我們忘記了更大的背景，在農村，很多人都住在這樣的房子裡，我們做的無異於往漏桶裡倒水。
我們需要做得更多，提高這些人的住房標準。因為有大量證據表明，光是改善房屋這一項措施，就能將室內的蚊子減少50%。
在實施其他干預的同時，我們也要從最基本的做起，確保人們生活在貧困線以上，讓人們在使用蚊帳之前，首先被更好的房屋保護。
非常感謝各位的聆聽。
本演講圖片皆由講者惠允。
文字內容根據前期試講、討論有所增改。
策劃丨CH、蟈蟈
剪輯丨Chaos
實習生
丨馬路
本演講來自“從不同的過去到共同的未來”主題演講特別場。
