*本文為「三聯生活週刊」原創內容

當地時間7月12日，印度航空公司AI171航班墜機事故發生一個月後，印度航空事故調查局公佈了事故初步調查報告。報告雖未給出導致墜機的最終原因，但將焦點鎖定在發動機燃油開關的操作上。然而，關於開關被切斷的原因——是機械故障、人為失誤，還是飛行員的潛在心理問題，報告未能給出解答。不過這份看起來資訊有所缺失的調查報告，促使專業人士和公眾開始逐一審視每一個可能導致一起空難的潛在因素。

記者｜欒若曦

編輯｜王珊

缺失的資訊

印度空難的初步調查報告是一份15頁的檔案，其中涵蓋整體資訊、調查背景、人員傷亡、飛行記錄以及調查進展等13個部分。報告較為詳細的還原了這架波音787-8“夢想客機”從印度艾哈邁達巴德機場起飛到墜毀的過程。

報告發現，起飛幾秒鐘，飛機達到180節的最大空速後，兩臺發動機燃油開關相隔一秒先後從“執行”切換至“切斷”位置，發動機燃油供應被切斷。被切斷約10秒鐘後，兩臺發動機燃油開關又被逐一恢復到“執行”位置，試圖恢復推力，但最終未能成功。機場的錄影影片顯示，飛機在越過機場圍牆之前就開始下降高度。再過約10秒鐘，一名飛行員發出“MAYDAY MAYDAY MAYDAY”求救訊號。空中交通管制員嘗試聯絡飛機但沒有收到任何回覆，只能看著它在機場外不遠處墜毀。

印度空難初步調查報告正文內的附圖顯示，失事客機的衝壓空氣渦輪在爬升階段就已彈出。

除了還原過程，報告還分析了其他可能導致墜機的因素，發現起飛重量“在允許的範圍內”，飛機上“沒有危險品”，沒有遭遇“惡劣天氣”，提取燃料樣本進行測試，“結果令人滿意”，飛行路線附近也沒有觀察到明顯的鳥類活動。

資深機長陳建國對本刊記者表示，在對天氣、飛機設計、外來物、環境等諸多因素分析後，這份初步調查報告其實主要把導致墜機的原因聚焦在發動機燃油開關上。“飛機發動機啟動之前，飛行員需要先給發動機供油，打開發動機燃油開關，從標準操作程式來講，直到航班結束，發動機需要關車才會斷開發動機燃油開關。”北京航空航天大學航空專家、《航空知識》主編王亞男分析稱，除非中間遭遇緊急狀態，例如發動機起火，防止發動機火勢進一步蔓延，才會將燃油開關換至“切斷”位置。

前航空事故調查員、美國俄亥俄州立大學航空專家肖恩·普魯奇尼基（Shawn Pruchnicki）對本刊記者表示，初步調查報告中有很多資訊缺失，我們並不清楚飛行資料記錄器是如何捕捉到開關移動的，是捕捉到了物理移動，還是捕捉到代表其移動的訊號資料，並不確定。如果只是捕捉訊號資料，這並不總是意味著開關真的被移動，也有可能是用於顯示開關位置的電路故障，發出“切斷”燃料的資訊，沒人真的移動它。“我曾經調查過一起事故，一架飛機衝出跑道，撞上一座小山，當它撞到山上時起落架損壞，飛行資料記錄器顯示，撞擊之後，突然顯示起落架在頻繁上升下降，但飛行員並沒有進行任何操作，事實證明是感測器壞了，發出錯誤的資料，起落架手柄看起來像是被移動了。”

王亞男分析稱，根據初步調查報告中給出的資訊，從可能性上來講，造成發動機燃油開關移位的原因包括機械故障和人為因素。報告中提到，2018年美國聯邦航空管理局曾釋出過一份公告，建議檢查波音787以及其他波音機型燃油切斷開關的鎖定裝置，可能有鎖定功能失效的隱患。BBC指出，儘管這個問題被注意到了，但當時沒有被認定屬於不安全狀況。印度航空公司回應稱，由於該資訊非強制要求，只是諮詢建議，他們並未按建議進行檢查。

