作者|葉正松
一名1週歲患兒，因腹瀉就診。
兒科醫生為其開具電解質、碳酸氫鈉、氯化鈉、氯化鉀等輸液藥物處方一份。
因當天交費視窗人數較多，家長找了一個熟人，是醫院輔助科室工作人員王某。
這個王某，為幫助患兒儘快輸液治療，遂勸阻家屬正常辦理診療手續，直接到兒科住院部某護士處“借藥”，且無任何書面記錄，就直接將相關藥品取走，拿到門診輸液大廳找到配藥室的護士，為其調劑藥品。
護士見僅有處方，沒有交費清單，在詢問中得知系本院同事熟人輸液，藥品系出借藥物，礙於情面，為其調劑了藥品。
上午11時左右，在輸液的過程中（第二瓶）患兒突然出現呼吸困難、面色紫紺、意識不清等異常反應，診斷：呼吸心跳驟停、電解質紊亂：低鈉、低鉀血癥。
因病情危重，下午3時轉院，診斷：急性胃腸炎、心肺復甦術後、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、應激性高血糖、高鎂血癥。搶救無效，患兒死亡。
患兒輸液當天剩餘藥水，由公安局依法封存，並委託司法鑑定中心對輸液剩餘藥水（另有未開封的硫酸鎂注射液一併封存）是否含有硫酸鎂成分以及藥水定量檢測進行鑑定。
鑑定結論為：送檢的剩餘藥水運用離子色譜分析方法檢出鎂離子（Mg2+）,其含量為19.0ug/ml。
由此可知，患兒處方中有碳酸氫鈉注射液、氯化鉀注射液，但卻用了硫酸鎂，這三種藥物都有外觀、規格相似之處，容易拿混。住院處護士有把硫酸鎂注射液，誤為氯化鉀注射液或碳酸氫鈉注射液之嫌。門診護士又有在配藥前對藥品核對不仔細，沒有稽核出錯誤藥物，導致用藥錯誤發生之嫌。
法院判決醫院對患兒的損失承擔全部責任，共計十萬餘元。
又是熟人惹事。
在中國，關係是第一生產力。
別的國家的人生病了，是第一時間找醫生。
中國人生病了，是第一時間找熟人。可對於醫生，給熟人看病，往往是看好了是應該，出事了責任一點也不少。
看病前，患者家屬事事時時講人情，出事之後口口聲聲是法律。不出事，皆大歡喜。
出了事，家屬可就再也不提人情了，要拿起法律捍衛自己的利益，將醫院醫生告上了法院。
此事敲響警鐘。
無論是不是熟人，非緊急情況，還是按照規範行醫。
BMJ 期刊曾有一篇指南文章，討論醫院給熟人看病幫忙的問題。
指南中明確指出，“醫生應儘可能避免為熟人提供醫療服務”，並明確規定“要清晰、準確、易讀地記錄自己的工作”。
因為在這種情況下，醫生會對許多診療規範和程式往往不夠重視，不會錙銖必究的去完善診療，從而影響到醫生本身的判斷，無法規範地實施診療，從而埋下隱患。
總之，給熟人看病要謹慎。事情圓滿，熟人未必感念。出了事情，肯定擔法律責任，只能悔不當初，自認倒黴。
面對這類熟人，醫生可能表現的不那麼“強勢”，不會嚴格按照診療常規執行，患者有一些要求，基本上儘量有求必應。這就是潛在的風險。
年輕人讀《紅樓夢》，讀不懂，只看到了愛情。沒經吃過虧、受過挫的人，怎麼會懂得每一個平安，都是來之不易呢。
這起事件中，常理來看，沒有人是壞人，但事情卻壞了。這才是讓人難過的地方。
實際上，疾病、變故、車禍、意外等悲劇，都不是真正意義上的悲劇。所有事情都合乎邏輯，所有人都是正常的，甚至是善良的，然而事情卻無可挽回地逐步走向悲劇，沒有幸存者，才是真正悲劇。偶然性，在悲劇中沒有一席之地。
每一個偶然，都是潛伏已久的必然。
統計學上的常態分佈表明，人的一生完全規避所有風險，相當於處於機率分佈尾端，其可能性趨近於零。
從機率學視角分析，一線醫護人員一生一次醫療事故不出，屬於極低機率事件。
這種論斷，主要依據是複合機率衰減效應。
如何理解“複合機率衰減效應”？
假設你在工作上不出錯誤的機率為100%，如果你要在10個獨立技術操上，比如治療10個患者上，那麼就會機率衰減至0.1%。
換言之：你能力強又心細，有100%的機率不犯錯。但你想又有忙、又很累、又多勞，那麼一點不錯的機率只有0.1%，也就是千分之一。
你我皆凡人，守規值千金。
醫護人員，試錯的機會很小，每一步，都要如履薄冰。不能抱僥倖心理。
如果僅靠自己撞南牆獲得人生經驗，那麼，很容易被撞得面目全非。