涉事客機的推力杆和燃油控制開關（報告附圖）

報告出爐的兩天後，當地時間7月14日，印度民航總局釋出指令，要求印度所有航空公司在7月21日之前對波音787、737等機型的燃油開關鎖定裝置完成檢查。陳建國指出，其實燃油開關鎖定裝置已經用了十多年了，安全記錄較好，更何況兩個開關間隔1秒相繼鎖定失效，機率更低。事故調查的目的是為了預防事故的再次發生，目前檢查燃油開關鎖定裝置也是要從各個角度消除事故再次發生的可能性。

英國白金漢郡新大學高階講師、前飛行員馬爾科·陳在接受採訪時表示，可能是控制發動機燃油供應的晶片故障導致此次事故。不過，在王亞男看來，晶片故障的可能性並不大，晶片故障的表徵可能不太會體現在開關的移位上，更可能是開關仍處於供油位但卻無法供油。機械性故障同時出現在兩個開關上的可能性極小，記錄顯示兩個燃油開關間隔1秒相繼轉換到“切斷”位，“想象一下，這其實有點類似人為挨個手動調整需要的時間。”

根據國際民用航空公約，空難事故的初步調查報告應在事發之日起30天內，傳送給有關參與調查的國家和國際民航組織。最終報告可能需要一年或更長時間才能完成。陳建國指出，就一份初步調查報告而言，它的確是根據《國際民航組織公約》（ICAO）附件13及《飛機（事故與事件調查）規則2017》第3條，事故/事件調查的唯一目的是預防未來事故和事件，不以分攤責任或追究法律責任為目的，披露了必要的資訊，解釋了發生了什麼，基本的情況和可能導致墜毀的因素。“整體來看，這份報告合規，但比較有缺憾。”

人為因素的可能

初步報告提供的駕駛艙語音記錄器的錄音中，可以聽到其中一名飛行員問為什麼要切斷？另一名飛行員回答稱沒有這樣做。不過，報告中沒有指明發問者和回答者分別是誰。此次空難調查小組由印度航空事故調查局與美國國家運輸安全委員會牽頭，其調查小組包括數名美國國家運輸安全委員會的代表。當地時間7月16日，幾名瞭解美國官方調查情況的知情人士在接受《華爾街日報》採訪時稱，美國官員對調查報告的初步評估是，黑匣子中兩名飛行員的對話錄音顯示，是機長關閉了發動機燃油開關。

涉事客機的黑匣子照片（報告附圖）

儘管初步調查報告中沒有給出對話者的身份，但知情人士指出，是副駕駛提問機長，為什麼把發動機燃油開關移到“切斷”位置，副駕駛先是表示驚訝，然後驚慌失措，機長聽起來似乎一直保持冷靜。《華爾街日報》稱，這些披露出的新細節讓焦點轉移到駕駛艙內機長和副駕駛的操作上。

對此陳述，普魯奇尼基向本刊表示，需要審慎地對待披露出的資訊，首先在以往的空難調查中就出現過把說話物件搞錯的情況，另外還需要分析語境，即便一個人提問為什麼把開關移到“切斷”位置，也不意味著他一定是在看到了這個動作後發出疑問，也有可能的情況是他發現了發動機失去動力，在詢問可能的原因。

不過，數名安全專家對《紐約時報》指出，無論是意外還是有意，開關似乎不太可能在沒有人為參與的情況下移動。曾主持過大型寬體機空難調查的美國國家交通安全委員會（NTSB）資深空難調查員巴里·施特勞奇對本刊記者表示，如果是機械問題或設計缺陷，那麼在波音787客機上應該早就出現過了，因此可能性較低。目前暫時沒有資訊披露飛行員與公司有任何糾紛，會讓他們故意關閉燃油控制開關，而且他們在發現開關關閉後，試圖重啟，如果之前是故意關閉的，應該不會嘗試恢復動力，“我個人認為更有可能是人為因素導致的，飛行員可能在無意中關閉了開關，以為自己在做別的事情。”

施特勞奇舉例稱，大約30多年前，有架波音767客機從洛杉磯到辛辛那提，機長就是在無意中切斷了兩個引擎的燃油供應。在當時那架飛機上，機長和副駕駛間有個基座，燃油控制開關在基座較後位置，機長本來是想按開關前面的按鈕，結果手往後伸得遠了一些，將燃油開關關閉了，機長及時反應而且飛行高度和速度都允許，所以這起意外沒有造成任何損失。

不過如今燃油控制開關的設計早已經調整。據美國有線電視新聞網（CNN）報道，在波音787“夢想客機”上，發動機燃油開關位於兩名飛行員的座位之間，緊鄰飛機油門杆的後方。開關兩側有一根金屬桿保護，並配有鎖定裝置，以防止意外切斷。“簡單來說，發動機燃油開關帶有一個套筒裝置，操作時需要先把它拔起來才能透過卡槽進行上移或者下移，整個設計就是為了防止誤觸。”陳建國說。

受質疑的飛行員

當地時間6月12日，出事的印度航空公司AI171航班13:39分起飛，按照計劃，乘客和機組人員約在9小時後抵達倫敦機場。施特勞奇分析稱，像這樣的長途飛行，起飛和降落時，飛行員會非常忙碌，起飛、爬升到合適的高度，加速到特定的速度，抬起起落架、抬起襟翼，這些都需要在正確的空速下依次完成。他們可能沒有太多時間思考，人們可能會有一些無意識的行動，把本身想做的事情，錯誤操作成其他行為，儘管需要採取兩步動作才能移動燃油控制開關，但對於做過充分培訓、有豐富飛行經驗的飛行員來說，可能已經形成肌肉記憶，這也是他們不太需要思考就能完成的動作。

波音客機發動機燃油供應開關示意圖（圖源：央視新聞）

中國民航新型智庫專家韓濤稱，報告顯示燃油開關被關閉的時間點與正常起飛程式收起落架的時間點高度吻合，人為誤觸有可能出現的場景是，飛行員操作飛機起飛，升到200英尺左右做收輪動作，儘管起落架手柄和燃油開關位置不同，也許當時飛行員出現情景意識偏差，“無意識地”把收燃油當成了收起落架的動作，關閉了燃油開關。陳建國補充道，還有一種可能是，飛機在跑道頭等待時，飛行員設定停留剎車，下意識出現錯誤動作，順手把兩臺發動機關了，類似案例此前也出現過，“有點像停車時習慣性拉手剎一樣。”陳建國說，如果是有意關斷就涉及飛行員的心理或生理問題，需要事故調查人員進一步調查分析，可能涉及廣泛的因素。

當地時間7月14日，印度航空專家莫漢·拉加南丹（Mohan Ranganathan）透露的資訊更讓人們感到不安。拉加南丹在接受英國《每日電訊報》採訪時表示，他聽幾位印度航空公司的飛行員提起，災難發生時，駕駛波音787-8客機的機長蘇米特·薩巴瓦爾有抑鬱症和精神健康方面的問題，在過去的三四年裡，他沒有參與飛行。不過印度航空公司母公司塔塔集團的一名官員回應稱，薩巴瓦爾“近期並未請過病假”，僅在2022年因其母去世請過喪假，初步調查報告暫時沒有提及其他值得注意的事。

56歲的薩巴瓦爾1994年加入印度航空公司，後來還成為“訓練機長”，負責在飛行中訓練和指導副駕駛。薩巴瓦爾擁有超過1.5萬小時的飛行經驗，僅在波音787客機上的飛行時間就長達8500多個小時。印度航空公司飛行員卡皮爾·科哈爾（Kapil Kohal）是薩巴瓦爾的朋友，曾在飛行學校和他同學一年。在科哈爾的印象裡，薩巴瓦爾為人非常有禮貌，從不咒罵講粗話，也不飲酒，說話溫和，生活簡樸，“與其他學生凌亂的房間不同，薩巴瓦爾只保留最基本的東西，如果開啟薩巴瓦爾的櫥櫃，會發現裡面有兩件正裝襯衫，兩件T恤衫，兩雙鞋，一雙拖鞋和一個包。”

機長蘇米特·薩巴瓦爾（圖源：太陽報）

薩巴瓦爾沒有結婚，沒有子女。在鄰居的記憶裡，薩巴瓦爾是個孝順兒子，沒有飛行任務的時候，晚上總會拉著他近90歲的父親在屋外散步。薩巴瓦爾曾跟朋友提到自己有退休的計劃，可能再飛個一兩個航班，就和父親生活在一起。副駕駛克萊夫·昆德爾今年才32歲。昆德爾2012年成為飛行員，2017年加入印度航空公司，總飛行時間超過3400小時，其中有1128小時擔任波音787副駕駛。原本昆德爾計劃在兩個月後結婚。

初步調查報告顯示，兩名飛行員飛行前一日已抵達，休息充分，都通過了酒精測試。此前，薩巴瓦爾和昆德爾分別於2024年9月5日，2025年2月4日通過了一級體檢。陳建國稱，一級體檢主要是針對飛行員的體檢，包括耳鼻喉科、眼科、外科、內科等檢查，內科還包括精神科檢查。需要注意的是，這種體檢主要是檢測飛行員在當時的身心狀態是否合格，但不能保證飛行員後續身心狀態不發生任何變化。

薩巴瓦爾在印度航空公司的前同事尼爾·派斯（Neil Pais）稱，如果有飛行人員表示出身心健康方面的問題，公司相關部門會立即行動，不會放任自流。但事實上，對飛行員身心狀況的長期持續檢測並不是件容易的事。施特勞奇曾參與調查1999年埃及航空990班次航班墜毀事件，美國調查人員在空難最終報告中認定，客機副駕駛蓋米勒·巴託迪趁獨自在駕駛艙時關閉自動駕駛，手動駕駛這架波音767客機衝向海面。“我採訪過一些曾在飛行前見過副駕駛的人，他們都沒有看出來當時他行為存在任何異常。如果他們想的話，飛行員的確可以隱瞞自己的狀態。”

據《紐約時報》報道，2022年對美國飛行員的一項調查發現，不少飛行員不願尋求醫療護理或透露健康問題，56%的飛行員稱他們曾以某種方式避免醫療服務。而且與其他疾病相比，精神疾病往往更容易隱藏，也更難公開，因此存在心理或精神方面疾病的人數仍然未知。“例如體檢中的精神科檢測，最初是做一些心理測試和評估，複檢一般透過交談，若是想要隱瞞自己的心理健康狀態，也不是無法做到。”陳建國說。

普魯奇尼基指出，對飛行員來講，承認自己存在潛在的心理或精神壓力，可能導致他們面臨停飛，情況嚴重還可能斷送職業生涯。王亞男指出，飛行員和其他職業一樣，都面臨著失業風險，崗位調整，職業壓力。隨著科技這些年不斷進步，飛行資料採集愈發完整精細，飛行員的考核評價指標越來越多。王亞男說，從大環境變化來看，疫情之後，雖然整個航空業在慢慢復甦，但有的航空公司恢復的可能比較緩慢，還有縮減經營的調整，也會讓飛行員職業存在一定不穩定性；另一方面，對於蓬勃發展的公司來說，也可能面臨人手不足，飛行員航線任務壓力過重的情況，這都會增加飛行員的壓力。

當地時間2025年6月12日，印度艾哈邁達巴德，印度航空公司一架飛機墜毀，部分飛機殘骸落在建築物頂部。（視覺中國供圖）

“人們總會認為初步調查報道是最終報告的簡化版，但事實並非如此，初步調查報告就像是電影的預告片，只是讓大家對電影略知一二，而非全貌。30天的調查時間很短，只是快速地把目前瞭解各方面的點滴拼湊起來，組成15頁的檔案，內容是很膚淺的，隨著對各個領域調查的深入，才能得到更可靠的結論，交出一份200頁的報告。”普魯奇尼基說，調查還要繼續，飛機事故調查相當複雜，有無數龐雜的資訊，需要很長時間來分析，只有在不斷的調查中收集掌握更多事實，更深入瞭解事實間的關係，一切才會清楚明瞭。

“點贊”“在看”，讓更多人看到